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1、腰腿痛腰腿痛刘智勇刘智勇 症候群症候群 外科门诊：外科门诊：1/41/4 骨科门诊：骨科门诊：1/21/2 人群中：人群中：80%80%椎椎 骨骨=椎体椎体=椎弓椎弓 椎弓根、椎板椎弓根、椎板=突起突起 棘突、横突、上、下关节突棘突、横突、上、下关节突韧韧 带带=前纵韧带前纵韧带=黄韧带黄韧带=棘上韧带棘上韧带=后纵韧带后纵韧带=棘间韧带棘间韧带肌肌 肉肉=背侧组：背阔肌、骶棘肌、多裂肌背侧组：背阔肌、骶棘肌、多裂肌=前侧组：腹内、外斜肌和腹直肌前侧组：腹内、外斜肌和腹直肌=外侧组：腰大肌和腰方肌外侧组：腰大肌和腰方肌椎间盘椎间盘全身最大无血组织，全身最大无血组织，2323个，脊柱长度个，脊柱

2、长度1/41/4 软骨板软骨板 纤维环：胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨纤维环：胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨 髓核：粘液样胶体物质髓核：粘液样胶体物质，大量水分，大量水分 椎间盘的功能椎间盘的功能=保持高度：椎体、椎间孔、后关节突保持高度：椎体、椎间孔、后关节突=连接椎体：并使其有一定活动度连接椎体：并使其有一定活动度=传递压力传递压力=缓冲作用缓冲作用=维持屈度维持屈度关节突关节关节突关节=椎间小关节椎间小关节=滑膜关节滑膜关节=腰部关节面呈矢状排列腰部关节面呈矢状排列=移位、增生移位、增生腰腿痛腰腿痛病病 因因=急性或慢性损伤急性或慢性损伤=先天性发育不良先天性发育不良=功能性缺陷功能性缺陷=

3、肿瘤肿瘤 =腰椎退行性变腰椎退行性变 =炎性变炎性变=内脏疾病内脏疾病=其他其他腰痛原因腰痛原因=椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛=神经根性病变神经根性病变=牵涉痛牵涉痛=神经化学神经化学=神经元性疼痛的化神经元性疼痛的化学递质学递质=关节突源性疼痛关节突源性疼痛=肌性疼痛肌性疼痛=背根神经节背根神经节=非神经元性疼痛的非神经元性疼痛的化学递质化学递质疼痛类型疼痛类型=压痛压痛 压痛点压痛点(Tender point)(Tender point)板机点板机点(Trigger point)(Trigger point)=放射痛：根性疼痛放射痛：根性疼痛=牵涉痛牵涉痛诊诊 断断=病史病史=临床表现临床

4、表现=体格检查体格检查=辅助检查辅助检查病病 史史=性别与年龄性别与年龄 儿童：结核、先天性畸形儿童：结核、先天性畸形 青壮年：劳损性青壮年：劳损性 老年：退变性、肿瘤老年：退变性、肿瘤=外伤史外伤史病病 史史=疼痛部位疼痛部位 局部痛、转移痛、肌肉痉挛痛局部痛、转移痛、肌肉痉挛痛=疼痛性质且疼痛性质且与活动、劳累、姿势、与活动、劳累、姿势、体位体位 、气候与时间等关节、气候与时间等关节 =治疗史治疗史=其他情况：其他疾病史其他情况：其他疾病史视视 诊诊=步态步态=脊柱形态：前凸、后凸、侧凸、痉挛脊柱形态：前凸、后凸、侧凸、痉挛 驼背畸形，角状后凸：结核、肿瘤驼背畸形，角状后凸：结核、肿瘤 圆

5、背畸形，弧形后凸：类风湿、姿势性圆背畸形，弧形后凸：类风湿、姿势性=自主活动范围自主活动范围 前屈、后伸、侧弯、旋转活动前屈、后伸、侧弯、旋转活动 =拾物试验：脊柱结核拾物试验：脊柱结核 触触 诊诊=仰卧位仰卧位 腹部触诊：腰大肌脓肿、肿瘤腹部触诊：腰大肌脓肿、肿瘤=腑卧位腑卧位 压痛点压痛点 放散痛放散痛直腿抬高试验直腿抬高试验=直腿抬高试验直腿抬高试验 LasegueLasegue征征=直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验 BragardBragard征征=健腿抬高试验健腿抬高试验 FagerztainFagerztain征征 唧筒柄试验唧筒柄试验=骶髂关节病变时该骶髂关节病变时该部位出现疼痛

6、部位出现疼痛 “4”“4”字试验字试验=阳性：骶髂关节阳性：骶髂关节骨盆摇摆试验骨盆摇摆试验=阳性：腰骶部阳性：腰骶部股神经牵拉试验股神经牵拉试验=阳性：阳性：L23L34L23L34椎间椎间盘突出盘突出=除外骶髂关节、股除外骶髂关节、股四头肌、腰大肌脓四头肌、腰大肌脓肿等病变肿等病变 奴夫卡因试验奴夫卡因试验=痛点封闭痛点封闭=暂时消失：肌肉、韧带劳损暂时消失：肌肉、韧带劳损=无效：骨髂病变、椎间盘突出症无效：骨髂病变、椎间盘突出症神经系统检查神经系统检查=皮肤感觉（下肢和会阴部）皮肤感觉（下肢和会阴部）=肌力肌力=膝腱、跟腱反射膝腱、跟腱反射=病理反射病理反射 髌、踝震挛髌、踝震挛 Bab

7、inskiBabinski征征X X片检查片检查=腰椎正侧位、左右斜位片、骨盆片腰椎正侧位、左右斜位片、骨盆片=体层摄影体层摄影=脊髓造影：椎管内肿瘤、椎间盘脊髓造影：椎管内肿瘤、椎间盘CTCT检查检查 清楚显示骨、脊髓、神经根清楚显示骨、脊髓、神经根 MRIMRI检查检查 任选断面、良好的密度分辨率任选断面、良好的密度分辨率 各有所长，不能互相取代各有所长，不能互相取代急性腰扭伤急性腰扭伤病因与病理病因与病理=腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤性撕裂伤=腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和腰骶部

8、肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带组织撕裂。韧带组织撕裂。临床表现及诊断临床表现及诊断=病史病史=临床表现临床表现=体格检查：腰部僵硬、腰前凸消失、体格检查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱侧弯、骶棘肌痉挛、压痛点。脊柱侧弯、骶棘肌痉挛、压痛点。=辅助检查：辅助检查：X X片、片、CTCT、MRIMRI=鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗=休息休息=止痛药止痛药=封闭封闭=理疗理疗=腰背肌锻炼腰背肌锻炼 慢性腰部劳损慢性腰部劳损病因及病理病因及病理=病因病因 持续性的腰肌痉挛、固定姿势持续性的腰肌痉挛、固定姿势 急性软组织扭伤急性软组织扭伤 先天性畸形先天性畸形=病理：病理：充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连

9、充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连 临床表现及诊断临床表现及诊断=病史病史=临床表现：慢性发病、时轻时重临床表现：慢性发病、时轻时重=体格检查：压痛点体格检查：压痛点=辅助检查：辅助检查：X X片、片、CTCT、MRIMRI=鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 =休息休息=止痛药止痛药=封闭封闭=理疗理疗=功能锻炼功能锻炼骶髂劳损骶髂劳损病病 因因=腘绳肌紧张腘绳肌紧张=先天性异常先天性异常=妊娠妊娠 黄体素作用使韧带松驰黄体素作用使韧带松驰 体重和腰椎前凸增加体重和腰椎前凸增加 临床表现及诊断临床表现及诊断=临床表现：疼痛，臀部和股部外侧转移痛临床表现：疼痛，臀部和股部外侧转移痛=体格检查体格检查

10、 挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。“4”4”字试验字试验 唧筒柄试验阳性。唧筒柄试验阳性。=辅助检查辅助检查治治 疗疗=休息休息=止痛药止痛药=封闭封闭=理疗理疗腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症病因及病理病因及病理=退行性变退行性变髓核脱水髓核脱水失去其正常的失去其正常的弹性和张力弹性和张力纤维环软弱或破裂纤维环软弱或破裂髓髓核突出核突出=髓核压迫马尾及神经根产生相应症状髓核压迫马尾及神经根产生相应症状病理形态病理形态=隆起型隆起型=破裂型破裂型=游离型游离型分分 型型=旁侧型（单、双侧）旁侧型（单、双侧）根肩型根肩型 根腋型根腋型 根前型根前型=中央型中央型 偏中

11、央型偏中央型 正中央型正中央型 临床表现临床表现=腰痛和下肢放射痛腰痛和下肢放射痛 根性放射痛根性放射痛 疼痛与腹压有关疼痛与腹压有关 与活动、体位有关与活动、体位有关=跛行跛行临床表现临床表现=腰肌痉挛、脊柱畸形、活动受限腰肌痉挛、脊柱畸形、活动受限 =棘突间旁侧压痛与放射痛棘突间旁侧压痛与放射痛 =神经功能损害神经功能损害 运动运动 感觉感觉 反射反射神经系统检查神经系统检查=L34：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。退。=L45:45:小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2 2趾肌力常有减退。趾肌力常有减退。=L5S1：小腿

12、外后及足外侧感觉减退，第：小腿外后及足外侧感觉减退，第3 3、4 4、5 5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。马尾综合征马尾综合征=双下肢及会阴部感觉减弱或消失双下肢及会阴部感觉减弱或消失=双下肢不全瘫双下肢不全瘫=大小便功能障碍大小便功能障碍=性功能障碍性功能障碍体体 征征=直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验=健腿抬高试验健腿抬高试验=屈髋伸膝试验屈髋伸膝试验=颈静脉压迫试验颈静脉压迫试验=仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验=股神经牵拉试验股神经牵拉试验X X片检查片检查=间接征象、排除诊断间接征象、排除诊断=正位：侧弯、间隙不等宽正位：侧弯、间隙不等宽=侧位：

13、生理前凸减小、间隙变窄、侧位：生理前凸减小、间隙变窄、滑脱、真空现象、滑脱、真空现象、SchmorlSchmorl结节结节=斜位：椎弓裂斜位：椎弓裂CTCT=硬膜变形、神经根受压变形硬膜变形、神经根受压变形=椎管内软组织影、突出椎间盘钙化椎管内软组织影、突出椎间盘钙化=椎体骨质增生、小关节退变椎体骨质增生、小关节退变=真空现象、真空现象、SchmorlSchmorl结节结节MRIMRI=最有效最有效=分辨率高，能区分脊髓与脑脊液分辨率高，能区分脊髓与脑脊液=任选断面图像：矢状面任选断面图像：矢状面=对骨细微结构不如对骨细微结构不如CTCT诊诊 断断=腰痛和下肢放射痛腰痛和下肢放射痛=脊柱侧弯畸

14、形脊柱侧弯畸形 =脊柱活动受限脊柱活动受限 =腰部压痛伴放射痛腰部压痛伴放射痛 =直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性 =神经系统检查神经系统检查 鉴别诊断鉴别诊断=腰椎后关节紊乱腰椎后关节紊乱 =腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 =腰椎结核腰椎结核 =椎体转移瘤椎体转移瘤 =脊膜瘤及马尾神经瘤脊膜瘤及马尾神经瘤 非手术治疗非手术治疗=卧硬板床休息卧硬板床休息=理疗和按摩理疗和按摩=牵引牵引=药物治疗药物治疗=腰围腰围=腰背肌锻炼腰背肌锻炼手术适应症手术适应症=非手术治疗无效或复发非手术治疗无效或复发=神经损伤症状明显、广泛，甚至继续神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有髓核碎片突出于椎管者恶化，疑有

15、髓核碎片突出于椎管者=中央型突出有大小便功能障碍者中央型突出有大小便功能障碍者=合并明显的腰椎管狭窄症者。合并明显的腰椎管狭窄症者。手术治疗手术治疗=椎板间开窗、半椎板、全椎板切除髓椎板间开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术核摘除术=经腹椎间盘切除术经腹椎间盘切除术=腰椎间盘显微外科摘除术腰椎间盘显微外科摘除术=经皮穿刺内镜椎间盘切除术经皮穿刺内镜椎间盘切除术=化学髓核溶解疗法化学髓核溶解疗法并发症并发症=损伤硬膜、神经根、马尾损伤硬膜、神经根、马尾=血肿、粘连血肿、粘连=感染、椎间隙感染感染、椎间隙感染=定位错误、遗留定位错误、遗留=复发复发=脊柱不稳脊柱不稳第二节第二节 膝关节常见损伤膝关节

16、常见损伤=半月板损伤半月板损伤=前、后交叉韧带损伤前、后交叉韧带损伤=侧副韧带损伤侧副韧带损伤半月板的功能解剖半月板的功能=负荷传导负荷传导=稳定关节稳定关节=润滑关节润滑关节半月板损伤半月板损伤临床表现及诊断临床表现及诊断=外伤史外伤史 半屈曲位扭转半屈曲位扭转=疼痛疼痛 上下楼、运动上下楼、运动=弹响弹响=绞锁绞锁半月板损伤机制uu典典 型型 半屈曲位半屈曲位+扭转扭转体体 征征=压痛点压痛点 固定固定=麦氏征麦氏征=过伸、过屈试验过伸、过屈试验=侧压试验侧压试验半月板损伤半月板损伤体征体征 麦氏征麦氏征辅助检查辅助检查=关节造影关节造影=CTCT=MRIMRI=关节镜关节镜治治 疗疗=保

17、守治疗保守治疗=手术治疗手术治疗 开放切除开放切除 关节镜关节镜第三节第三节 关关 节节 镜镜关节镜应用原理关节镜应用原理=扩张关节扩张关节=照照 明明=摄摄 像像=手术操作手术操作 关关 节节 镜镜关节镜应用范围关节镜应用范围几乎所有关节几乎所有关节=大关节：髋、膝、踝、肩、肘大关节：髋、膝、踝、肩、肘=小关节：腕、掌指、蟅趾、指小关节：腕、掌指、蟅趾、指/趾趾 间、颞下颌间、颞下颌膝关节镜膝关节镜=除人工全膝置换除人工全膝置换=除膝关节融合除膝关节融合关 节 镜 关 节 镜优越性尽可能多保留半月板uu诊断准确诊断准确 uu符合生理符合生理uu费用低费用低uu住院期短住院期短uu创伤小创伤小uu痛苦小痛苦小uu康复快康复快uu并发症少并发症少谢谢谢谢 谢谢谢谢！