院感质控考核标准.pdf

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1、医院检验院感质控考核表 考核项目 考核内容 分值 得分 扣分原因 感 染管 理（8 分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感 染监 测（12 分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计 4 1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用

2、的时间、日期、签名；无菌储槽开启后 24小时需重新灭菌，棉球缸每周更换 2 次 4 感 染控 制（48 分)6.持物钳4 小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按病原微生物实验室生物安全管理条例管理；其余医疗废物处理符合要求。4 医 疗废 物的处理（16 分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识

3、、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12 分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业 务学 习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对 多重 耐药 菌的 检测（2分）做好多重耐药菌的检测工作，发现 MRSA 等耐药菌时及时上报院感科 2 合计 100 检查日期：检查者：急诊科院感质控考核表 考核项目

4、考核内容 分值 考核方法 得分 扣分原因 输液室的管理（8 分）1.有输液室的院感管理制度 2 查制度 2.输液室内应有洗手设施和通风设备。每日定时通风换气，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿式清扫，如遇污染即刻消毒。3 要求每日通风 2 次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录 3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。3 现场查看，未做到扣分 消毒灭菌一、各科质控员每月自查并记录 4 查登记。没查或没记录均扣分 二、无菌操作 1.操作前洗手、戴口罩、帽子 3 未洗手或者口罩、

5、帽子戴的不规范均扣分 2.治疗车洁污分开 3 治疗车上清洁区和污染区未分开扣分 3.静脉注射、抽血时一人一针一带 4 未做到扣分 4.治疗前后使用手消毒剂 3 未做到扣分 隔离技术（62 分）消毒灭菌隔离技术（62 分）5.无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴 4 未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴的均扣分 三、无菌物品的保管 1.无菌物品专柜放置，无灰尘 3 未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分 2.无菌物品按顺序放置 3 未按消毒时间远近顺序放置扣分 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 3 发现不符合标准的均扣分 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4

6、没有有效期和消毒指示带的均扣分 5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名 4 未注明者扣分 6.抽吸药液2 小时，溶媒24 小时，持物钳4 小时后应不再使用 4 未做到的均扣分 四、消毒隔离 1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格 3 消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分 2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存 3 未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装 3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录 4 现场查看，查记录 4.每月的空气培养和物体

7、表面培养合格 6 培养不合格和漏做均扣分 5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 未能掌握者或掌握不全者均扣分 医疗废物的 处 理（16 分）1.医疗垃圾房内干净、整洁 3 房间杂乱、不整洁均扣分 2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干 3 未做到扣分 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 未做到扣分 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换 4 未入利器盒或未及时更换利器盒均扣分 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分 手 卫 生1.掌握六步洗手法，洗手方法正确 3 现场抽查。方法不正确或不配合者均扣分 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3

8、未能掌握者扣分 （12 分）3.洗手池是否有污渍 3 洗手池不干净扣分 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 未使用扣分 院感业务学习（2 分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录(每月一次，每季度一次考核）2 无故不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录 合计 100 检查日期：检查者：口腔科院感质控考核表 考核项目 考核内容 分值 扣分 得分 扣分理由 院感管理要求（6分）1.设器械清洗室和消毒室。环境整洁、洗手设施符合要求 3 2.有口腔科的院感管理制度 3 院感控制技术（14 分）1.严格无菌操作规程 4 2.操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩

9、5 3.器械按照“去污染、清洗-消毒或灭菌”的程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 5 消毒灭菌隔离技术（50 分）一、各科质控员每月自查并记录 4 二、无菌物品的保管 1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 .无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名 4 6.抽吸药液2 小时，溶媒24 小时，持物钳4 小时后应不再使用 4 三、消毒隔离 1.含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。有测试记录 4 .检查治疗后的器械用

10、流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡 30 分钟后再按上述程序消毒灭菌 4 3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；4 4.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 6 5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 医疗废物的处理（16 分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握

11、洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 院感业务学习（2分）积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 合计 100 检查日期：检查者：手术室院感质控考核表 考核项目 考核内容 分值 扣分 得分 扣分理由 工作人员管理 （10）1、科内有手术室感染管理制度 2 2、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋 2 3、严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必须更换外出衣、鞋 2 4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程 2 5、操作前后均洗手 2 环境卫生管理（20）1、限制区、半限制区和非限制区标

12、志明显 3 2、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网 3 3、地面无污物、物品清洁无污垢 3 4、仪器设备每日清洁无灰尘 4 5、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次 3 6、每日手术前后按规定进行空气消毒 4 手术间及其设 施管理 1、手术间内整洁：保持手术间地板整洁 3 2、手术床单位一人一用 2 3、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车 3 4、手术间空气每天消毒 3 （16）5、医疗废物严格按规定分类及处理、登记 3 6、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存 2 消 毒 灭 菌 隔 离 要 求 （42）1、术中严格遵守无菌操作规程 2 2、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌

13、 4 3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）3 4、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求 4 5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装 3 6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换 2 7、抽吸药液2 小时，溶媒24 小时后应不再使用 3 8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过 24 小时 3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无

14、过期包、湿包、破损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用 3 10、每月空气培养合格，不漏做 5 11、一次性物品使用后处理符合要求 2 12、消毒液定期更换，有测试记录 2 13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于 1000 小时停止使用；3 14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录 3 特殊感染手术 管理（4 分）1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口 2 2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒 2 手卫生（6 分）1.掌

15、握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 2 2.掌握洗手指征和手消毒指征 2 3.洗手池是否干净、无污渍 1 4.使用洗手液洗手 1 院感业务学习（2分）积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 合计 100 检查时间：检查者：护理院感质控考核表 考核项目 分值 考核方法 扣分原因 扣分 实得分 1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核 4 1、查看制度是否齐全 2、查看培训及考核记录 3、提问 1-2 名护士院感相关知识（1）制度及资料不齐全 1 （2）无定期组织培训考核，参加人员无签字 1 （3）护士院感相关知识不熟悉 1 （4）护士院感相关知识不知晓

16、1 2、严格执行无菌技术操作规范 11 1、现场查看一名护士加药、注射是否规范 2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用 3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期（1）加药、注射不规范 1 （2）操作跨越无菌区 1 （3）溶媒无注明开启时间 1 （4）溶媒开启大于 4 小时 1 （5）抽取的药液无注明时间 1 （6）抽取的药液大于 2 小时 1 （7）稀释的肝素钠液体无注明时间 1 （8）稀释的肝素钠液体大于 4 小时 1 （9）治疗巾无注明使用时间 1 （10）抗菌药、化疗药未现配现用 1 （11）治疗巾使用大于 4 小时 1 3、手卫生的依从性符合医务人员手卫生规范 9 1、现场

17、查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范 2、提问一名护士洗手原则/指征 3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范（1）治疗车无备速干手消毒液 1 （2）未按洗手指征洗手 1 （3）护士未掌握正确的六步洗手法 2 （4）手套使用不规范 1 （5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉 2 （6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓 2 4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合 医院隔离技术规范 中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程 6 1、查看科室个人防护用品 2、查看护士标准预防措施是否落实到位 3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程 4、查看医务人员

18、职业暴露登记本（1）护士未掌握个人防护用品的使用 1 （2）护士未按标准预防原则做好个人防护 1 （3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施 1 （4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程 2 （5）科室未建立职业暴露登记本 1 （1）无菌物品无专柜放置 1 5、无菌物品贮存、包装符合规范要求 15 1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范 2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等 3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期（2）无菌柜有积灰或霉斑 1 （3）包装材料或容器不符合要求 1 （4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损 1 （5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格 2 （6）无菌包外

19、物品名称标识不清 1 （7）开启无菌包无注明开启使用时间 2 （8）无菌包开启时间超过 24 小时 2 （9）无菌包潮湿 2 （10）每发现一件物品过期 2 （11）使用中灭菌罐关闭不全 1 6、一次性物品管理符合标准 5 1、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范 2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使（1）无菌柜内一次性物品未去除包装 1 （2）一次性物品重复使用 1 （3）每发现一件物品过期 1 （4）棉签无开启使用时间 1 （5）无菌物品与非无菌物品混放 1 用量是否相符 7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范 10 1、现场查看消毒药品贮存有无

20、过期，标签是否清晰 2、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项 3、消毒效果监测（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿 1 （2）消毒液标签不清晰 1 （3）消毒液每过期 1 瓶 2 （4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名 2 （5）含氯消毒液无现配现用 1 （6）砂轮无消毒 1 （7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉 1 （8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓 1 （9）空气、物表监测不合格 1 （10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣 1 8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标 5 1、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位 2、提问护士预防尿路感染的护理

21、（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上 1 （2）尿袋无按时更换 1 （3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒 1 （4）处理尿液前后未洗手/手消毒 1 准操作规范（SOP）措施（5）长期留置尿管无定期更换（1 次/2 周）1 （6）护士不知晓预防导尿管感染措施 2 9、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程（SOP）5 1、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位 2、提问护士预防肺部感染的护理措施（1）病情允许的病人无半卧位（30-45 度）1 （2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等 1 （3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1 次/周）1 （4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范 1 （5

22、）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平 1 （6）气切内套管无每日清洁、消毒 1 （7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换 1 （8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用 1 （9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行 1 （10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范 1 （11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施 1 （1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1 （2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1 10、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）5 1、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位 2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施

23、（3）深静脉穿刺敷料未及时更换 1 （4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2 （5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1 （6）三通开关等各类导管接头未按规定更换 1 （7）没有每日评估留置导管的必要性 1 （8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 2 11、各种管路（胃管、胸腔管、T 型管、腹腔引流等）按规定管理 5 现场查各种管路护理常规是否落实到位（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味 1 （2）引流袋无按时更换（看记录）1 （3）引流袋未及时倾倒 1 （4）引流液高于引流管创口 1 （5）敷料污染、潮湿未及时更换 1 12、四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范 5 现场查

24、看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否规范（1）污染物品放在治疗车上层 1 （2）医疗废物处置不规范 1 现场检查仪器、物体表面是否清洁（1）仪器表面有污迹、灰尘 1 现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血（1）雾化吸入器面罩及管道有污染 1 压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）1 （3）氧气湿化瓶无干燥保存 1 （4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）1 13、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒 3 现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位 未及时做好终末消毒 1 14、污染被服管理符合院感管理规定 1 现场查看污染被服处理情况（1）在病区清点污被服 1 （2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 1 15、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用 1 1、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用（1）标识不清楚或无标识 1 （2）无分区域使用 1 16、医疗废物管理符合 医疗废物管理条例 10 1、现场查看垃圾是否定点放置 2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范 3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒（1）医疗、生活垃圾无定位放置 1 （2）垃圾混放每发现一次 1 （3）医疗废物容器不符合规范 1 （4）医疗废物桶/箱无随时加盖 1 （5）医疗废物无标识 1 （6）锐器无置入锐气盒 1 合计 100 检查日期：检查者：