中医门诊病历书写规范.pdf

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1、1/3下载文档可编辑 中医门诊病历书写规范 姓名：性别：年龄：科别：年月日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但

2、 门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2/3下载文档可编辑 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。医师签名（盖章）：初诊记录 范例 姓名：刘 性别：女 年龄：29 岁 科别：内科 时间：1994 年 2 月 5 日（初诊）主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天。病史：患者诉 4 天前外出旅游回来

3、，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸 0.2 克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。体格检查：T36.5C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb113g/L WBC10.5109/L N0.80 L0.20 尿常规：GLU+PRO+WBC 05

4、个/HP RBC 04 个/HP 3/3下载文档可编辑 辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）西医诊断：急性肾盂肾炎 治法：清热利湿通淋 方：八正散加减：药：木通 10g 车前仁 20g（包煎）扁蓄 10g 滑石 20g（包煎）栀子 10g 瞿麦 10g 茯苓 10g 黄柏 10g 凤尾草 30g 甘草 5g 4 剂，头煎加水 400ml，水煎 20 分钟，取汁 200ml，二煎加水300ml，取汁 150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。医嘱：1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。2.按时服药，忌房事。3.四天后复诊。4.不适随诊。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）