医疗质量管理和持续改进措施方案.pdf

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1、-医疗质量管理和持续改进措施案医疗质量管理和持续改进措施案医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐开展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本案。一、指导思想：一 实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。二以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。三强

2、化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗案中。四质量控制部门有方案、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：一一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。二二级管理部门:各分管院长。三三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。四四级管理部门：各科室负责人

3、及科室医疗质量控制员。其职责分述如下：一一级管理部门职责：1、医疗质量管理委员会职责：1教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，落实“以病人为中心的措施，改进医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识，保证医疗平安，防过失事故。2审校医院医疗、护理面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。.z.-3掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。4对重大医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。6对院有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进展讨论，提出建议，提交院长

4、办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责：1承受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。2定期组织会议收集科室主任和质控小组反响医疗质量问题3抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施4收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。5每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。3、医院感染管理委员会职责：1认真贯彻医院感染管理面的法律法规及技术规、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监视实施。2根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、

5、重点科室建立的根本标准、根本设施和工作流程进展审查3研究并确定本医院的医院感染管理工作方案，并对方案的实施进展考核和评价。4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理面的问题。7根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8其他有关医院感染管理的重要事宜。.z.-4、护理质量管理委员会职责：1根据法律法规修订和完

6、善护理管理的各类规章制度、操作规。2审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。3审核医院各级护理岗位职责。4确定医院护理质量考核标准及实施案。5每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。4、药事管理委员会职责：1贯彻执行?人民国药品管理法?等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监视各科实施情况2依据根本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。3根据医院药品目录，检查审定医院药品方案；审核医院新药的购进。4督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，重药品不良反响和药源性事故的处理。5组织检查医院医疗毒性药品、

7、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。5、病案管理委员会职责：1贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。2定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规要求。3定期对病历进展质量检查。4根据病案质量反响问题提出质量控制的具体措施。5根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订案。6对医院病历的平安管理情况监视检查。6、输血管理委员会职责：1组织实施?人民国献血法?等相关的法律法规。2制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。3审核医院输血室的各项操作规程。4指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用.z.-5对临床重的输血反响进展调查处

8、理6不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。二二级管理部门职责：负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。三三级管理部门职责：1、提出各项管理措施的初步意见和案由各委员会讨论通过。2、完成部门规定的各项工作方案，工作安排。3、定期完成各委员会的安排。4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。5、监视检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规的执行情况。6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。7、以医院管理评价体系为根底建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。8、对医疗质量中存在的

9、问题进展分析总结，提出干预的措施。9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。四四级管理部门职责：1、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程

10、中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。一对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师：1格执行首诊医师负责制和会诊制度。2询问病史详细、物理检查.z.-认真，要有初步诊断。3门诊病历书写完整、规、准确。4合理检查，申请单书写规。5具体用药在病历中记载。6药物用法、用量、疗程和配伍合理。7处书写合格。8第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊；b、请上级医师诊治；c、收住院。9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院；b、患者拒绝住院需履行签字手续。10按专科收治病人。11按病情需要，注明特殊入院式：车送或陪护。质量指标：1按照门

11、诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；2按着每天出诊的各类医生科主任、主治医生、高年或低年资医生的比例进展统计，并做好平时的统计积累。2、住院医师：1病人入院30 分钟进展检查并作出初步处理。2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成病历书写普通病人 24 小时、危重病人6 小时完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。4病历书写完整、规，不得缺项。524 小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6按专科诊疗常规制定完善的诊疗方案。7对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。8按规定时间及要求完成病程记录抢

12、救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。9对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代本卷须知。3、主治医师：1及时对下级医师开出的医嘱进展审核，对下级医师的操作进展必要的指导。2新入院的普通病人要在 24 小时进展首次查房。除对病史和查体的补充外，查房容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的本卷须知。3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，

13、并向上级医师汇报病情。4及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。5入院3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科或科间会诊。6 待诊病人在入院 1 仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院会诊。7按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订密的手术案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。9术后密观察患者病情变化，并做好术后工作。10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、主任副主任医师：1组织或参与制定本科质量管理案、各项规章制度、诊疗.z.-和操作常规。2 指导下级医师做

14、好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。3对新入院的普通病人要求48 小时进展首次查房；危重病人至少每日查房1 次；病人病情变化应随时查房；每组织全科查房2 次。4查房容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的法。5疑难病例及入院1 未确诊病例，组织科讨论或院会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。6指导和监视下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重

15、大手术和重要治疗要亲自参加。8审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。9审签主治医师审查的转科、出院病历。二对护理人员的质量要求：1、科护士长：1按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。2对新入院患者必须见面两次。3组织科护士必须每日查房两次。4检查病区主管护士的安康教育、根底护理情况。2、接诊护士：1根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。2建立病历册并通知主管医生和主管护士。3新入院患者在 24 小时完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次安康教育，同时做好根底护理工作。3、治疗护士：1根据医生医嘱及时领药、配药，必须在 1 小时将患者的药品使用到位。2格执行无

16、菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反响，及时向主管医生和护士长反响。4、夜班护士：1必须对每位患者及时见面，对未经允擅自离院的患者及时记录。2对新入患者完成一切准备和治疗工作。3按护理文书书写要求的容及时记录你所干的，做你所写的。三药剂科工作人员质量要求：1、药房药师：1认真执行处制度按照处或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。2对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。3保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。2、库房药师：1及时完成药品方案的完成。2及时完成药品的质量验收。3及时完成药品的下送。.z.-3、临床药师：1对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。2对患者的用药必须每日

17、观察 2 次。3对特殊病人的用药必须建立药历。四检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行。五功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行。六放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行。七其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。四、考核容：全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成局部。其考核容按过程分为：一门诊医疗：1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：l首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门急诊病历(每月检查重点为病历书写质量

18、)。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。2第二次就诊：原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、收住院。新接诊医师应：a、收住院；b、门诊治疗。3第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院 b、患者拒绝住院应履行签字手续。4当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院式：车送或陪护。二病房医疗：l、24 小时完成：1病人入院30 分钟应给予初步处理。2由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写24 小时完成住院病历。3必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科讨论、科间或院会诊。4急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时完成病历书写。2、入院三天：1确诊者按诊疗常规进展。2

19、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科讨论、科间会诊。3、入院后 1 未确诊者，必须进展科病例讨论或院会诊，确诊者按诊疗方案实施，2 仍.z.-未能确诊者须进展院外或远程会诊。特殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施：1药物治疗：药物选择：a、制定专科用药规并格执行；b、加强抗生素的合理使用。用药后注意观察疗效。根据病情、疗效及时更改、调整用药案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。2手术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。按手术常规操作。按诊疗常规做好术后处理。3特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：1治愈出院，专科门诊随访。2好转专科

20、门诊随访。3未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。4死亡24 小时完成死亡记录，l 完成死亡病例讨论并及时上交病案。6、出院：1治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2好转者由科主任或正、副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的本卷须知，并批准可出院。3未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做继续治疗指导并批准可出院。4管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须报告科主任，由科主任上报

21、医务科及分管院长；对死亡及入院两未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行。五、考核法和奖惩制度：一由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进展考评，并将每月考评结果以?通报?形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处、孕产妇保健手册、计生效劳手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院?医疗质量管理督查考核评价标准?容逐项考核，每随机抽查并反响；归档病历主要由医务科、护理部、信息科病案室负责每月抽查考评反响。二 分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。1、按院

22、?医疗质量管理督查考核评价标准?总分值为 100 分，如检查的各项所得总分大于 80 分为合格，不合格科室按照医院?岗位工作目标责任绩效考核方法?进展处分。.z.-2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处分，取消当年度先进科室评审资格和对责任人进展行政处分等处理。3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进展教育、惩罚，造成重不良后果者，按医院?医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度?、?医疗过失事故登记、报告、处理制度?、?医疗事故责任追究制度?及?投诉管理方法?等相关规定进展处分。医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种法能够解决的，而是要求各职能科监视指导工作到位，考核方法确实按照要求执行，才能真正到达医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续开展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业开展再创佳绩。.z.