内科学重点总结.pdf

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1、Tips：内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病,这在讲课和考试中占的比重会很大,要引起足够的重视,其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了;Chapter 2 急性上呼吸道感染&急性气管支气管炎 本病在临床上最常见,尤其是急诊科,但是由于它很简单,也没有什么特别的内容,所以上课时一般不会讲,考试也一般不考;Chapter 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎 chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息,慢性反复发作,冬天寒冷时加重,回暖时缓解;病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染;急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底;临床分三期：急性发作期一周

2、内出现脓性痰,或伴炎症表现,或咳痰喘症状之一加剧,慢性迁延期咳、痰、喘症状迁延不愈一个月以上 临床缓解期症状基本消失两个月以上;诊断依据：咳、痰、喘、症状,每年三个月,持续两年以上,排除其他疾患,或有明确客观检查依据 X 线,肺功能;鉴别“爱惜阔小姐”肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核;急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘;阻塞性肺气肿 obstructive emphysema：吸烟、感染、大气污染有害因素,气道弹性减退,气道壁破坏;呼吸困难逐渐加重,桶状胸,呼吸运动减弱,叩诊过清音,肺下界肝浊音界下移,心音遥远;X线垂位心,ECG 肢体导联低电压,肺功检查功能残气量 FRV

3、、残气量 RV、肺总量 TLC 均升高,RV/TLC40%;慢性阻塞性肺病 COPD 气道阻塞,慢性炎症性反应,气流受限不完全可逆吸入支气管舒张剂后 FEV180%预计值,FEV1/FVC70%;标志性症状是逐渐加重的呼吸困难;听诊呼气延长;COPD 诊断标准：中年发病,长期吸烟史,慢性咳嗽咳痰缓慢进展 肺气肿征 活动时气促,呼吸困难 不完全可逆性气流受限：支舒药后 FEV1/FVC70%,FEV180%预计值,FEV1/FVC50%中度,FEV130重度,FEV11010/L 或410/L,伴或不伴核左移血象 以上中任意一项,再排除其他非感染性疾病;重症肺炎标准：有创通气；中毒性休克需用血管

4、收缩剂呼吸、循环中度障碍 五低：低体温；低血压；氧合指数250；低 WBC；低 Plt 一般情况+血象 两高：气促30 次/分；高氮血症呼吸、循环指征 两改变：多肺叶浸润；意识障碍肺、脑改变 符合中的任 1 点,或中的任 3 点可诊断为重症肺炎,收 ICU 治疗;抗菌治疗大原则：普通肺炎：青霉素、一代头孢 社区性耐药肺炎链球菌肺炎：氟喹诺酮类莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星 老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢 重症肺炎：-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类 肺炎普通型：二三代头孢、-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类抗假单胞菌 医院性重症肺炎：氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物 MRSA：万古霉素、替考拉宁

5、、利奈唑胺 抗菌时间：5-10d 停药标准/临床稳定标准：5 项生命体征+2 项一般情况 体温 T37.8 心率 P100/min 呼吸 R24/min 血压 Pa90mmHg 血氧 SaO290%进食良好 精神良好 抗菌 72h 无改善考虑：通用 ABCD2 原则 Antibiotic-药物未达或耐受 Bacterial-菌不对药病毒 真菌 结核 Complex-病情复发或并发症 D1：Diagnosis-诊断错误非感染 D2：Drug-药物热 掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念,还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素书上应该有一个总结表格;肺炎球菌肺炎的临床表现和

6、治疗原则比较重要,但一般不会出大题;肺脓肿 lung abscess：多种病原菌,肺组织坏死液化,由肉芽组织包绕;高热、寒战、咳嗽、咳痰粘液痰和脓性痰;厌氧菌感染有脓臭痰;X 线：肺实质圆形空洞,含气液平面;治疗原则：抗生素控制感染,痰液引流;不是重点,熟悉一下临床表现、X 线特点和治疗原则就可以了;Chapter 7 肺结核 pulmonary tuberculosis 结核菌飞沫传染;临床类型：原发综合症原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症,血行播散型结核菌破溃至血管、浸润性、干酪性肺感染与初感染反应不同;长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音好发上叶尖后段;病原

7、学检查：痰涂片检查,结核菌培养;结核菌素 PPD 试验局部硬结直径20mm 或有水疱、坏死则为强阳性,有假阴性;鉴别“直言爱阔农”慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿 抗结核化疗：化疗药物 异烟肼 INH：抑制 DNA 合成,阻碍细胞壁合成;不良反应神经系统症状;利福平 RFP：抑制 RNA 聚合酶;不良反应胃肠不适、肝损害;吡嗪酰胺 PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌;肝毒性;链霉素 SM：抑制蛋白合成;不可逆第 8 对脑神经损害听觉毒性;乙胺丁醇 EMB：抑制 RNA 合成;球后视神经炎;短程化疗69 个月,必须有异烟肼和利福平 原则：早期、联合、适量、规则、全程 初治方案

8、：2HRZ/4HR 或 2HRZES/4HR 咯血的处理：也可参考 RABSDIS 止血总原则 痰血或小量咯血：AB 休息止咳,口服止血药 中量或大量咯血：ABS 卧床患侧,止血剂垂体后叶素,支气管动脉栓塞 大咯血抢救措施：ABBIS 畅通气道,止血剂,输血,介入纤支镜下球囊压迫止血,手术切除 比较重要;要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定尤其要知道阴性结果的意义、并发症和化疗的原则对于一线药物要掌握其不良反应;另外注意一个名词解释：koch 现象,熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因,本节就算基本掌握了;Chapter 8 肺癌 lung cancer 中央型肺癌鳞癌和 SC

9、LC 多见,周围型肺癌腺癌多见;小细胞肺癌 SCLC,非小细胞癌 NSCLC 鳞癌、腺癌、大细胞癌;肺癌临床表现：咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降;胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner 综合征注意这两个名解Horner 综合征：肺尖部肺癌,颈部交感神经 臂丛神经压迫症,脑、肝转移症状,副癌综合症异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素,高钙血症,神经肌肉综合症,肥大性肺骨关节病,黑棘皮病,皮肌炎等 排癌检查人群 40 岁以上男性长期吸烟者,咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者,X 线示局限肺气肿、叶段肺不张

10、、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者;重点掌握临床表现肿瘤原发症状,胸内侵犯症状,胸外症状及诊断特别是要知道哪些人群需要排癌检查;另外,熟悉一下病理分型常以小题目出现;Chapter 9 间质性肺疾病&结节病&Chapter 10 肺血栓栓塞症 一般上课不会讲述,考试也不会考,有兴趣的可以看一下;Chapter 11 肺 动 脉 高 压&慢 性 肺 源 性 心 脏 病 cor pulmonale 肺组织病变肺循环阻力增加肺动脉高压右心室肥厚扩大右心衰;肺 A 高压机制：缺氧及其继发改变炎症反应压迫和损伤,肺血管床损伤70%;临床分代偿期、失代偿期呼吸衰竭、右心衰竭;鉴别“冠丰园”冠心病、风湿性心

11、脏病、原发性心肌病;并发症“肺脑酸碱心失常,休克出血 DIC”肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC 加一个深静脉血栓形成 ECG 诊断标准：右房右室大 主要条件 额面平均电轴+90 V1 R/S1,V5 R/S1 重度顺时针方向转位 Rv1+Sv51.05mV aVR R/S 或 R/Q1 V1-V3 呈 QS、Qr、qr 排除心肌梗死 肺型 P 波 次要条件 肢体导联低电压 右束支传导阻滞 X 线诊断标准：肺动脉膨隆 右下肺动脉干横径15mm,或右下肺动脉横径与气管比值1.07,或动态增宽2mm 肺动脉段重度突出或高度3mm 中心肺动脉扩张,外周分支却纤细,肺门

12、“残根”圆锥部显著突出或高度7mm 右心室增大 肺心病急性加重期的治疗：控制心衰与呼衰 控制感染 氧疗：畅通气道,纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制心力衰竭利尿,强心,扩血管 控制心律失常 抗凝 监护,护理 本节重点内容：1 慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制相对重点；2 慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；3 慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症其中治疗相当重要;另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：感染控制,呼吸改善,利尿仍心衰 合并右衰无感染 合并左衰 Chapter 12 胸膜疾病 胸腔积液 pleural effusions：渗出增多,吸收减少 机制：毛细血管内静水压增高-漏；毛

13、细血管内胶体渗透压降低-漏；胸膜通透性增加-渗；淋巴回流受阻-渗；损伤；医源性因素;症状：少量胸水胸痛、胸闷、气急,大量胸水胸痛消失、心悸、呼吸困难;X 线肋膈角变钝消失,外高内低弧线影,B 超液性暗区;Light 渗出液标准：漏出液与渗出液的鉴别 胸腔积液与血液中总蛋白含量比值0.5 胸水 LDH 大于正常血清 LDH 最高值的 2/3 胸水 LDH/血清 LDH0.6 符合任意一条就为渗出液,反之为漏出液;有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液 自发性气胸 spontaneous pneumothorax：突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷;患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊鼓音,纵隔向健侧移位;

14、X线示一弧线外凸的阴影肺缘 1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖 3cm-50%单侧;鉴别急性肺栓塞呼吸困难、胸痛、发绀,肺梗死三联征;重点掌握实验室和特殊检查尤其是渗出液和漏出液的鉴别,临床表现是相对的重点;Chapter 13 睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点,有兴趣的话就看一下 Chapter 14 ARDS 急性呼吸窘迫,继发肺水肿,顽固性低氧血症 PaO2 60mmHg,PaO2/FiO2200,PAWP18mmHg;有高危因素;症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速;早期为型呼衰,晚期为型呼衰;X 线两肺浸润性阴影;氧疗：适应症 PaO260mmHg 吸氧浓

15、度 2533 型呼衰可提高吸氧浓度至 40 型呼衰不得超过 33不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用 酸碱失衡和电解质紊乱的治疗 呼吸性酸中毒：尽快畅通气道,一般不宜补碱;PH7.45 而 PaCO250mmHg 时,可用碳酸酐酶抑制剂;Chapter 15 呼吸衰竭 respiratory failure 外呼吸功能障碍,缺氧伴或不伴二氧化碳潴留;型呼衰 PaO260mmHg,PaCO250mmHg,型呼衰 PaO260mmHg,PaCO250mmHg;呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制,禁用镇静和催眠药加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病,搏动性头痛,上消化道出血;PH7.35 称为失

16、代偿性呼酸中毒;治疗原则：治疗病因,去除诱因,保持呼吸道通畅支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气,纠正缺氧氧疗,解除二氧化碳潴留,防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状;呼吸兴奋剂的应用原则：气道通畅中枢功能良好脑无缺氧水肿呼吸肌正常不可突然停药 多数情况都是结合病例考,但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析病理生理学都讲过,不记得可以复习一下、氧疗方法以及治疗原则;另外,注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了;Chapter 2 心力衰竭 heart failure“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or

17、ankle swelling、Shortness of breath;静脉回流正常,原发心肌损伤;诱因：“原病感染药物当,劳累激动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄”原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血洋地黄药物的不当停用;左心衰表现：肺循环淤血,心排血量降低;1.呼吸困难劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿 2.咳嗽咳痰咯血白色泡沫浆液痰 3.乏力虚弱 4.肾功能损伤夜尿增多、少尿;肺底湿啰音,左心室扩大,第二心音亢进,心尖区舒张期奔马律;右心衰表现：体循环淤血;食欲不振,恶心呕吐,全心扩大,右室舒张期奔马律,肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛,重力性水肿

18、;NYHA 分级,六分钟步行试验重度150m,中度 150425m,轻度 425550m;治疗方法：病因治疗,减轻心脏负荷休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂,增加心排血量洋地黄类,ACEI难治性心衰,受体阻滞剂室性心率失常,醛固酮拮抗剂与ACEI合用,ARB,胺碘酮伴致命性心律失常;纽约 NYHA 分级心功能四级,心衰三级：级：休息、日常活动正常;心功能代偿期;级：休息正常,日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状;轻度心衰;级：休息正常,轻于日常活动即可引起上述症状;中度心衰;级：不能从事任何体力活动,休息时也有上述症状;重度心衰;泵衰竭的 Killips 分级左心衰、心梗适用：级：尚无

19、明显的心力衰竭;级：左心衰,肺部啰音50%肺野;级：肺水肿,全肺啰音;级：心源性休克,体循环缺血;利尿剂 diuretics 的合理应用：选用原则 轻度心衰,首选噻嗪类 中度心衰,保钾剂 重度心衰,襻利尿剂保钾剂 急性左心衰伴急性肺水肿,首选襻利尿剂呋塞米 急性右心衰伴顽固性水肿,首选襻利尿剂大量呋塞米 严格掌握指征,避免滥用合理使用 间断用药间断使用 注意水、电解质紊乱分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症监测使用 心衰症状控制后,利尿剂应与 ACEI 和受体阻断剂合用联合使用 排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐 肾衰时,禁用保钾剂,应选择襻利尿剂 血管扩张剂 vasodilators 的应用：

20、扩张小静脉：硝酸甘油 扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪 混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉,用于急性左心衰伴高血压,难治性心衰;洋地黄 digitalis 的应用：适应症：慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房颤;禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该”肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狭窄,急性心肌梗死后 24 小时内,度以上房室阻滞,预激综合征,病窦综合症,还有一点口诀里没有：限制性心包炎 中毒：诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物 症状：各类心律失常室性早搏二联律,房速伴 AVB,房颤伴交界性心动过速 治疗：立即停药关键,补钾补镁,处理心

21、率失常快速型用利多卡因,缓慢型用阿托品,禁用电复律 急性心衰治疗措施：“坐下喝茶吸氧气,洋人玛丽轮流扩”坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂呋噻米、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药硝普钠;本节是重中之重,而且考点比较多,要引起足够的重视;比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管;其中,治疗部分最好要搞懂、吃透;如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项即利尿剂的合理应用；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗;对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则;Chapter 3 心律失常 cardi

22、ac arrhythmia内容很多很难,但重点一般是房颤房扑,病窦,室性早搏等 诊断依赖病史、体格检查、各类心电图;治疗原则：病因治疗和驱除诱因,立即采取有力措施电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物,治疗方案个体化良性心律失常不需要应用药物治疗,潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物,恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗;房颤心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,ECG 有 f 波,药物复律、电复律,洋地黄控制心室率,阿司匹林防血栓;病窦 SSS,窦性心动过缓；停搏,传导阻滞；过缓速综合征;预激综合症 WPW,PR 间期40 岁性别男性多发,肥胖 BMI24,家族史;心绞

23、痛 angina pectoris：左肩 发作性胸痛：部位胸骨上中段后波及心前区横贯前胸左臂内侧无名指、小指 颈下颌 性质压榨性窒息性 诱因体力劳动,情绪激动 持续 35min 内消失,或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解 稳定型型心绞痛 ST 段压低 0.1mV 以上,发作时“假性正常化”,变异性心绞痛 ST 段一过性 transient 抬高,静息心绞痛,冠脉突然痉挛;诊断依据：典型发作特征,休息或含用硝酸甘油后缓解,年龄和其他危险因素,ECG 和负荷试验,排除其他疾病;治疗：休息,避免诱因,硝酸酯药物硝酸甘油即刻缓解,每天 810h 无药期防止耐药,受体阻滞剂与硝酸酯合用,CCB 变异性

24、心绞痛首选药物,硝苯地平,阿司匹林抗血小板,他汀类降脂,冠脉手术;图片 心绞痛与急性心梗的鉴别 急性心肌梗死：易发于：饱餐后特别是进食大量脂肪后,上午 612 时,用力大便;症状：疼痛程度重,持续时间长,休息和含服硝酸甘油不能缓解,发热,恶心呕吐,腹胀腹痛,心律失常,心力衰竭,低血压休克;五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症 Dressler 发热、胸痛、WBC 增多、血沉加快,心包炎或肺炎,机体对坏死物质过敏;ECG 特征：病理性 Q 波宽而深,ST 段弓背抬高,T 波倒置宽而深；动态改变先 T 波再 ST 段最后 Q 波;肌钙蛋白 cTnT 或 cTnI 特征性出现

25、和增高;治疗：急救,住院监护,吸氧,镇痛吗啡、硝酸酯、受体阻滞剂,抗血小板氯吡格雷阿司匹林,抗凝肝素,辅助溶栓,再灌注治疗溶栓治疗链激酶尿激酶、冠脉手术,应用 ACEI,处理并发症;急性心梗的治疗十三条：原则：尽快恢复心肌的血流灌注,挽救濒死的心肌,防止梗死扩大或缩小缺血范围,保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常,泵衰竭及并发症,防止猝死;1、监护和一般治疗：1 休息：卧床休息 1 周；2 监测 3 吸氧 4 护理：12h 卧床24h 床上活动3-5 天下床活动 5 建立静脉通道 2、解除疼痛：吗啡或哌替啶度冷丁；硝酸酯类药物；受体拮抗剂 3、抗血小板治疗：阿司匹林与 ADP 受体拮抗剂

26、4、抗凝治疗：肝素,溶栓治疗辅助用药,未溶栓治疗用低分子肝素 5、再灌注心肌：起病 36h,最迟 12 小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施;1 介入治疗 PCI:直接 PCI;补救性 PCI;溶栓治疗再通者的 PCI 2 溶栓疗法 3CABG 6、ACEI 或 ARB 7、调脂治疗：他汀类 8、抗心律失常和传导障碍治疗 9、抗休克 10、抗心衰 11、右心室心肌梗死的处理 12、其他疗法：CCB,极化液 13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、UCG 或 CAG 检查 溶栓治疗的适应症和禁忌症：适应症：相邻两个或更多导联的 ST 段抬高0.1mV,AMI 性

27、胸痛,起病 12h 以内,年龄75 岁,可以考虑 广泛 ST 段抬高性 AMI,发病 12-24 小时,胸痛进行性无缓解,可以考虑 禁忌症：出血性脑卒中史,6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形 近期 24 周活动性内脏出血 未排除主动脉夹层 严重高血压 180/110mmHg 或严重高血压病史 抗凝药在用或已知出血倾向 近期 24 周创伤史 近期3 周外科大手术 近期 140/90mmHg;合并左心室肥厚抬举性心尖搏动,脑病一过性脑缺血发作 TIA、脑栓塞,眼底病变级视网膜动脉变细,级视网膜动脉交叉压迫；眼底出血棉絮状渗出,级伴视乳头水肿,肾病蛋白尿;老年

28、人高血压单纯收缩期高血压;鉴别“两肾源泉嗜铬瘤,库欣动脉药睡觉”肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症;高血压急症：定义：短期内血压重度升高,舒张压130mmHg 和或收缩压200mmHg,伴靶器官心,脑,肾,眼,大动脉的功能严重障碍和不可逆损害;治疗原则：迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平 高血压的危险分层：心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并发症 ;图片 危险性为：低危15,中危 1520,高危 2030或更高;高血压的治疗：戒烟,限制饮酒 减轻体重 合理饮食限制钠、

29、脂肪,多摄钾 轻松健康的精神状态 血压控制目标：140/90 mmHg 或1mg/dl 男性 55 岁 女性 65 岁 吸烟 心 脑 肾 眼 左室肥大 动脉粥样硬化 SCr 增高 白蛋白尿 伴糖尿病：ACEI、长效 CCB、小剂量利尿剂-受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗 伴慢性肾病：多种联合;晚期肾衰 SCr3.0mg/L 禁用 ACEI 和 ARB;-防急性肾衰和高钾 预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效 CCB-受体阻滞剂过强导致脑缺血 老年人高血压：利尿剂、CCB-老年人心脏肾脏基础功能差 高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平 CCB,静脉给药一两天后改用口服,起始量小,逐渐增加;这是临床

30、的一个常见病,还是要重点掌握的;要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念;此外,治疗方面是另一个重点,对于降压药物的应用,尤其是初始降压药物的选择适应症、禁忌症比较重要,在临床也比较常用;药物剂量可以放在实习以后慢慢积累;Chapter 6 心肌疾病 扩张型心肌病 dilated cardiomyopathy：心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常;UCG 示心腔扩大,心脏弥漫性搏动减弱;肥厚型心肌病 hepertrophic cardiomyopathy：心肌非对称性肥厚,心室腔变小;心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常;ECG,UCG;用药-b

31、locker、CCG、胺碘酮 重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病;掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查 X 线和超声心动图以及肥厚型心肌病临病临床表现、心动图特点、治疗选药;心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了;Chapter 8 心脏瓣膜病 valvular heart disease 风湿热 rheumatic fever：上呼吸道链球菌感染史;风湿性心脏病心动过速、心脏扩大、病理性 S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指,风湿性关节炎非对称性、多发性、游走性,侵犯四肢大关节,红肿热痛,不遗留关节畸形,对水杨酸治疗有效,舞蹈病 chorea 随意肌无目的、不自主

32、、不协调活动,皮肤病变环形红斑、皮下结节;镜下Aschoff 结节;治疗：控制链球菌感染首选青霉素,抗风湿水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素;二尖瓣狭窄 MS,mitral stenosis 症状：“吸血咳嘶”呼吸困难,咯血,咳嗽,声音嘶哑 Ortner 综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张,压迫左侧喉返神经;体征：二尖瓣面容两颧绀红色,S1 亢进,二尖瓣开瓣音二尖瓣钙化后消失,心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减递增型杂音,右室抬举性心尖搏动,P2 亢进或分裂,Graham-Steell杂音相对肺 A 关闭不全递减型高调哈气性舒张早期杂音;并发症：房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性

33、心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多;主动脉瓣狭窄 AS,aortic stenosis 症状：“难痛晕”呼吸困难,心绞痛,运动时晕厥;收缩期喷射性杂音 S1 和 S2 之间,吹风性,粗糙,响亮,伴震颤,递增递减型,S3,S4;主动脉瓣关闭不全 AI,aortic insufficiency 症状：心绞痛、猝死、左心衰竭;体征：周围血管征,包括de Musset征头部随心搏而晃动、水冲脉或陷落脉、双重脉、Traube征股动脉枪击音、Mller 征收缩期悬雍垂搏动、Duroziez 征听诊器轻压股动脉闻及双期杂音,近端收缩期,远端舒张期、Quincke 毛细血管搏动征等;体征：与 S2 同时开始的

34、高调哈气样递减型舒张早期杂音,心尖区可闻及 Austin Flint 杂音相对 MS舒张中晚期隆隆杂音;风湿热在儿科会重点讲述,我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程;学习心脏瓣膜病,我认为可以从其发病机制和病理生理改变入手,理解了这些;那么关于其临床表现就很容易记住;因为二尖瓣常受累,所以其相对的重要性就不言而喻了,对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握;另外,主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要;Chapter 9 心包疾病 急性心包炎 acute pericarditis：胸痛胸骨后或心前区、心包摩擦音纤维蛋白性、心包积液呼吸困难,心包叩击音,Ewart 征左肩胛下角出现肺实变体

35、征,Rotch 征胸骨右缘 36 肋间出现实音、心脏压塞 Kussmaul 征颈静脉怒张且吸气时尤为明显,动脉压下降,奇脉平静吸气时脉搏显著减弱或消失,Beck 三联征;分型有病毒性纤维蛋白性,心包摩擦音、结核性心包积液多、心包肿瘤急性心脏压塞、化脓性急性,易发展成缩窄性 缩窄性心包炎 constrictive pericarditis：结核病因最常见;Kussmaul 征、奇脉、心包叩击音;X 线心包钙化、心影三角形 掌握不同病因类型的心包炎的特点相对比较重要,以及心包炎的临床表现和辅助检查超声心动图、X 线、心电图;Chapter 10 感染性心内膜炎 infective endocard

36、itis 发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、Janeway 结节无痛性小结节或斑点状出血,位于手掌足底、Osler 结节小而柔软的皮下结节,位于指趾的肉质部位、Roth 斑视网膜椭圆形黄斑出血,中央苍白、脾大、贫血、血培养阳性;并发心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤;据个人经验,考试涉及不多;其中临床表现、实验室检查尤其是血培养、治疗原则还是要知道的;消化篇重点章节：消化性溃疡、肝硬化、消化道出血;绝对的重点;很容易出大题;下面我会就重点的内容重点说明,其余内容就简单提一下好了;急性胃炎 acute gastritis 急性糜烂出血性胃炎多灶性糜烂、浅表溃疡、出血灶,Curling 溃疡烧

37、伤应激,Cushing CNS 病变应激 慢性胃炎 chronic gastritis 主因 Hp 感染 B 型;A 型胃炎有胃酸缺乏;诊断依赖内镜检查和胃粘膜活检;治疗：一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂若干种抗菌药物;VitB12 用于 A 型萎缩性胃炎有恶性贫血者;Hp 根除的适应症：伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；有消化不良症状者；有胃癌家族史者;了解一下急、慢性胃炎的分型,还有就是 2 个概念：Curling 溃疡和 Cushing 溃疡,至于诊断和治疗就比较容易一些,熟悉一下就好;消化性溃疡 peptic ulcer 病因 Hp 感染、药物 NSAID、遗传、胃排空障碍、其他

38、应激、吸烟;上腹部疼痛慢性反复、节律性、周期性;老年人 PU 多无症状,疼痛多无规律,胃体中上部高位溃疡及巨大溃疡;侵入性 Hp 检测 RUT,胃液分析 BAO15mmol/L、BAO/MAO60%示胃泌素瘤,血清胃泌素测定500pg/ml 示胃泌素瘤;四大并发症：出血黑便,呕血,循环衰竭、穿孔腹膜炎、幽门梗阻空腹振水音 splashing sound,胃蠕动波 peristaltic wave、癌变少数 GU;X 线钡餐呈龛影,内镜;PU 的治疗：根除 Hp三联疗法：PPI两种抗生素甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮 四联疗法：PPI胶体次枸橼酸铋两种抗生素治疗 12 周,效果不佳者加用抗

39、酸分泌剂 24 周,治疗完成4 周后复查 14C 呼气实验 抗酸分泌H2RA 西米替丁,雷尼替丁 PPI 奥美拉唑 保护胃粘膜硫糖铝不良反应：便秘 胶体次枸橼酸铋 CBS 短期,舌发黑 米索前列醇子宫收缩,孕妇禁用 NSAID 溃疡治疗和预防 情况允许,立即停用 NSAID 予常规剂量常规疗程的 H2RA 或 PPI 治疗 对服用 NSAID 后出现的溃疡换用特异 COX-2 抑制剂塞来昔布 不能停用 NSAID选用 PPI 治疗 H2RA 疗效差 溃疡复发的预防 1.溃疡复发的预防：PPI 或米索前列醇 2.溃疡复发的治疗：长程维持治疗 H2RA 常规剂量的半量睡前顿服 适用于：不能停用 N

40、SAID 的溃疡患者 HP 溃疡 HP 未除 HP 溃疡 HP 根除+一般基础情况差 非 HP 非 NSAID 溃疡 本篇重点之一;首先应该明确一个概念,即广义的消化性溃疡还包括食管下段、胃空肠吻合口附近以及胃黏膜异位产生的溃疡,不单单是发生在胃和十二指肠的溃疡;另外,要知道消化性溃疡的病因和发病机制只记大条就可以了,其中又以 H.p 感染最为重要;要掌握其临床表现一句话：慢性、周期性、节律性上腹痛和一些特殊类型的消化性溃疡的特点容易考名词解释以及并发症很重要;至于治疗我认为要掌握大的原则和药物的种类个人认为最好能记住各种药物的特点和副作用;以及常用的抗H.p治疗的方案如新三联1周疗法等;关于

41、辅助检查和诊断我就不多说了,了解有哪些方法就可以了;肠结核和结核性腹膜炎：熟悉一下病理改变,对于记忆临床表现有很大帮助,掌握临床表现、诊断和治疗原则;其实,学习本章关键还是理解,死记效果不会好,而且考试一般也不会让学生去默写这些条款;个人认为,可以拿病理改变作为一个切入点,从而去理解、推导出其他内容,这样知识才会真正成为自己的,才不容易忘记;建议一下：学习本病的同时可以复习一下渗出液和漏出液的鉴别;这个在临床上还是很有用的;溃疡性结肠炎 UC：ulcerative colitis 直肠、乙状结肠粘膜连续性,腹泻、腹痛、粘液脓血便、里急后重,反复发作慢性病程;呈疼痛便意便后缓解的规律;并发中毒性

42、巨结肠低钾、钡剂、抗胆碱能药物诱发,压痛和鼓肠体征;分轻、中、重三型;鉴别 Crohn 病 CD 炎性肉芽肿,末端回肠和临近结肠,节段性,粘膜全壁;检查 粪便病原学排除感染性结肠炎、结肠镜典型改变粘膜细颗粒状,质脆、出血弥漫性糜烂或多发性浅溃疡见假息肉及桥状粘膜,结肠袋变钝消失、X 线钡剂灌肠典型粘膜颗粒样改变多发性浅溃疡边缘毛刺状锯齿状,炎性息肉多个圆形充盈缺损肠管变硬,呈铅管状;治疗药物氨基水杨酸制剂 SASP,糖皮质激素,免疫抑制剂硫唑嘌呤;UC 诊断标准：首先排除消化道其他相关疾病,再符合以下条件 典型临床表现结肠镜特征至少一项 or 粘膜活检 or 钡剂灌肠特征至少一项确诊 不典型临

43、床表现典型结肠镜 or 粘膜活检 or 钡剂灌肠特征确诊 典型临床表现或典型既往史无典型结肠镜 or 钡剂灌肠特征疑诊随访 UC 诊断内容格式要求四项：1.临床类型初发型 慢性复发性 慢性持续型 急性暴发型 2.严重程度轻型：腹泻4 次/日,轻重之间,轻度全身症状 重型：腹泻6 次/日,明显粘液血便,全身症状显著：持续发热,脉速,贫血,血沉,体重 3.病变范围：直肠炎,乙状结肠炎,左结肠炎,全结肠炎等 4.病情分期：活动期,缓解期 肝硬化 hepatic cirrhosis 病因：“病毒酒精胆汁积,营养循环血虫吸,免疫代谢药物毒,还有原因搞不清”：病毒性肝炎酒精胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免

44、疫疾病寄生虫感染遗传和代谢性疾病营养障碍原因不明;代偿期乏力,食欲减退；失代偿期肝病面容皮肤干枯、面色黝黑,营养差,体重减轻,对脂肪蛋白耐受差,易腹泻,腹胀腹痛,出血倾向,雌激素增多,糖尿病,蜘蛛痣中心受压退色,肝掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧处红斑,门脉高压三联征脾大,食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张呈水母头状、痔静脉扩张形成痔核,腹水;并发：食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎 Spontaneous bacterial peritonitis 应立即行经验性抗生素治疗、原发性肝癌、肝肾综合征顽固性腹水,少尿无尿,氮质血症,低血钠,低尿钠,肾无重要病理改变、肝肺综合征进展性肝病,肺内血管扩张

45、,低氧血症 PaO220mmHg、肝性脑病扑翼样震颤,谵妄,昏迷、酸碱电解质紊乱、血栓栓塞;诊断病史病因 症状体征门脉高压、肝功障碍 肝功评定：Child-Pugh 分级肝性脑病,腹水程度,白蛋白降低,胆红素升高,凝血酶原时间延长 A 级6 分,C 级10 分 15 分满分,基本平分 B 超、CT、胃镜食管胃底静脉曲张即可 确 诊 门 脉 高压,12mmHg、肝活检;肝硬化失代偿期表现：肝 功 减 退 门脉高压 1.全身症状：乏力、低热、消瘦、体重、肌萎缩,水肿 2.消化系统表现：食欲减退,腹泻,腹胀,腹痛 3.出血倾向：牙龈,鼻腔出血,皮肤黏膜紫癜 4.内分泌紊乱：肝病面容与皮肤色素沉着黑色

46、素 蜘蛛痣,肝掌,性功减退,男性乳房,闭经,不育雌激素 1.门脉侧支循环开放：食管胃底静脉曲张,痔核,腹壁静脉曲张呈水母头状 2.脾大与脾亢：三系减少,出血贫血感染 3.腹水：腹胀,移动性浊音 腹水形成机制：门静脉高压 血清白蛋白减少 淋巴液生成过多 肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱导致钠水潴留 有效循环血容量不足,肾素-血管紧张素系统激活;腹水治疗：限制水钠摄入 利尿剂首选螺内酯,可合用呋塞米 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 排放腹水,输注白蛋白控制肝肾综合征 自发性腹膜炎控制感染主要针对革兰阴性杆菌,兼顾革兰阳性球菌抗生素 可以说是本篇最重要的一个内容,经常会出病例分析,而且很多内容也

47、可以变成问答题来考,要引起重视;首先要熟悉肝硬化的 10 大病因,书上写的很清楚;其实病因并不一定会出题目,但是根据我实习的体会,一些教授非常喜欢提这个问题,所以最好是记一下;至于病理生理改变,我认为还是要理解一下,这对于了解其临床表现是很有帮助的特别是门脉高压的病理生理改变以及腹水形成的机制,也是教授们青睐的问题;这里要注意 2 个名词：肝肾综合征和肝肺综合征,考试可能会考的;临床表现我认为不要死记,关键是理解,但是并发症是一定要掌握的,是很重要的内容;辅助检查、诊断只要熟悉就可以,一般不会有什么问题;而治疗方面,根据我个人经验,重点是腹水的治疗,基本措施要掌握,其他的最好也能熟悉一下;原发

48、性肝癌：了解病理分型,熟悉临床表现,掌握其并发症和诊断的方法;关于治疗,不是内科学的重点;肝性脑病 hepatic encephalopathy 重点是诱因,导致代谢紊乱,CNS 功能失调综合征,临床表现：人格改变、智力减退、扑翼样震颤到意识障碍、行为失常、昏迷、死亡;可逆转,易反复;机制：氨代谢中毒,中枢抑制性 GABA/BZ 受体增多;肝性脑病的临床分期：/智力测试有轻微异常；1 期前驱期轻度性格改变和行为失常,有扑翼样震颤；2 期昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、行为失常；有明显神经体征,脑电图有特征性异常,肝臭；3 期昏睡期以昏睡和精神错乱为主,可以唤醒应答对话;扑翼样震颤仍可引出；4 期昏

49、迷期神志完全丧失,不能唤醒;扑翼样震颤无法引出;肝性脑病诱因：1.肝脏病变：原发性肝癌等 2.脑中枢抑制：酒精、催眠镇静药、麻醉药等 3.NH3 生成过多：高蛋白饮食,消化道出血,排钾碱中毒等 4.NH3 排泄减少：便秘,大量利尿,大量引流腹水,尿毒症等肾前性氮质血症 5.NH3 处理过少：门体分流、门脉血栓等 七版书总结的 6 大诱因：“肝癌血栓分流术,药物容量产氨多”也可以按这个口诀背,个人觉得口诀不顺 HE 诊断依据：基础病变：严重肝病、广泛门体侧支循环 脑电图改变 症状：精神紊乱、昏睡或昏迷,可引出扑翼样震颤 心理智能测验、诱发电位异常；明显肝功能损害或血氨增高 头部 CT/MRI 排

50、除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病;HE 治疗：消除诱因控制消化道出血和感染,禁用镇静麻醉药,纠正水电紊乱,谨慎利尿和放腹水,防治顽固性便秘 营养支持治疗限制蛋白摄入 减少肠道毒物生成与吸收清洁肠道,口服乳果糖和抗生素,益生菌 OA、锌制剂 拮抗神经毒素氟马西尼拮抗 BZ 受体,支链氨基酸 基础疾病治疗阻断肝外门体分流,人工肝,肝移植 熟悉其发病机制几个学说,因为治疗都是根据这些学说来的;临床表现里面的分期相对比较重要,还有一个 SHE 亚临床性肝性脑病要关注一下,可能名解什么的;花些时间看一下;治疗掌握原则就可以,最好能结合发病机制一起记忆,效果会好一些;急性胰腺炎 acute pancreati