医务科督导检查记录表(临床检验).pdf

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1、医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂

2、在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质控重点 检验科实验室安全 检查结果 1、实验室人员在操作一些有毒、有害物质时，没有按要求佩戴相关的防护工具。2、未能严格依照标准的操作规程进行诸如离心、搅拌、加热等操作。3、将污染的标本与未污染的标本混放一起。整改措施 1、对实验室人员加强安全知识培训，提高实验室人员的能动性。在实验室内，佩戴相关的防护工具。2、加强监督实验人员的操作过程，按照操

3、作规程操作。3、污染标本与微污染的标本分开放置。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否

4、 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质控重点：检验报告书写 检查结果 1.检验报告单格式规范、统一，书写制度完善。2.报告单检测项目名称有中文或英文对照。3.检验报告单

5、均采用国际单位或权威学术机构推荐的单位。4.检验报告单均采用制式、机打，随机抽查一份报告单，检验号：695097，包含充分的患者信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，以及送检医师、标本类型、样本采集时间、结果报告时间等内容，显示完整。5.报告单实行双签字。如检验号 695097 为单文芳检验，田娟复核签字。6.科室内有定期自查但无整改资料。7.检查待发报告格式 100 份，合格率为 100%。整改措施 科室建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追

6、踪及分析评价：检验报告单制度完善，各项信息及签字齐全，合格率 100%，但科室定期自查、反馈、整改不及时，不完善。注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生

7、化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质控重点 检验项目、设备、试剂管理和化学危险品管理 检查结果 1、检验项目、设备、试剂管理 项目目录及收费一览表，且收费情况符合收费标准检验仪器、试剂三证齐全；分子诊断实验室资质不齐

8、全；访谈检验科主任履职要求知晓情况，回答流利且清楚明确。2、实验室化学危险品管理 科内有化学危险品管理制度、化学危险品清单和安全数据表、化学危险品溢出与暴露的应急预案，但化学危险品无专门的储存地点，专人管理及使用情况也不够规范。访谈了化学危险品使用工作人员对制度和预案的知晓情况，有的知晓情况良好，有的知晓情况较差，部分培训计划未落实。化学危险品面积不足，设备及储物柜缺乏。整改措施 由于检验科条件限制，无法增加面积，检验设备、分子诊断实验室资质、化学危险品定点储存和专人管理进一步完善。对化学危险品管理制度和化学危险品溢出与暴露的应急预案有培训计划，要求按计划落实培训，以达到全员知晓。整改时效：立

9、即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人

10、员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 存在问题 检验项目设置合理性 检查结果 1、检验科的报告单发放常出现送错科室，送报告单不及时情况。2、个别科室有些特殊检验项目要求（比如磷测定），但检验科无法开展，外送时间又长。3、检验科某些

11、急诊项目的检测超过了时限。整改措施 1、加强对检验报告单的管理，培训新入职的导医正确识别临床科室。2、对要求外送，又要求尽快出报告的项目，检验科有责任与外包实验室联系沟通，以满足临床科室的需要。3、加强检验科工作人员的培训，规范临床科室开急诊申请单，避免“急”字满天飞，真正使“急”落到实处。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目

12、符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理

13、 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 存在问题 检验科医院感染 1.检验科危险因素 检验的标本具有传染性：患者的血液、体液、分泌物、排泄物等标本中含有不同种类的病原微生物，均具有传染性。工作环境污染：每天频繁的接触大量标本及患者，特别是患有呼吸道疾病，肝炎、结核病等传染病，患者通过咳嗽、打喷嚏等会引起环境空气污染。标本处理不挡，如外溢、标本离心操作时形成的气溶胶等造成的空气、物表、地面污染。2.消毒隔离、无菌操作不严。3.工作人员防护不到位。4.物体表面及检验仪器污染。5.医疗废物处理不当：医疗废物未按分类收集，如采血针

14、、吸管、针头等损伤性废物未用利器盒收集，与感染性混装，患者用后的棉签随地乱扔现象，直接造成环境污染。容易发生医院感染的。检验后废弃的标本，血、尿细菌标本，培养基、细菌鉴字条，药敏条；自动分析仪的废物是重要的传染源，若处理不当，易引起医院交叉感染。整改措施 1、健全组织，加强管理：成立医院感染管理委员会，配备专职人员，建立健全全院感染管理三级监控网络，完善管理制度，检验科成立医院感染管理小组，科主任负责，抓好医院感染管理落实工作。每日随查，每周定期检查，感染办抽查、督导，并定期考核落实工作。2、加强学习，提高认识：科室每月组织全科人员学习医院感染管理相关知识，提高认识，掌握预防与控制医院感染方面

15、的知识和技能，落实医院感染管理法规、制度、职责及工作流程，感染办定期培训，现场示教卫生洗手，个人防护用品的穿戴顺序，对新上岗人员要进行医院感染知识岗前培训，考核合格方可上岗。使每位工作人员把医院感染管理控制工作落实于日常工作中。3、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程：静脉采血必须达到一人一针一管一巾一带；微量采样必须达到一人一针一管一片，皮肤消毒范围为 5cm5cm，消毒时，以穿刺点为中心,用碘伏由内向外旋转涂抹共 2 次，1 个棉球只涂抹 1 次，检验报告单填写后经电子微波消毒后发放，避免交叉感染发生。4、正确使用安全防护用品，加强自身防护：工作人员在工作中必须衣帽穿戴整齐，操作时戴口罩

16、、一次性手套，必要时穿隔离衣。严格洗手和手消毒，洗手按卫生洗手七步法，手消毒用速干手消毒液搓擦消毒,需用皂液流动水洗净。水龙头最好选用非手动开关。5、保持环境、物品清洁：每日坚持常规消毒，每周彻底清洁消毒 1 次。室内空气，物体表面用紫外线灯管照射消毒每日 2 次，每次 1 小时，操作台面、采血台、检验接收窗台、门把手地面用含氯消毒液擦试每日 2 次。遇污染时随时消毒，如标本外溢，器皿破裂时，应立即用含氯消毒液洒于污染物表面，作用 30 分钟后再擦拖，然后将擦布或拖把浸于上述消毒液之内 60 分钟，冲洗悬挂晾干备用。6、对各种污染的仪器消毒：对直接或间接触检验标本的器材均视为具有传染性，应进行

17、消毒处理。显微镜、离心机、酶标仪、血细胞计数仪、生化分析仪、血气分析仪、冰箱、培养箱等局部轻度污染，可用 2%碱性或中性戊二醛溶化擦拭，污染严重时，可用环氧乙烷消毒 7、医疗废物的管理：严格按照医疗废物管理办法和医疗废物分类目录实施分类收集，专人运送，登记，按规定的时间、路线、运送，焚烧处理。对废弃的标本，如：尿、胸水等液体标本按 1100，即 1ml 标本加入 100ml 含氯消毒液，搅拌后作用 2 小时入厕；各种实验室细菌标本培养基等，应高压灭菌后，装入黄色袋内专人运送焚烧处理，记录齐全。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追

18、踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处

19、理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 存在问题 消毒用品监测 检查结果 1.检验科消毒隔离不规范。物体表面及地面、空气进行细菌培养监测，但记录缺项。全自动生化仪没有日常清洁与消毒。2.浸泡止血带消毒液浓度达不到要求。止血带的使用也未做到一人一带。3.采集血标本时医务人员没有严格执行职业安全及防护措施。4.检验标本的采集

20、与运送不规范。对剩余标本处理不当。手卫生依从性低。整改措施 1.加强并完善门诊采血处的医院感染管理工作。2.进一步提高检验人员的自我防护意识，从分认识到洗手和手消毒的重要性。3.加强消毒隔离与环境卫生学监测。4.认真履行消毒灭菌工作。预防交叉感染的发生。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：认真完成消毒隔离及各项监测工作。避免和杜绝交叉感染。提高了医务人员的院感防知识及意识。有效地控制医院感染的发生。注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验

21、室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归

22、类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质控重点 检验科日常质量管理 存在问题 偶尔出现血标本丢失；个别人服务态度差；检验报告丢失及错发现象；外送检查报告回来慢，未及时清对；急诊铃有时失灵；原因分析 1、我们部分人员优质服务意识差，科室对员工素质教育方面不够重视。2、科主任管理能力不强，措施不到位，存在监督管理不严不重视行为。整改措施 1、以后增强员工优质服务培训，推行文明用语热情服务，加强医患沟通及部门之间的沟通协调。2、认真吸取教训，积极配合医院

23、监督职能部门调查，积极整改。3、明确科室负责人的责任，提高科主任的综合素质及管理能力，否则应做好引咎辞职的准备。4、进一步完善各项管理核查制度，落实医院的有关规定，规范工作行为。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合

24、流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质

25、控重点 标本管理 检查结果 重复开单 II类 5.6%试管容器使用错误 I类 3.5%采集时机不当 I类 3.2%标本量不合要求 I类 3.8%非无菌操作 I类 5.3%条码信息错误 II类 1.8%标识不完整 II类 5.4%打印不清晰 II类 2.0%标本状态原因 I类 63.7%运送错误 II类 1.6%送检时间和地点不当 II类 1.0%送检延迟 II类 整改措施 1.加强与临床沟通 检验科应积极主动地采取多种途径，让临床医生、护士和后勤护工了解分析前质量控制要点。2.加强对临床护士，尤其是新上岗护士的培训工作。培训内容包括标本采集要点和信息系统使用方法。3.严密监管可控因素，消除和杜

26、绝由类原因导致的不合格标本。对于完全可以避免的不合格因素，检验科仔细跟踪、分析原因，并与护理部门、后勤部门共同监管，通过加强培训、监督等方式，逐渐消除可以控制的影响因素。4.检验科主动联系标本不合格率超过1.5%的科室，采取现场采集指导与理论培训相结合的方式，与各相关部门共同探讨减少不合格标本和丢失标本的措施。5.建立检验科内部标本分配核对管理制度，加强信息化管理，提高标本电子签收率，优化标本资料录入流程，降低检验科内标本丢失风险。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室

27、存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理

28、 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质控重点 检验报告单合格率 检查结果 1.本月报告单监控情况良好，但是其规范完整性仍然不达标，存在 15 份报告单缺少诊断信息，或者诊断信息不全，其规范合格率为 97.0%。2.监控报告单未发现检测信息的错项、漏项、多项现象，报告单签字制度执行良好，但是报告单格式规范完整性不达标。整改措施 1.加强培训学习，报告单监控的重要性 加大奖惩力度，

29、定期监控，持续改进。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表 项目 内容 检查结果 备注 工作流程 实验室清洁区与污染区分区合理 是否 实验室工作流程合理 是否 已开展检验项目 符合准入标准 是否 收费经过物价部门监督 是否 质控合格 是否 实验人员知晓职责要求 是否 新项目 新项目开展符合流程 是否 新开展项目与临床沟通 是否 检验报告 检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间 是否 报告时限符合要求 是否 检验报告审核签发符合相关要

30、求 是否 人员培训 生化组工作人员有大型生化仪培训合格证 是否 有定期培训考核记录 是否 废弃物、废水处理 废弃物、废水处理登记完整 是否 废弃物、废水处理符合相关要求 是否 试剂管理 试剂在有效期内 是否 按说明书保存 是否 试剂领用记录完整 是否 归类顺序摆放 是否 易燃易爆危险品溢出及暴露的应急预案 是否 化学危险品管理 化学危险品清单和取用记录 是否 制定地点专人管理，归类顺序摆放 是否 有化学危险品溢出及暴露的应急预案 是否 质控重点 医学检验科质量监控指标 检查结果 1、试剂监控 检验试剂均能在有效期内使用，试剂标注开启时间为 95%，部分试剂开启后没有及时标注开启时间，科室应加强

31、人员培训，加强宣传，加强监管，增加督导次数，增强责任心。2、标本合格率：标本合格率为 99.71%，其中标本凝固、条码类型不对、标本不合格、无标本是标本不合格的主要因素，检验科应及时和临床沟通，加强标本源头管理，加强检验前质量控制，避免抗凝血液凝固，脂血、溶血、黄疸标本拒收较少，检验科应加强标本接收培训，严格执行标本拒收制度。3、质控监控 室内质控总执行率为 96.7%，达到科室质量安全管理计划目标，血常规分析、血凝分析、C 反应蛋白、生化 7180 分析执行率低。质控在控率没有达到科室质量安全管理计划目标，为 99.35%，血常规、生化部分、免疫分析项目失控是主要影响因素。科室要定期保养机器

32、，掌握质控规则，及时更换试剂，加强业务学习，增强责任心。4、仪器操作监控 仪器规范操作均为 100%。5、报告时间监控 急诊检验结果报告时间没有达到科室质量安全管理计划目标（100%），所有检测项目均没有达到科室质量安全管理计划目标（100%），实际工作中急诊出现超时审核问题很多：急诊血凝标本超时原因：1）仪器不出结果需要复检，2）危急值标本需要复查，3）仪器报警错误需要检修等；血常规分析超时：1.按照镜检规则部分标本需要镜检复核，2.危急值复查，3.仪器故障；生化检测超时：1.危急值标本需要复查。2.仪器故障。6、危急值报告 危急值报告执行率达到 100%，达到科室质量安全管理目标要求。规范

33、执行率为 95.5%问题如下：1.危急值报告制度规定检验科危急值应及时上报，因工作量大、临床科室电话号码不清、打错应报科室电话，导致危急值报告超时；2.危急值登记不规范：检验人员登记信息不全或字迹潦草，漏登患者姓名、住院号、床号、年龄、项目、报告时间、上报人和临床接收人姓名。7、报告单监控 报告单结果无错项漏项，双签字规范完整，报告单页面整洁，规范，合格率为 96.2%，但部分报告单无诊断、信息不全，需继续加强和医院信息科、医务人员沟通。整改措施 1.加强督察，及时标注试剂开启时间 2.临床应加强对新护士的培训，提高标本合格率 3.加强质控学习，掌握质控方法，理论联系实际，分析失控原因 4.熟练掌握机器的标准操作流程 5.树立时间理念，优化检验流程，提高审核速度，保证急诊检验 TAT 在规定时限完成 6.熟练掌握危急值报告流程 整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。