踝关节骨折临床路径.pdf

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1、.踝关节骨折临床路径踝关节骨折临床路径一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位固定术（ICD-9-CM-3：79.36）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：踝关节 X 线片显示踝关节骨折。（三）治疗案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学

2、专用，人民卫生出版社）1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为 8-21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：S82.80 踝关节骨折疾病编Word 资料.码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性踝关节骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备 0-7 天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节正侧位 X 线片（必要时 CT）;（6）胸片、心

3、电图。2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）踝关节三维 CT 检查、踝关节 MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。Word 资料.2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。（八）手术日为入院第 0-7 天。1.麻醉式：神经阻滞麻醉、椎管麻醉或全麻。2.手术式：踝关节切开复位固定术。3.手术植物：接骨板、螺钉、力带钢丝、髓钉。4.输血：无。（九）术后住院恢复 5-14 天。1.必须复查的检查项目：血常规、踝关

4、节正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。3.术后 X 线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。Word 资料.1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.科合

5、并症：老年患者常合并科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的固定材料，可能导致住院费用存在差异。Word 资料.二、踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行行踝关节切开复位固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 8-21 天时间主要诊疗工作住院第 1 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗案 完成住院志、首次病程、上

6、级医师查房等病历书写 完善术前检查 患肢临时膏/牵引固定住院第 2 天 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊住院第 0-7 天（术前日）上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书长期医嘱：长期医嘱：同前临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管麻醉 全麻下行踝关节切开复位固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 其他

7、特殊医嘱重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）临时医嘱：临时医嘱：血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图 踝关节正侧位 X 线片 踝关节三维 CT 检查、踝关节 MRI（视患者情况而定）根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）既往科基础疾病用药临时医嘱：临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理主要 入院宣教：介绍病房环境、设施护理和设备等工作 入院护理评估 观察患肢末

8、梢血运感觉病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名Word 资料 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名时间主要诊疗工作重点医嘱住院第 1-8 天（手术日）手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在神经阻滞麻醉 椎管麻醉全麻下行踝关节切开复位固定术 心电监护、吸氧 6

9、 小时 补液（必要时）止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）住院第 2-9 天（术后第 1 日）上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理住院第 3-10 天（术后第 2 日）上级医师查房住院医师完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：伤口换药 镇痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔引流管 镇痛等对症处理主要 观

10、察患者病情变化并及时护理报告医生工作 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名Word 资料 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.时间主要诊疗工作住院第 4-11 天（术后第 3 日）上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼住院第 5-12 天（术后第 4 日）上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧踝关节正侧位片住院第 6-21 天(术后第 5-14 日)上级医师查房

11、，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）一月后门诊复查 如有不适，随时来诊重要医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理无有，原因：1.2.主要 观察患者病情变化护理 术后心理与生活护理工作 指导患者功能锻炼病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名 指导患者办理出院手续 出院宣教无有，原因：1.2.Word 资料.Word 资料