康桥医院院外会诊申请表.pdf
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康桥医院院外会诊申请表 患者姓名 所在科室 性别 住院号 床号 年龄 入院诊断 申请原因及目的 1.明确诊断，协助诊治 2.行手术治疗 专家姓名 所在医院 职称 申请人自愿申请外院专家，并承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字 日期 所在科室意见 科主任签字 日期：年 月 日 时 分 医务科意见 医务科签字 日期：年 月 日 时 分
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