6.医院感染综合性监测制度.pdf

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1、医院感染综合性监测制度 一、医院感染病例监测：1.临床科室感控员负责对科室医院感染病人监测，发现有院内感染病人 24 小时报告院感办，由院感办核实逐级上报，院感办每月对监测资料进行汇总、统计分析上报主管院长、；每季度向院感委员会书面汇报，特殊情况随时汇报和反馈。2.每年对监测资料进行分析评估。3.根据医院感染评估结果，风险评估选择适合实际情况的项目进行前瞻性监测。4.医院感染病例漏报率应低于 10%。二、消毒灭菌效果监测：1.灭菌物品合格率 100%，灭菌物品不得检出任何微生物。2.消毒物品不得检出致病性微生物。3.使用中的消毒剂、灭菌剂：生物监测每季度 1 次，消毒剂细菌含100cfu/ml

2、，不得检出致病性微生物；灭菌剂不得检出任何微生物;含氯消毒剂化学监测：每天使用前监测一次。4.空气循环风消毒机:按照空消机规范使用，每半年厂家进行紫外线强度监测及保养一次。5.紫外线消毒：每半年监测紫外灯管强度一次；新紫外线灯管照射强度不得低于 90 W/cm2,使用中的灯管不得低于 70 W/cm2。6.灭菌后的内窥镜（如腹腔镜等）监测：每季度监测一次，不得检出任何微生物。7.环境卫生学监测(空气、物体表面、手卫生)：7.1每季度对手术室、供应室、产房、检验科等重点部门进行环境卫生学监测 1 次。7.2手卫生监测:科室感控员每月督查本科室医务人员次月 3日前汇总监测结果至院感办;8.院感办每季对重点科室工作人员进行手细菌监测，发现不合格者立即反馈科室护长，由科室进行再培训，院感办每季汇总手卫生统计、分析，报告主管院长并向全院公布结果。各类环境物体表面、手细菌菌落总数卫生学标准：环境类别 空气平均菌落数 Cfu/皿 物体表面平均菌落数 cfu/m2 类：（30min）5.0 类：4.0(15min)5.0 类：4.0(5min)10.0 类：4.0(5min)10.0