肺栓塞及肺梗塞ct诊断-课件.ppt

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1、肺栓塞及肺梗塞肺栓塞及肺梗塞CT诊断诊断第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论一、肺栓塞及肺梗塞定义一、肺栓塞及肺梗塞定义p肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是）是由于内源性或外源性由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺循环障碍的临床和病理生理综合征。p包括包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论p肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）是最常）是最常见的见的PEPE类型，指来

2、自静脉系类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，临床表现和病理生理特征，占占PEPE的绝大多数，通常所称的绝大多数，通常所称的的PEPE即指即指PTEPTE。第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论p在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗塞（肺梗死）为肺梗塞（肺梗死）第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论二、肺栓塞特点：二、肺栓塞特点：1 1、80%80%栓子来源于体部深静脉栓

3、子来源于体部深静脉2 2、属于常见病，局高血压、冠心病之后局第三位。误诊率、属于常见病，局高血压、冠心病之后局第三位。误诊率高，达高，达70-80%70-80%。病死率高，达。病死率高，达30%30%，局心血管疾病、肿瘤，局心血管疾病、肿瘤之后局第三位。之后局第三位。3 3、及时治疗死亡率下降达、及时治疗死亡率下降达8%8%约（下降约（下降4 4倍）倍）4 4、影像学诊断及时治疗是关键。、影像学诊断及时治疗是关键。三、病因三、病因p血栓是最常见的肺栓子。血栓是最常见的肺栓子。70%70%95%95%是由于深静脉血栓脱落后随血循是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深

4、静脉为主。环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。p其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。p静脉血栓形成的条件是静脉血栓形成的条件是血管内膜损伤。血管内膜损伤。血流瘀滞或湍流。血流瘀滞或湍流。高凝状态。高凝状态。第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论p高危因素高危因素1.1.年龄因素：尸检资料表明，年龄因素：尸检资料表明，PEPE的发生年龄多在的发生年龄多在50506565岁，儿童岁，儿童患病率约为患病率约为

5、3%3%。而。而6060岁以上可达岁以上可达20%20%。90%90%致死性致死性PEPE发生在发生在5050岁以上。在女性岁以上。在女性20203939岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高性高1010倍。倍。2.2.活动减少：因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，活动减少：因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞

6、及肺梗塞概论5.5.创伤：创伤：15%15%的创伤患者并发的创伤患者并发PEPE，其中胫骨、骨盆、脊，其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生柱骨折常易发生PEPE；此外软组织损伤和大面积烧伤也；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发可并发PEPE，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。6.6.肿瘤：许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肿瘤：许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并肉瘤等均可合并PEPE。第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论p低危因素：肥胖、某些血液病

7、、糖尿低危因素：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病、播散性血管内凝血、病、肺包囊虫病、播散性血管内凝血、存在狼疮抗凝因子、心肌病、肾病综存在狼疮抗凝因子、心肌病、肾病综合征、血雌激素过高、镰状细胞贫血、合征、血雌激素过高、镰状细胞贫血、吸烟等。吸烟等。第一节第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺栓塞及肺梗塞概论p肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。出血。p肺梗塞多位于下叶，多发，底部位于胸膜，尖端指向肺梗塞多位于下叶，多发，底部位于胸膜，尖端指向肺门；以后逐渐纤维化。肺门；以后逐渐纤维化。p肺梗塞大多数急性者肺梗塞大多数急性者4-64-6周

8、吸收，周吸收，1%1%患者不吸收，患者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心 。第二节第二节 肺栓塞及肺梗塞临床表现肺栓塞及肺梗塞临床表现u既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PEPE的惟一症状。的惟一症状。u咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h24h内发生，呈鲜红色，或数日内内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。发生可为暗红色。u晕厥虽不常见，但有时却是急性晕

9、厥虽不常见，但有时却是急性PEPE的惟一或首发症状。的惟一或首发症状。uPEPE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2.2.体征体征u主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过2020次次/分）、心率加快（超过分）、心率加快（超过9090次次/分）、血压下降及发绀。低血压和休克分）、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要。罕见，但却非常重要。第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断一、实验室检查一、实验室检查1.1.动脉血气分析：血

10、气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度动脉血氧梯度PP（A-aA-a）O O2 2 增大及呼吸性碱中增大及呼吸性碱中毒，但多达毒，但多达40%40%的患者动脉血氧饱和度正常，的患者动脉血氧饱和度正常，20%20%的患者肺泡的患者肺泡-动脉血动脉血氧梯度正常。氧梯度正常。2.2.血浆血浆D D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D D二聚体的水平升高。二聚体的水平升高。D D二聚体检测的阴性预测价值很高，阳

11、性预测价二聚体检测的阴性预测价值很高，阳性预测价值很低。因此血浆值很低。因此血浆D D二聚体测定的主要价值在于能排除急性二聚体测定的主要价值在于能排除急性PEPE，而对，而对确诊确诊PEPE无益。无益。第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断三、肺栓塞影像学诊断三、肺栓塞影像学诊断p普通普通X X线检查线检查p肺动脉造影肺动脉造影pCTCTp核素检查：肺通气核素检查：肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q）pMRIMRIpUSUS第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断（一）、（一）、X X线胸片征象：线胸片征象：p区域性肺血管文理稀疏，区域性缺血（区域性肺血管文理稀疏，

12、区域性缺血（65%65%）p肺门动脉扩张肺门动脉扩张-肺门截断现象（肺门截断现象（50%50%）p肺梗塞灶（肺梗塞灶（30%30%）p肺动脉高压征象：右心房、室增大（肺动脉高压征象：右心房、室增大（50-60%50-60%）p膈肌升高膈肌升高p胸腔积液胸腔积液pX X线平片可以提示肺血管疾患存在的可能。线平片可以提示肺血管疾患存在的可能。第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断（三）急性

13、肺栓塞（三）急性肺栓塞CTPACTPA征象征象（1 1）直接征象）直接征象-肺动脉腔内充盈缺损及管腔狭窄肺动脉腔内充盈缺损及管腔狭窄u充盈缺损：指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部分的征象，未充盈充盈缺损：指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓、瘤栓等。的可以是血栓、瘤栓等。u部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度，周围绕以多少不等的部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。如肺动脉管腔内的充盈缺损位于管腔中造影剂，边缘规则或不规则。如肺动脉管腔内的充盈缺损位于管腔中心，周围环绕造影剂，在横断面上称心，周围环绕造影剂，在横断面

14、上称环征环征，在纵切面称，在纵切面称轨道征轨道征。u附壁性充盈缺损，管壁周围低密度区，呈环形、半月形，栓子与管壁附壁性充盈缺损，管壁周围低密度区，呈环形、半月形，栓子与管壁呈锐角，血栓蓬松。呈锐角，血栓蓬松。第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断u完全梗阻：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。完全梗阻：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。以远血管断面纤细。以远血管断面纤细。u新鲜血栓：（膨松）中心凸出充盈缺损，圆形凸出影新鲜血栓：（膨松）中心凸出充盈缺损，圆形凸出影u漂浮征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间漂浮征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过

15、。通过。u蜂巢征：栓塞的蜂巢征：栓塞的 肺动脉内呈网格状。肺动脉内呈网格状。u管腔狭窄：血管管腔突然狭窄管腔狭窄：血管管腔突然狭窄/截断截断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三

16、节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断（2 2）急性肺栓塞）急性肺栓塞CTACTA间接征象间接征象1 1、肺血减少、肺血减少2 2、“马赛克马赛克”征征3 3、胸腔积液、胸腔积液4 4、右室增大、右室增大/不伴有室间隔偏移不伴有室间隔偏移5 5、主肺动脉和、主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张或右侧叶间肺动脉扩张6 6、支气管动脉扩张、支气管动脉扩张7 7、心包积液、心包积液8 8、肺梗死、肺梗死第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第

17、三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞

18、诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞

19、诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断（四）慢性肺栓塞（四）慢性肺栓塞(1)(1)慢性肺栓塞慢性肺栓塞-CT-CT直接征象直接征象p肺动脉内附壁充盈缺损，呈半月形附壁肺动脉内附壁充盈缺损，呈半月形附壁-不规则不规则 ，一般，一般与管壁

20、呈钝角，即栓子呈收缩改变与管壁呈钝角，即栓子呈收缩改变p肺动脉分支完全闭塞，管径明显小于正常血管肺动脉分支完全闭塞，管径明显小于正常血管p血管壁的不规则增厚血管壁的不规则增厚p血管内皮瓣样分割，呈璞样征血管内皮瓣样分割，呈璞样征p陈旧血栓钙化：陈旧血栓钙化：10%10%患者血栓可见钙化。患者血栓可见钙化。第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗

21、塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断(2)(2)慢性肺栓塞慢性肺栓塞-CT-CT间接征象间接征象u右心扩大，右心室壁增厚，壁厚度大于右心扩大，右心室壁增厚，壁厚度大于3mm3mmu右室短径：左室短径大于右室短径：左室短径大于1 1，比例明显失调，比例明显失调u中心肺动脉扩张中心肺动脉扩张u支气管动脉扩张，大于支气管动脉扩张，大于1.5mm1.5mmu马赛克征马赛克征第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节

22、 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断四、肺梗塞四、肺梗塞p肺梗塞：是肺栓塞后血液循环障碍引起的肺组织坏死。大部分在患有肺梗塞：是肺栓塞后血液循环障碍引起的肺组织坏死。大部分在患有心肺疾患的病人中发生；心肺疾患的病人中发生；p10-15%10-15%肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰；肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰；3/43/4病例发生在下肺，多发病例发生在下肺，多发性者占半数。性者占半数。p梗死区中央为坏死灶，周围为水肿带或出血区。水肿和出血短时间内梗死区中央为坏死灶，周围为水肿带或出血区。水肿和出血

23、短时间内可以吸收，坏死灶形成纤维化，牵拉胸膜移位。可以吸收，坏死灶形成纤维化，牵拉胸膜移位。p呼吸困难、胸痛、咯血为肺梗死三联征呼吸困难、胸痛、咯血为肺梗死三联征第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断pCTCT表现表现1 1、具有肺栓塞的表现、具有肺栓塞的表现2 2、肺栓塞的缺血区出现实变阴影，一个或多个。、肺栓塞的缺血区出现实变阴影，一个或多个。3 3、楔形或锥形是梗死的典型表现，宽基底面靠近胸膜，尖端指向肺门。密、楔形或锥形是梗死的典型表现，宽基底面靠近胸膜，尖端指向肺门。密度均匀，边界清楚而光滑。度均匀，边界清楚而光滑。4 4、梗死区阴影内极少发生空洞，可有少量胸水和膈肌抬高

24、及盘状肺不张、梗死区阴影内极少发生空洞，可有少量胸水和膈肌抬高及盘状肺不张5 5、无肺梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞区阴影消退缓慢，需要、无肺梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞区阴影消退缓慢，需要3-43-4周。从周。从外围开始，可完全吸收或局部常残留纤维条状阴影及胸膜增厚或结节状外围开始，可完全吸收或局部常残留纤维条状阴影及胸膜增厚或结节状阴影。阴影。第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断第三节第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞及肺梗塞诊断