患者委托书.pdf
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西安雁塔俪人医院 患者授权委托书 注：此委托书归入病历保存 委托人（患者）姓名：住院号：身份证号：受委托人姓名：性别：年龄：身份证号：详细地址：联系电话：与被委托人关系：委托人授权 1.委托人已知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署同意书。2.委托人现根据自身的情况，自愿决定授权委托 作为本人的代理人，代为行使在贵院诊疗期间的知情权，选择权和决定权并签署有关医疗活动的同意书。对于受委托人相关医疗文件上的签字，本人均予以认可并承担其法律后果。委托人（患者）签名 年 月 日 时 身份证号码 联系电话 家庭住址：被委托人签名 年 月 日 时 身份证号码 联系电话 家庭住址 主管医师签名 年 月 日 时
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