ICU中血液净化地的应用指南.pdf

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1、.ICU 中血液净化的应用指南2010 中华医学会重症分会 血液净化技术指各种连续或连续去除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的根底上逐步开展而来.血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等.每一种血液净化方式都各有特点,且各适用于不同疾病或不同疾病状态.本指南仅对ICU 中应用最多的肾脏替代治疗进展讨论并提出建议.血液净化概念和常见种类 上世纪 70 年代末,RRT 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者.随着技术不断开展,近 30 年,RRT 已用于全身过度炎症反响、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治.另外,对重症患者并发的特殊情况,

2、如严重电解质紊乱、过高热等,RRT 也能显示良好疗效.RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用,是ICU医师应予掌握的根本技术.基于此,国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南.制定本指南的意义：循证医学证据按照 Delphi 分级标准.循证医学证据时间跨度为 1999 年 1 月至 2009 年 3 月；数据主要来自 Medline、Evidence-BasedMedicineReviews、LippincottWilliams&Wilkins和万 方 数 据 库 等4个 数 据 库.主 题 词 采 用 以 下 几 个：hemofiltration dialysis renalrepla

3、cementtherapy continuousrenalreplacementtherapy criticalillness；acuterenalfailure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级 A 至少有 2 项级研究结果支持 B 仅有 1 项级结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有 1 项级研究结果支持 E 仅有级或级研究结果支持 研究文献分级 大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高 非随机,同期对照研究 非随机,历史对照研究和专家意见 系列病例报道,非对照研究和专家意见 第一局部血液净化

4、的相关概念 一相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流hemoperfusion,HP与血浆置换plasmaexchange,PE等,其中 RRT.是本指南重点.HP 是将患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式,目前多用于药物过量或中毒的治疗.PE 是指将患者血液引出,用血浆别离器将血细胞与血浆别离,去除血浆以去除患者血浆中抗体、免疫复合物与毒素等物质,用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病与甲状腺危象等疾病.下面重点阐述 RRT 的有关概念.进一步解释血液净化的具体概念,引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术去除溶

5、质,以替代受损肾功能以与对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1,根本模式有三类,即血液透析hemodialysis,HD、血液滤过hemofiltration,HF和血液透析滤过hemodiafiltration,HDF.HD 主要通过弥散机制去除物质,小分子物质去除效率较高；HF 主要通过对流机制去除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制去除溶质.滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质去除机制,局部炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 去 除 2,3.临 床 上 一 般 将 单 次 治 疗 持 续 时 间 24h 的 RRT 称 为 连

6、续 性 肾 脏 替 代 治 疗；将治疗持续时间24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗.IRRT 主要包括连续血液透析IHD、连续血液透析滤过IHDF、缓慢低效血液透析SLED、脉冲式高流量血液滤过PHVHF与短时血液滤过等；CRRT主要包括持续血液透析CHD、持续血液滤过CHF、持续血液透析滤过CHDF与缓慢连续超滤SCUF等.各种治疗模式的主要特点见表 2、3.RRT 的概念、机制和常见模式 治疗剂量,指RRT 过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量.临床上只能按置换液速率/透析液速率mL/kgh给予处方,实际并不能准确反映治疗剂量4,5.IHD 治疗剂量用 Kt/V 表示,K 指去

7、除率,t 指治疗时间,V 为分布容积6.CRRT 的治疗剂量 35mL/kgh相当于 IHD1.4Kt/Vd7.第二局部 CRRT 处方的主要元素 一、血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多,因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘.为满足 RRT 血流量的要求,置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉,动脉置管因并发 症 较 多 已 较 少 采 用.锁 骨 下 静 脉 导 管 的 优 点 是 发 生 导 管 相 关 感 染 catheter-related bloodstreaminfection,CRBI的几率较低,缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄,

8、因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多,因此 CRRT 应尽可能防止锁骨下静脉置管.颈内静脉导管没有上述缺点,且对患者活动限制少,因而一直是血透患者中心静脉置管的首选,但缺点是CRBI发生率相对较高8,9V级.股静脉置管的优点是压迫止血效果好,血肿发生率低,且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高10I 级,穿刺方便、技术要求低11；可为 ICU 患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉.因此 ICU 患者应首选股静脉置管12V 级.颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点,建议首选股静脉 导管宜选择生物相容性好的材质,如聚氨酯和硅酮.直径 1014

9、F、长度 2535cm 的股静脉导管可提供充足的血流量13.如采用双腔导管可防止多部位穿刺,而较为困难的穿刺可在超声导引下进展,有助于降低穿刺相关的并发症8,14.导管材料选择和穿刺 正确管理留置导管,遵循导管护理规X对延长留置时间和降低并发症具有重要意义.应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液,再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管,禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液15.RRT完毕后采用正压法肝素封管,用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜,约需1.21.4mL,并应定期采用肝素生理盐水给血管导管

10、进展正压冲洗16.导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法 推荐意见 1 重症患者 RRT 治疗建立血管通路,首选股静脉置管.B 级 二、置换液与透析液的成分以与配制 置换液配制原如此 置换液的配制应遵循以下原如此：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平,为纠正患者原有的电解质紊乱,可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理 X 围内,一般不采用低渗或高渗配方17.置换液配方选择 3 种配方的特点,推荐碳酸氢钠配方 HCO3-可自由通过滤器而丢失,故需补充.可直接或间接提供 HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方.

11、碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供 HCO3-,但 HCO3-易分解,故需临时配制.由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶18级证据,故钙溶液不可参加碳酸氢盐缓冲液内,两者也不能从同一静脉通路输注.重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症5mmol/L,宜选用碳酸氢盐配方.研究证明,碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19级证据.乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生 HCO3-,间接补充 RRT 过程丢失的 HCO3-,乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者.正常肝脏代谢乳酸的能力为 100mmol/h,故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症,干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20级证据.

12、柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生 HCO3-,间接补充 RRT 过程中丢失的 HCO3-,可作为置换液用于高出血风险患者的 RRT 治疗21级证据 推荐意见 2 重症患者 RRT 的置换液首选碳酸氢盐配方.B 级.三、滤器的选择 滤膜的材料是决定滤器的性能.滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型.纤维素膜的价格低廉,但通量低、生物相容性较差,经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善.合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点,成为目前重症患者 CRRT 治疗中应用最多的膜材料.在市售商品中有多种合成膜滤器,如聚丙烯腈膜PAN、聚砜膜PS、聚酰胺膜PA、聚甲基丙烯酸甲酯

13、膜、聚碳酸酯膜PC等,应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料.滤膜的分类、特点和常见类型 通透性是滤器性能的重要指标之一.同样采用 PA 滤膜,通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比,前者更能有效去除炎症介质,显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖22级证据；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量,其作用与高通透性滤器去除循环IL-6 和 IL-1 受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关23级证据.血滤器的通透性介绍：高通透性利于去除炎症介质 推荐意见 3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质去除.C 级 合成膜的吸附作用是 CRRT 去除细胞因子的机制之一,但滤器的

14、吸附作用在一定时间内可到达饱和.一项使用 PAN 膜滤器的研究24级显示,每 3 小时更换血滤器可提高细胞因子去除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另 2 项使用 PMMA 膜滤器的研究也发现每 24 小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平,并改善临床表现25,26级.所以感染性休克患者承受 RRT 时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的去除.更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率.合成膜的吸附作用,描述需定期更换滤器 四、管路的预冲与维护 保证体外管路通畅是 RRT 顺利进展的关键.为防止血液在管路内凝血,在 CRRT 前常采用 500010000I

15、U/L 肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进展预冲洗.但一项纳入11 例患者的随机交叉研究显示,用 2000IU/L、10000IU/L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路,其血栓发生率无显著差异28级证据.由于该研究样本量较小,且未对管路的寿命进展比拟,故不能据此排除肝素预冲管路的效果.体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命,操作者常采取连续生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施,但均难达到目的28级证据29级证据.不仅如此,反复屡次管路冲洗还可增加血流感染的风险.管路使用过程中的护理,连续冲洗 推荐意见 4 应用抗凝剂的 CRRT,不

16、建议常规应用生理盐水连续冲洗管路.C 级 五、置换液输注方式.置换液输注方式有两种：前稀释和后稀释.一般认为前稀释方式滤器寿命较长,而净化血液的效率较低30级证据.然而,有研究提示,采取前稀释或后稀释方式输注置换液,对肌酐和尿素氮的去除率无显著差异31级证据.另一项随机对照交叉试验提示,体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异32 级.置换液前后稀释对血栓和溶质去除无差异 六、RRT 的抗凝问题 如无出血风险的重症患者行 CRRT 时,可采用全身抗凝；对高出血风险的患者,如存在活动性出血、血小板2、APTT60s 或 24h 内曾发生出血者在承受 RRT 治疗时,应首先考虑局部抗凝.如无相

17、关技术和条件时可采取无抗凝剂方法.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在 530ku,半衰期在 11.5h33,不能被滤器去除34,可被鱼精蛋白拮抗.普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险,且 AT缺乏的患者不适用,使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉,且鱼精蛋白的拮抗作用可靠,因此临床应用较多.1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝,故仅适用于无出血风险无活动性出血且基线凝血指标根本正常的患者.一般首次负荷剂量 20005000IU 静注,维持剂量 500-2000IU/h35；或负荷剂量 2530IU/kg 静注,然后以 510IU

18、/kgh的速度持续静脉输注36,37.需每 46h 监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证 APTT 维持在正常值的 11.4 倍38.肝素抗凝方法和监测方法 推荐意见 5 无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的 RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据 APTT 或 ACT 调整剂量E 级 2.局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命,但未被临床研究证实.在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异39级证据,但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短30.肝素局部抗凝,一般以 10001666IU/h滤器前持续输注,并

19、在滤器后按 1mg:100IU鱼精蛋白：肝素比例持续输注鱼精蛋白,使滤器前 ACT250s和患者外周血 ACT、病理性凝血障碍需要大量血制品.符合上述标准中任何 1 项,即可开始 CRRT,而符合 2 项时必须开始 CRRT.但是,上述建议没有确切的循证医学依据.多数文献认为早期行 RRT 治疗可能是有益的,但早期.的标准并不一致.RIFLE分级标准诞生后,赞同采用该标准定义ARF的越来越多,有可能从中为早期RRT提供可用的方案53.专家建议指征 尿量和肌酐是 RIFLE 分级采用的两个指标.采用尿量和或肌酐作为指标决定 RRT 时机终究孰优孰劣,尚无定论.根据一项对560名肾脏病和ICU专家

20、的问卷调查发现,接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征54.Bou-manC 等对合并 ARF 的重症患者进展的 RCT 研究显示,早期血滤组的 28d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素40mmol/L 和或氧合指数150mmHg,PEEP10cmH2O的差异无统计学显著性意义55级证据.该研究的晚期血滤组有半数患者血清 BUN 水平未达 40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行 CVVH,这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因,即便如此,至少明确早期血滤未引起存活率降低.在一项心脏手术后承受CVVH 治疗的回顾性队列研究中观察到,以利尿剂应用后 8h 内尿量少于 100ml

21、 为指标行 CVVH 的早期组住院死亡率低于晚期CVVH 治疗组,提示以少尿为指标的早期 CVVH 有利于改善预后56级证据.Demirkilic 的历史性回顾研究也得出相似的结论,他在 1992 年到 1996 年期间,将心脏手术后血肌酐超过 443mol/L 或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L,而无论尿量多少作为 CVVHDF 的指征；而在 1996 年至 2001 年期间,以术后连续 8 小时尿量少于100ml,给速尿 50mg 无效即行 CVVHDF,结果发现,后组开始 CVVHDF 治疗的时间明显提前,ICU 留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短57级

22、证据.然而,最近也有研究者用血肌酐值作为指标,结果显示,血肌酐309mol/L 时承受 RRT 治疗,其疗效显著好于血肌酐309mol/L 承受 RRT 的患者58级证据.以 BUN 作为 RRT 开始指标的创伤患者 n=100 回顾性研究明确,早期组 平均 BUN15mmol/L时承受 RRT的存活率高于晚期组平均 BUN43mmol/L 时承受 RRT,然而两组患者承受 RRT 前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点59级.以肾衰时间为指标的研究,显示肾衰发生时间5天承受RRT治疗的效果.不一而足,采用何种指标,如何界定,仍无结论,然而,所有研究结果都认定早承受 CRRT 的疗效优

23、于晚承受治疗60.定义早期 RRT 的指标：尿量、BUN、Cr 和时间 推荐意见 8 急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行 RRT 治疗.D 级 ICU 病房采取的 RRT 模式主要有 CVVH、CVVHD、CVVHDF 等连续模式和 IHD 等连续模式.瑞典一项 ARF 的多中心回顾性队列研究中,采用 CVVH 治疗的 ARF 患者同 IHD 组相比,尽管死亡率没有差异,但是肾功能恢复率前者显著增高61级证据,而且 CVVH 更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者,而 IHD 的优点主要是快速去除电解质和代谢产物62级证据.Augustine 等在一项 80 例并发ARF 重症患者的 RCT 研

24、究中证明,同样 CVVHD 较 IHD 在稳定血液动力学和去除体液方面更加有效,只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异63级证据.上述 3个研究比拟了单一去除溶质机制对预后的影响,.结果发现,模式对死亡率无影响,CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多的体液方面更加有优势.Mehta如此比拟了CVVHDF和IHD的疗效,结果发现,肾功能恢复率无差异,然而承受了足够治疗剂量的存活患者,CVVHDF 的肾脏功能完全恢复率显著高于 IHD；进一步交叉试验显示,先承受 CVVHDF再承受 IHD 治疗的患者肾脏完全恢复率显著高于先承受 IHD 再承受 CVVHDF 的患者64级证据.Jack

25、a 的研究也得出一样的结论,CVVHDF 的肾功能恢复率显著高于 IHD65级证据.另外一项研究显示,尽管两个模式的 28 天、60 天和 90 天生存率、肾脏支持时间、ICU 留置时间和住院天数无差异,但是 CVVHDF 低血压的发生率低于 IHD66级证据.2002 年 Kellum67级证据的研究是唯一认为 CRRT 可以降低 ARF 患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进展调整后,显示 CRRT 的死亡率显著低于 IRRT；在其中 6 个疾病严重度相似的研究中,CRRT 死亡率也显著降低.同一年 Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT 与 IRRT 的存活率无

26、差异68级.其后随着新的研究出现,2007 年后的 3 个荟萃分析都显示 CRRT 与 IRRT 不影响 ARF 患者预后69-71级.上述循证医学证据显示,虽然 CRRT 和 IRRT 在对 ARF 重症患者死亡率影响方面无显著差异,但 CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多体液方面的疗效优于 IRRT.因为 ICU 的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留,所以重症患者 ARF 的治疗推荐 CRRT.比拟 CRRT 和 IRRT 的优缺点,CVVH 优于 IHD；CVVHDF 优于 IHD；CRRT 优于 IRRT.尽管生存率无影响,但是 CRRT 在肾功能恢

27、复率、稳定血液动力学和去除过多体液方面的疗效优于 IRRT 推荐意见 9 重症患者合并 ARF 的肾替代治疗模式推荐 CRRT.D 级 持续低效血液透析是近来开展起来的一个模式.2004 年,Kumar 研究发现,SLED 在稳定血液动力学和去除小分子溶质方面比 CVVHD 更有效15,72,而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD,但是循证医学证据较少,其对重症患者的疗效难以肯定.介绍一种较新的模式 SLED 目前对治疗剂量的研究主要是针对 CVVH、CVVHDF 和 IHD.分别观察 CVVH、CVVHDF 和 IHD 的治疗剂量 CVVH 治疗剂量 在Ronco等一项多中心

28、、大样本 425例ARF患者 的RCT研究中,按CVVH的剂量将患者分为20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3 组,采用后稀释法,结果发现 20ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后 2 组,提示 ARF患者的 CVVH 治疗剂量不低于 35ml/kg/h4级证据.另一项 RCT 交叉研究比拟了 11 例感染性休克并发ARF 的患者,也发现高剂量 CVVH6L/h可以降低去甲肾上腺素的用量,也更容易维持平均动脉压在目标水平73.目前,ARF 承受35ml/kg/h 的 CVVH 治疗剂量已被广泛承受.CVVH 的治疗剂量不低于 35.推荐意见 10 重症患者合并 ARF

29、 时,CVVH 的治疗剂量不应低于 35ml/kg/h.B 级 CVVHDF 治疗剂量 CVVHDF 系利用对流与弥散去除溶质,其治疗剂量与单纯 CVVH 的治疗剂量不能等同.206 例 ARF 重症患者的 RCT 研究显示,在 CVVH根底上加 1-1.5L/h 透析剂量的CVVHDF,其 28 天、90 天生存率显著高于单纯 CVVH75I 级证据,这个研究的缺点是两个不同模式下比拟治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论.2008 年的一项 RCT研究探讨了治疗剂量对预后影响,结果显示,承受加强治疗剂量患者的 60 天死亡率与标准治疗剂量的患者无显著差异.然而,这些患者

30、承受的RRT 模式不同,血液动力学稳定的患者承受 IHD,不稳定的患者承受 CVVHDF 或 SLED76I 级证据.该研究纳入的均是重症患者,而对流和弥散机制在去除溶质方面是不同的,所以在不同模式下进展比拟治疗剂量不能排除受此影响,故其证据力度明显降低.Tolwani研究比拟CVVHDF不同治疗剂量的效果明确,35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率与 20ml/kg/h 的存活率无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率与标准治疗剂量无统计学意义77级证据.所以,高治疗剂量的CVVHDF 是否有利存在争议.不同模式进展比拟治疗剂量,不恰当；同一模式比拟剂量对存活率无差异.IHD

31、 血液透析的治疗剂量用尿素去除指数 Kt/V 表示,K 是尿素去除率,t 是治疗时间,V 是分布容积6.146例重症患者伴肾衰的 RCT 研究显示78I 级证据,每天承受 IHD 可更好的控制氮质血症,多元回归分析显示,低频次的 IHD 是死亡的独立危险因素,每天承受 IHD 治疗的患者,其存活率显著高于隔天治疗患者.35ml/kg/h 的 CVVH 治疗剂量相当于单次 IHD1.4Kt/V/day7.虽然上述研究支持高治疗剂量 IHD 可以改善 ARF 患者预后,但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据.IHD 治疗剂量表示方法,无适宜剂量推荐 全身感染 治疗指征 血液滤过可以去除过多的炎症介质,

32、因此已用于全身感染的治疗79-81,但是支持这一观点的多数文献是非对照研究,需进一步 RCT 研究82.2002 年,RoncoC 等74级证据认为,CVVH 并不能作为感染性休克的辅助治疗,除非伴有 ARF.最近对 80 例全身感染伴多器官功能障碍患者的 RCT 研究显示83级证据,小剂量CVVH 治疗组病情反而恶化 发生功能障碍的器官数比对照组多,但是高剂量 CVVH是否有益未进展研究.这两个研究是 CVVH 模式下采用低治疗剂量得出的结果,而提高治疗剂量或加用透析如此显示出良好疗效.承受 HVHF 治疗的 20 例感染性休克患者,血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善,且住院死亡率

33、较预测死亡率显著降低84级证据.烧伤伴全身感染患者随机承受 CVVHDF 治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、IL-1beta、IL-6 和 IL-8 的水平,然而.住院时间、死亡率并无显著差异85级证据.Bellomo 等专家提出,高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率86,87,认为 HVHF 是全身感染、感染性休克和 MOF 的辅助治疗手段79,88.基于目前的认识,全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的.血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗,发现 HVHF 是有益的.模式 采取 RRT 治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度,以降低

34、其对机体的损伤,应采取以对流机制为根底的模式.有研究明确：33 例全身感染患者随机分为 6hCVVH 组和 6hHVHF 组,结果发现,HVHF 通过去除感染性休克患者血清内 IL-6、IL-1 等炎症介质显著改善 SOFA 和住院天数,其疗效优于常规的 CVVH89级证据.这个研究明确,尽管两个模式的机制均为对流,然而剂量的差异带来疗效的不同.另外一项前瞻、国际性和非随机研究84级证据也支持HVHF可以治疗全身感染,给予单次12小时HVHF治疗后,20 例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者,血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善,且住院死亡率较预测死亡率显著降低.除HVHF外,血浆滤

35、过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比 CVVH 更加显著的疗效90级证据.上述的研究均明确,有效去除炎症介质是 RRT 治疗全身感染的主要机制,因此理论上讲,能有效去除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的.HVHF通过去除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率86,87,因此其可作为全身感染、感染性休克和 MOF 的辅助治疗手段79.所有证据均提示 HVHF 有效 剂量 RRT 能否改善全身感染的预后,主要与其去除炎症介质的能力有关,这不但与模式有关,治疗剂量也是影响因素之一.承受 100mL/kg/h 超高治疗剂量的患者,其 SOFA 评分和住院天数显著优于承受 35mL

36、/kg/h 治疗剂量的患者89g/kg/min、乳酸酸中毒患者的研究发现,12 小时的 HVHF可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血 pH 值,且住院死亡率显著低于预期值84级证据.100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min的血流量才能达到,这难以在临床工作中实现,为此人们对较低治疗剂量进展研究.80 例全身感染患者的回顾性对照研究80级证据,首先采用 6 小时 HVHF,然后为常规 CVVH,为排除体液负平衡对预后的影响,均采用等容血滤,结果发现,全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善,28天生存率显著提高和ICU留滞时间明显缩短.全身感

37、染的常用治疗剂量有 35L/4h87级证据、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h79级证据和 100ml/kg/h84,均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率.上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效,但还需要更强的循证医学依据.目前文献报道的 HVHF 治疗剂量 X 围较大,最低的采用 45ml/kg/h,最高在 100ml/kg/h.高剂量效果好,目前文献的高剂量 X 围在 45-100.推荐意见 11 HVHF 用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于 45ml/kg/h.D 级 全身炎症反响综合征 重症急性胰腺炎

38、severeacutepancreatitis,SAP早期和创伤早期是全身炎症反响综合征systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS的常见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响.重症急性胰腺炎早期 时机与指征 血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效,然而不同研究者存在差异,原因主要在于血滤开始的时机以与患者的选择不同,并非所有 SAP 患者均可承受血滤治疗.一项 20 例患者小样本 RCT 研究91级证据入选标准包括发病 72 小时内、暂无手术指征、APACHE8 分.随机分为血滤组和非血滤组,血滤持续时间为 4-12h,结果发现,血滤组患者的腹痛、压

39、痛和腹胀时间明显缩短P；第 14 天的胰腺 CT 评分和第 10 天 APACHEII 评分显著降低,平均住院天数和费用也显著降低.这个研究将承受血滤的距发病时间控制在72小时内,并且适合非手术治疗的患者,这两个条件较为重要,因为发病超过72小时后,细胞因子的级链反响开始,血滤难以阻断,同样如果需要外科处理的话,血液滤过的疗效难以表现.另外一个小样本RCT研究显示,发病48小时内承受CVVH,其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病 96 小时开始血滤的疗效92级证据,然而未观察住院死亡率,这就难以评估远期疗效.2006 年的回顾性研究93级证据显示,发病 72 小时内的暴发性胰腺炎急性反响

40、期需要承受CVVH 治疗,而重症胰腺炎如此采取短时血液滤过.不同研究者的疗效不一,结果发现是血滤开始的时间存在差异,证据是 72 小时内开始 推荐意见 12 适合非手术治疗的 SAP 患者宜尽早承受血液滤过.C 级 模式 短时血液滤过小样本 RCT 研究显示,SAP 患者承受 SVVH 即可获得显著疗效91级证据.另外一项研究明确,短时和连续短时血滤均可有效纠正SAP 患者血浆细胞因子失衡和改善预后94级证据.2003 年的研究显示,重症胰腺炎患者发病 72 小时内采取 SVVH 的疗效优于连续血液滤过和 CVVH,也就是说,SAP 患者发病 72 小时内,不宜采取长时间的血液滤过95级证据.

41、持续血液滤过暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型,这些患者承受CVVH 的治愈率显著高于SVVH96级证据.小样本 RCT 研究显示92级证据,发病48 小时内承受CVVH可改善血液动力学和短期存活率,该作者没有观察住院治愈率,因此不能肯定 CVVH 的最终疗效.也有作者研究显示97.级证据,采用CVVH治疗SAP患者可获得显著疗效,但该研究没有明确CVVH开始距发病时间,且有手术患者,还包括了有并发症的患者,因此与发病 72 小时内承受 SVVH 的临床研究结论相反也就不难理解.CVVH 联合腹膜透析研究明确,腹痛、腹胀缓解时间、CT 积分、APACHE积分、住院时间与住院费用均较对照组显

42、著降低98级证据.但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以与导致腹腔内压力的进一步升高.SVVH 用于 SAP,CVVH 用于 FAP；不建议腹膜透析,且这个证据难以说明其有意义.推荐意见 13 SVVH 和 CVVH 可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗.C 级 剂量 目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量.37 例重症急性胰腺炎患者的 RCT 研究显示,高治疗剂量的CVVH可显著改善血液动力学和短期存活率92级证据.采取 3L/h 的治疗剂量持续 34 小时也可显著提高SAP的治愈率96级证据,而对暴发性胰腺炎如此采取50ml/kg/h的治疗剂量,持续4896小时获得显著疗效99级证据.均为高剂量,但

43、由于未按照体重计算,难以推荐 ml/kg/h 推荐意见 14 血液滤过用于 SAP 患者辅助治疗时,可采用高治疗剂量.D 级 创伤 创伤早期往往并发 SIRS.29 例创伤患者随机分为 CVVH 组和对照组.血滤组血皮质醇含量、IL-6 显著低于对照组P,患者的临床症状显著缓解,因此 CVVH 是通过有效去除应激激素而降低应激反响100级证据.24 例无 ARF 的创伤患者随机对照研究显示,预防性血液滤过并不影响疾病严重度,可提高心输出量和组织氧摄取,因此 CVVH 在创伤患者的早期应用有一定临床意义101级证据.创伤病人早期应用 CVVH 有临床意义 心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性

44、缺血导致的脏器损伤,术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以与高钾血症和/或代谢性酸中毒等,氮质血症和液体过负荷是常见并发症.积极地承受 CRRT治疗的患者,有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱102.假如并发 ARF,其死亡率极高,尽快承受 CVVH 治疗的存活患者,肾脏功能可完全恢复.回顾性非对照研究发现,心脏外科手术合并急性肾衰患者出院前平均肌酐 168mmol/L,有 2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗103,CPB术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早承受 RRT 治疗104.心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 重度血钠异常.严重血钠异常 RRT 的介入时机仍不十清楚确.

45、研究明确,重度低钠血症发生 38-48 小时内承受 CVVH 治疗,Glasgow 评分和 APACHE评分均获得显著改善105.另外几项报道显示,发生高钠血症 24-48 小时后承受 CRRT 治疗也可获得显著疗效,且未发生并发症106,107.这两个研究均是在血钠发生异常 24 小时以上承受了 CVVH,但并不是说 24 小时可作为界限.原如此上,重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过,不但可以直接调节血钠水平,还能去除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常.高钠和低钠血症均可承受 RRT 治疗,但时机难定 RRT 治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化 X 围内,否如此

46、将引起严重的并发症.急性低钠血症 48小时内血钠降至120mmol/L以下,假如有癫痫发作,如此应在1小时内提高血清钠5mmol/L,然后以 12mmol/L/h 的速率将血钠提高到 130mmol/L,然后维持在 130135mmol/L 水平.治疗慢性低钠血症时,第一个 24h 内血清钠上升速度不能超过 12mmol/L,此后每 24h 不超过 8mmol/L；超越此 X 围可引起桥脑脱髓鞘样病变108,109.治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内,以防止脑水肿和颅内高压.严格控制血钠变化速率 RRT 的各种模式均可用于血钠的调控.CVVHDF 调整血液内 Na+

47、、K+、HCO3-浓度正常化比 IHD 更加有效110级证据,这对患者并不一定有利,血钠变化速率较快可引起并发症.回顾性对照研究发现,CVVH 和CVVHDF 均可以调整血钠异常,CVVHDF 较 CVVH 更容易将血钠离子浓度调整到正常 X 围105,111级证据.CVVHDF 调整血钠速率较快,应注意 顽固性心力衰竭 当药物治疗无效时,RRT 也可用于顽固性心力衰竭.小样本 RCT 研究显示112级证据,血滤组治疗的患者,体重、血尿素氮显著降低,左心射血分数和尿钠均显著增加.200例患者的RCT研究113级证据显示,治疗 48 小时后,血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难

48、评分无差异.90 天时,患者再入院承受血滤治疗率显著降低18%vs32%,p=0.037,治疗期间两组患者死亡率一样.根据上述文献,顽固性心力衰竭患者可以承受血液滤过治疗.停止指征的循征医学证据较少,只要心衰症状改善和治疗目的达到,即应停止血滤.顽固性心衰可采取 RRT 辅助治疗 推荐意见 15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗.B 级 横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以与过度运动等所导致.临床特点有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌红蛋白阳性,伴肌痛,肌紧X和注水感.黑色尿,肌肉触痛和肿胀,并可出现皮肤压迫性坏死.横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导

49、致多个脏器损伤,尤其是对肾脏损伤最为严重,故对此类患者,即使无 ARF 的发生,也需要尽早承受 RRT 的治疗.尿 pH5.6 的环境下,进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性,同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起 ARF.横纹肌溶解患者承受碱化尿液联合血液滤过治疗,血液中肌红蛋白去除比率显著高于单纯碱化尿液114II 级证据.Naka报道115V级证据,超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000g/L降至16542g/L,疗效显著高于常规滤器.血液滤过可加快肌红蛋白去除 推荐意见 16 横纹肌溶解患者,应尽早采取血液滤过治疗.C 级 中毒 有植物毒素、

50、动物毒素、细菌毒素和各类农药以与医用药物,多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗.1.血液灌流：HP 是一种新的血液净化系统.该系统采用动脉血液体外分流的技术,动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理,灌流后的血液再经管道返回静脉系统.血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进展吸附粘除或加工处理116,117.介绍 HP 特点 CRRT：CRRT 在中毒治疗中有一定的作用.可采用的模式有 CVVH118、低流量血液透析119、血液透析序贯 CVVHD120、高效血液透析121、CAVHD122等.由于中毒患者的救治需要紧急进展,因此难以进展比照研究,文献