住院医疗互助保障金给付申请表doc-上海电力学院退管会,.pdf
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1/1 XX 市 职 工 保 障 互 助 会 住 院 医 疗 互 助 保 障 金 给 付 申 请 表 参保单位名称 参保编码 申请单位联系人 联系 被保障人 XX XX 号 被保障人地址 联系 给 付 项 目 1.在职住院 治疗项目：3住院 4门诊大病 5家庭病床 2.住院起付标准津贴 3.住院天数津贴 4.综合保障计划 A 类 B 类 C 类 D 类 5.退休住院 治疗项目：3住院 4门诊大病 5家庭病床 治疗起止日期 年 月 日至 年 月 日 医疗费收据X 数 给付原因 01 癌症 03 尿毒症 06 血透 07 腹透 08 放、化疗 14 肾移植抗排异 15 癌症中医药 16 同位素 17 介入 18 精神病 21 肾移植 00 其他 填入相应代码：付款银行选择 XX 银行活期储蓄存折 XX 经办人：农业银行活期储蓄存折 XX 交 通 银 行 卡 号（仅限综合计划给付）申请单位盖章：邮政储蓄银行养老金 XX（仅限退休给付）年 月 日 XX 市职工保障互助会盖 受理人：审核人：年 月 日
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