术前讨论制度的落实情况督导检查反馈记录.pdf

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1、 术前讨论制度的落实情况督导检查反馈记录 检查时间 检查科室 检查人员 检查内容 检查结果 1、科室危急重病人，均在科主任的组织下及时完成了术前讨论，降低了手术风险，确保了手术安全，得到患者家属的好评，避免了医疗隐患及纠纷的发生。2、94%的病例术前讨论准备充分，所需医疗材料齐全，所经管医师能提前将患者医疗资料归纳总结汇报。3、参加讨论人员层次分明，能体现出不同级别医师的水平，有利于年轻医师的进步。4、术前讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。5、讨论结束后由经管主治医师及时

2、与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果。存在问题 1、个别讨论内容记录信息不全。2、病情评估资料不全。3、护理人员参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议 少。整改措施 1、手术科室加强学习患者病情评估与术前讨论制度。2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。3、积极联系护理人员参加讨论。4、加强信息系统的建设，希望通过电子病历进行实时监控。效果评价 术前讨论制度的落实情况督导检查反馈记录 检查时间 检查科室 检查人员 检查内容 存在问题 1 格式不规范 2 内容空泛，流于形式 3

3、.术前病历未完善，缺病程记录 4.参加讨论人员与讨论记录中不符合 原因分析 1、对术前讨论格式不熟悉 2、术前讨论制度不够重视 3、没有将术前讨论落实到位 4、可能存在杜撰术前讨论情况 整改措施 1 加强学习术前讨论制度 2 强调加强工作责任心 3.住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。4.必须严格按照规定，按时完成病历并打印签名，防止医疗纠纷 5.加强术前讨论质控，查出问题与奖金挂钩 效果评价 术前讨论在病例中有所改进 术前讨论制度的落实情况督导检查反馈记录 检查时间 检查科室 检查人员 检查内容 存在问题 1.两

4、次手术，第二次手术无术前讨论 2.评估流于形式 3.病历中缺少必要风险项目的记录 4、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。5、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。6、没有对可能出现的意外提出防范措施。7、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。8、没有明确交代是否需要分次完成手术。9、术前讨论的时限超过 72 小时。原因分析 1.个别患者术前讨论不规范 2.科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位 3.科主任监管不力 4.主管医师对十八项核心制度的了解不足，工作中只重数量，不重质量 整改措施 1

5、.个别患者术前讨论做示范，对不规范术前讨论重点学习及 批评指导。2.术前讨论制度的再学习和再领会，3.强调加强工作责任心 效果评价 术前讨论制度的落实情况督导检查反馈记录 检查时间 检查科室 检查人员 检查内容 存在问题 1、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。2、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3、没有对可能出现的意外提出防范措施。4、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5、没有明确交代是否需要分次完成手术。6、术前讨论的时限超过 72 小时。整改措施 1.科主任加强监管，认真执行术前讨论制度和病历书写制度 2.科室组织学习术前讨论制度 效果评价