PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告.pdf

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1、PEP心理教育量表-评估报告 儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范 围 项目总分 已有能力（P 分）部分能力（E 分）简要评价 功能发展 模 仿 16 优势:知 觉 13 小肌肉 16 大肌肉 18 手眼协调 15 劣势：认知理解 26 认知表达 27 评分合计 131 行为 表 现 R情感关系 12 评分：A M S M游戏及兴趣 8 评分：A M S S 感觉反应 12 评分：A M S L语言异常 11 评分：A M S 教育训练纲要：-受试者合作程度：评估员：评估日期：PEP 心理教育量表-评估总结 儿童姓名：评估日期：评估员：_ 范 围 已有能力（P 分）部分能力（E 分）未达

2、到的能力(F 分)功 能 发 展 模 仿 I 知 觉 P 小肌肉 GM 大肌肉 FA 手眼协调EH 认知理解CP 认知表达CV 行 为 表 现 R 情感关系 M游戏及兴趣 S 感觉反应 L 语言异常 家庭养育环境及家长期望:_ _ _ PEP 心理教育量表测试项目 测试员 发展评分：第一页 行为表现 能 力 发 展 姓名：项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出生日期：总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间：A P 性 别：M E 年 龄：S F 偏用：利眼 利手 利足 合计:A_ M_ S_ 合计：P E F PEP 心理

3、教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展 材料及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 18.与手偶作复杂的交往游戏(若 13=F,给 F)18 几何形状拼版 19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_ 19 20.完成拼板（3）:圆形_正方形_三角形_ 20 21.说出形状名称 3):圆形_正方形_三角形 21 22.挑选形状(3):圆形_正方形_三角形_ 22 四件式拼板 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应

4、S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖 1 2.吹泡泡 2 3.目光追随泡泡移动 3 4.目光追视跨越中线 4 三个触摸块 5.不适当的考察 （无/轻/重）5 万花筒 6.操作万花筒 6 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 7 手按铃 8.按两次:第一次_第二次_ 8 胶泥及竹棒 9.手指插入胶泥 9 10.抓握竹棒 (若 12=P,给 P)10 11.搓胶泥 11 12.用胶泥做碗 12 手偶及动物叫声 13.操作手偶 13 14.模仿动物叫声 14 15.利用物件模仿做动作(3):喂

5、食_饮水_刷牙_抹鼻_ 15 16.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_ 16 17.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_ 17 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F 23.拼出图形(4):小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子 23 24.跨越中线，取拼块(1)24 大小拼板:手模型 25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_ 25 26.完成拼板(3):大_中_小_ 26 27.说出物件大小(4):第 1 次:大_小_ 27 第 2 次:大_小_ 28.挑选大小物件（4）第 1 次：大 小 28 第 2 次：大 小

6、 相连拼图：猫 29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29 完成块数：（若 23=F，给 F）30.紧扣拼块（4）:紧扣 块（若 23=F，给 F）30 6 块拼图：牛 31、完成拼图（6）*自行/需示范 31 （若 23=F，给 F）完成块数：颜色碟及积木 32.在碟上将颜色积木配对（5）32 红 黄 蓝 白 绿 不明白指示示范 33.说出颜色名称（5）33 红 黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色（5）34 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟）响板 35、聆听及转向响板声 35 36、对响板声的反应:*无反应/怪异反应 36 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV

7、得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP 心理教育量表测试项目 第三页 行为表现 能 力 发 展 PEP 心理教育量表测试项目 第四页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 体能活动 37、单独步行 37 38、拍手 38 39、单脚站立 (若 23=F，给 F)39 40、双脚离地跳跃（若 37=F 或 E，给 F）40 41、模仿大肌肉动作（3）41 举单手：摸鼻：举手+摸鼻 42、有次序地以拇指接

8、触同一双手的其他手指动作（3）42 球 43、接球（1/3）第 1 次 第 2 次 第 3 次 43 44、抛球（1/3）第 1 次 第 2 次 第 3 次 44 45、踢球（1/3）第 1 次 第 2 次 第 3 次 45 46、表现出使用惯用脚;惯用脚 46 47、持球（4 步）（若 37=F，给 F）47 48、推球（4 步）（若 44=P，给 P）48 梯级 49、双脚交替地上梯级 （若 37=F，给 F）49 儿童椅子 50、坐上椅子 50 四轮车 51、用脚在地上推动四轮车 51 杯子或毛巾及喜爱的玩具 52、婴儿社交游戏 （若 18=P，给 P）52 53、找寻隐藏的物件 （若

9、108=P，给 P）53 镜子 54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋 54 身体接触 55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒 55 搔痒 56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应 56 （A/M/S）图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP 心理教育量表测试项目 第五页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 哨子 57、聆听及转向哨子声

10、 57 58、对哨子声的反应:*轻微/无反应 58 手势 59、对手势的反应:叫名字+招手 59 坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他：杯子及果汁 60 60、用杯子喝饮品 罐及喜爱的物件 61、示意求助 61 珠子、绳子及纺锤 62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应 62 63、用绳子串珠子（1）完成 粒 63 64、摆动串上珠子的绳子 64 65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒 65 66.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若 63=P,给 P）66 67.协调地运用双手 67 68.将物件由一手交到另一手 68 识别自己 69.你是谁 儿童答案:69 70.你是男孩还是女孩 儿童答案:70

11、书写簿 71.自发地涂写 71 72.表现出使用惯用手 惯用手:72 73.仿写 垂直线（1/3）（若 71=F,给 F）73 74.仿书圆形（1/3）（若 71=F,给 F）惯用手:74 75.仿写正方形（1/3）（若 73=F,给 F）75 76.仿写三角形(1/3)（若 73=F,给 F）76 77.仿写菱形(1/3)（若 73=F,给 F）77 78.界内着色 (若 71=F,给 F)78 79.沿线描书圆形 （若 74-77=P 或 E,给 P）79 圆形:正方形 三角形:菱形 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F

12、 PEP 心理教育量表测试项目 第六页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 积木、筹码及透明罐 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 字卡 80.生字配对(9)80 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9)81 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生

13、字(9)82 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 书写簿 83.抄写字母(7)（若 73=F,给 F）83 84.绘画 1 个完整的人形 （若 73=F,给 F）84 85.写出名字 (若 83=F,给 F)85 纸及剪刀 86.用剪刀剪纸 86 5 件物件及布袋 87.辨别及交出物件(4)87 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 绒板及绒块 89.用绒块拼出男孩 89 头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 自由活动 90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为 90 91.引发社会沟通 *被动/完全无反应 91 92.对测试员的声音的反应 *无反应

14、/迟缓 92 小积木及盒子 93.叠积木(8)93 第 1 次:块 第 2 次:块 第 3 次:块 94.将积木放进盒中(1)放入 块 94 95.数出 2 块及 7 块积木(1)2 块 7 块 95 96.交出 2 块及 6 块积木 2 块 6 块 96 97.执行 2 部分的指令 97 把 1 块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F 98.2 种物件分类(6)（若 94=F,给 F）98 完成积木 块完成筹码 块 99.将积木投入罐内（1）（若 98=P 或 E,给 P）99

15、投入 块 数字背诵 100.重复数字 2 及 3 个数字 100 7-9 5-3 2-4-1 5-7-9 101.重复数字 2 及 3 个数字 101 102.重复数字:4 及 5 个数字(若100或101=F给F)102 5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103.重复数字:4 及 5 个数字(若100或101=F给F)103 唱数 104.唱数 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 104 数字卡 105.认识数字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 105 心算加减数 106.解答第二人称数学问题(2)（若95=F,给F）106 1.你

16、有 1 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀(3)2.你有 2 元,我再给你多 4 元,你一共有多少钱呀(6)3.你有 5 粒糖,你吃了 2 粒,你还剩几粒糖呀(3)107.解答第三称数学问题(2)（若95=F,给F）107 1.小明有 5 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀(3)2.大文有 2 元,妈妈再给他 4 元,他一共有多少钱呀(6)3.小珍有 3 只积木,爸爸再给他 1 只,他一共有多少只积木(4)3 只杯子及糖果 108.杯下寻物(2)(若 53=F 或 E,给 F)108 第 1 次 第 2 次 第 3 次 109.利用前二指钳法 109 物件功用圈卡 110.假装

17、使用物件(5)110 哨子 球 鼓 钥匙 雨伞 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP 心理教育量表测试项目 第七页 行为表现 能 力 发 展 PEP 心理教育量表测试项目 第八页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 手摇铃 111.聆听及转向手摇铃声 111 112.对手摇铃声的反应:*无反应/过分反应 112 手摇铃、响板及匙子 11

18、3.模仿使用发声物(3)响板 手铃 匙子 113 形状色卡 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若 32=F 或 E,给 F)114 *自行完成/部分示范/全部示范完成 张 实物及圆卡 115.实物配对圆卡(5)115 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 116.说出物件名称(5)116 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 117.在要求下交出物件(3)117 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 118.示范使用物件(4)118 杯子 匙子 剪刀 梳子 铅笔 灯制 119.开关灯制(按钮)119 测试用书 120.对图书感兴趣 120 121.辨认图书(14)121 1

19、22.说出图书名称(14)122 重复声音、字词及名子 123.重复声音(3)123 练习：da-da;124.重复字词(2)街街 车车 拜拜 124 125.重复短句(2)(若 124=F,给 F)125 看着 2.我要饼干 3.他大声哭 126.重复简单句子(2)(若 125=F 或 E,给 F)126 要红色的球 2.我那架飞机飞得很高 3.小明要玩具娃娃和1 辆车子 127.重复复杂句子(2)(若 126=F 或 E,给 F)127 1.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前,我会洗手 3.虽然我那只 狗叫得厉，但那只猫没有走开 图 例 R M S L I P FM GM EH C

20、P CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP 心理教育量表测试项目 第九页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.对语言指令的反应(4)128 1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起来跳一下 4.把杯 子放在合子里,然后坐下 5.敲敲门,然后摸摸墙 模仿 129.对他人模仿自己的动作的反应（若 41=P，给 P）129 130.对他人模仿自己的声音的反应（若 12

21、4=P，给 P）130 指令 131.对简单指令的反应（3）131 坐下 起立 过来 给我 放下手 开门 其他：儿童的语言运用 132.运用只词句子(3)132 儿童的语句：(参考使用手册)133.运用 3 个或以上的词语所组成的句子 133 儿童的语句：(参考使用手册)134.运用多数的字眼(2)134 儿童使用的词语：(参考使用手册)135.运用代名词（1）135 儿童使用的词语：(参考使用手册)测试用书 136.读出单字（3）136 球 狗 猫 屋 137.读出短句（1）（若 136=F 或 E，给 F）137 138.较少错误地诵读（若 137=F 或 E，给 F）138 139.阅读

22、理解（2）（若 137=F 或 E，给 F）139 1.小明有 动物呀（狗、猫）2.小明同小猫、小 狗一齐玩什么（球）3.什么跳过小明的皮球 140.阅读及遵从指令（若 137=F 或 E，给 F）140 拿起皮球 皮球放桌子上 完成篮 141.预想常规 141 挥手再见 142.挥手再见 （若 74=P，给 P）142 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物 M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表

23、现 CP 口语认知 CV 轻掐 143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应 143 行为观察 144.探索测试房间的环境:*无兴趣/怪异行为 144 145.检视测试材料:*无兴趣/怪异行为 145 146.目光接触 *短暂/没有 146 147.视觉灵敏度:*过分兴趣/过分抗拒 147 148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应 148 149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣 149 150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣 150 151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣 151 152.情感 *无变化/怪异反应 152 153.测试时的行为 *混乱/怪异行为 153 154.向测试员求助 *无/过

24、分要求 154 155.恐惧的反应 *无/过多 155 156.动作及动静 *正常/怪异动作 156 157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动 157 158.与测试员合作 *反复/过分反抗 158 159.专注力长短 *短/极端反应 159 160.对干扰的忍耐力 *接受/极端反应 160 161.语调 *不适应/怪异 161 162.玩声 *不适用/过多 162 163.使用词汇 *不适用/不恰当 163 164.说怪僻语与自创语 *不适用/过多 164 165.延迟性鹦鹉式讲话 *不适用/过多 165 166.即时性鹦鹉式讲话 *不适用/过多 166 167.持续而自发地重复 *不适用/过多字或声音 167 168.运用代名词 *不适用/混淆 168 169.发音 *不适用/无法明白 169 170.字句组织能力 *不适用/经常混乱 170 171.自发式沟通 *无/怪异沉迷 171 172.对物质奖励有反应 *不适用/无 172 173.对社交奖励（赞赏）*不一至/无有反应 173 174.内在奖励 *无/有限兴趣 174 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F