第17章-治疗神经退行性疾病药物课件.ppt

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1、2023/2/19第十七章第十七章治疗神经系统退行性疾病药治疗神经系统退行性疾病药神经退行性疾病（神经退行性疾病（neurodegenerative diseases)是大脑和脊髓的神经元细胞丧失的疾病状态。大脑和脊是大脑和脊髓的神经元细胞丧失的疾病状态。大脑和脊髓的细胞一般是不会再生的，所以过度的损害可能是毁灭髓的细胞一般是不会再生的，所以过度的损害可能是毁灭性的、不可逆转的、慢性、进行性神经系统疾病。性的、不可逆转的、慢性、进行性神经系统疾病。主要包括：主要包括：n帕金森病（帕金森病（Parkinsons disease,PD)Parkinsons disease,PD)n阿尔茨海默病（阿

2、尔茨海默病（Alzhemiers disease,AD)Alzhemiers disease,AD)n肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症n亨廷顿病亨廷顿病n脊髓小脑共济失调脊髓小脑共济失调2023/2/19教学目的与要求教学目的与要求掌握掌握 目前抗帕金森病药的治疗机制。目前抗帕金森病药的治疗机制。掌握掌握 左旋多巴的体内过程、药理作用、临左旋多巴的体内过程、药理作用、临 床用途及不良反应。床用途及不良反应。熟悉熟悉 左旋多巴增效药卡比多巴。左旋多巴增效药卡比多巴。了解了解 中枢抗胆碱药。中枢抗胆碱药。了解了解 治疗老年性痴呆症药物。治疗老年性痴呆症药物。2023/2/19帕金森病帕金森病（震颤

3、麻痹）（震颤麻痹）进行性锥体外系进行性锥体外系功能障碍，临床功能障碍，临床主要表现为运动主要表现为运动迟缓、肌肉强直、迟缓、肌肉强直、静止震颤及共济静止震颤及共济失调失调老年性血管硬化、老年性血管硬化、脑炎后遗症及长期脑炎后遗症及长期服用抗精神病药等服用抗精神病药等均可引起类似帕金均可引起类似帕金森病的症状，称为森病的症状，称为帕金森综合征，其帕金森综合征，其药物治疗与帕金森药物治疗与帕金森病相似。病相似。第一节抗帕金森病药第一节抗帕金森病药2023/2/19静止震颤：静止震颤：肌肉僵直肌肉僵直:铅管铅管(齿轮齿轮)样强直样强直 面具面具脸 运动迟缓、共济失调运动迟缓、共济失调、姿势反射受损姿

4、势反射受损:慌张步态慌张步态、写字过小征、写字过小征 植物神经功能障碍：植物神经功能障碍：汗液、唾液及皮脂分泌汗液、唾液及皮脂分泌过多多 顽固性便秘固性便秘 精神症状和智能障碍：精神症状和智能障碍：抑郁抑郁 智能缺陷，智能缺陷，严重重时痴呆痴呆 图17-1 黑质-纹状体多巴胺能神经通路脊脊髓髓前前角角运运动动神神经经元元抑制抑制尾核尾核AchAchAch能神经能神经兴奋兴奋发病机制发病机制 多巴胺（多巴胺（DADA）学说（公认）学说（公认）DA能神经能神经黑质黑质DA纹状体纹状体相互调节相互调节 动态平衡动态平衡维持机体维持机体锥体外系锥体外系正常运动功能正常运动功能DA2023/2/19DA

5、AChACh DA正常人正常人帕金森病人帕金森病人支持支持“多巴胺学说多巴胺学说”的事实依据：的事实依据：1、死于帕金森病的患者纹状体中DA含量仅为正常人的5%10%。2、提高脑内DA含量或DA受体激动剂可缓解帕金森病症状。3、耗竭中枢递质DA或阻断DA-R，能诱发帕金森综合征4、胆碱受体阻断药可缓解帕金森病的一些症状。Arvid Carlsson得奖原因最早將多巴胺在腦中的分布加以定量实验证明以reserpine排空脑中多巴胺含量帕金森氏病的症狀，補充L-DOPA，即有所改善。确定人体多巴胺主要位于基底神經核2023/2/19抗帕金森病药 一、拟多巴胺药一、拟多巴胺药 二、胆碱受体阻断药二、

6、胆碱受体阻断药多巴胺的前体药多巴胺的前体药-左旋多巴左旋多巴 多巴胺因不易通过血脑屏障，不能用于治疗帕金森综合症（PD）。左旋多巴（L-DOPA）为酪氨酸形成儿茶酚胺的中间产物，是DA的前体，现已人工合成。【体内过程】左旋多巴左旋多巴 多巴胺（不良反应）1%透过血脑屏障透过血脑屏障外周氨基酸脱羧酶外周氨基酸脱羧酶小肠载体吸收小肠载体吸收左旋多巴左旋多巴（-）卡比多巴卡比多巴MAOCOMT代谢产物代谢产物2023/2/19药理作用及临床应用药理作用及临床应用1 1抗帕金森病，治疗各种类型的抗帕金森病，治疗各种类型的PDPD。左旋多巴起效左旋多巴起效 必须进入脑内，在脑内转变必须进入脑内，在脑内转

7、变为多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足。为多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足。前提：前提：患者黑质患者黑质-纹状体通路中残存的多巴胺能神经元仍纹状体通路中残存的多巴胺能神经元仍有储存多巴胺的能力。有储存多巴胺的能力。纹状体多巴脱羧酶仍有足够的酶活性可使左旋多纹状体多巴脱羧酶仍有足够的酶活性可使左旋多巴转变为多巴胺。巴转变为多巴胺。2023/2/19外源性外源性L-多巴治疗的机制多巴治疗的机制外周外周L-多巴多巴血脑屏障血脑屏障纹状体突触前纹状体突触前DA能神经末梢能神经末梢AADCDA外周外周AADC95 DA治疗作用治疗作用副作用副作用左旋芳香族氨基酸脱羧酶（左旋芳香族氨基酸脱羧酶（AADC)2

8、023/2/19左旋多巴的治疗帕金森病作用特点是左旋多巴的治疗帕金森病作用特点是：对轻症、较年轻患者疗效对轻症、较年轻患者疗效 重症及老弱患者重症及老弱患者肌肉僵直、运动困难肌肉僵直、运动困难 肌肉震颤症状肌肉震颤症状;作用较慢作用较慢:2:23 3周改善，周改善，1 16 6月最大疗效，月最大疗效，对抗精神病药引起椎体外系症状无效。对抗精神病药引起椎体外系症状无效。（中枢（中枢DADA受体被阻断，而非受体被阻断，而非DADA产生不足）产生不足）2023/2/192 2治疗肝昏迷治疗肝昏迷 脑内转变去甲肾上腺素。恢复脑正常神经活脑内转变去甲肾上腺素。恢复脑正常神经活动，昏迷转为苏醒。但不能改善

9、肝功能，作用只是动，昏迷转为苏醒。但不能改善肝功能，作用只是暂时性的。暂时性的。【不良反应不良反应】1、早期反应早期反应（1）胃肠道反应：）胃肠道反应：外周外周DADA胃肠道胃肠道中枢中枢DADA呕吐中枢呕吐中枢D2厌食、厌食、恶心、呕吐恶心、呕吐（2）心血管反应：心血管反应：治疗初期，约治疗初期，约30%30%患者出现轻度体位性患者出现轻度体位性低血压，原因未明。多巴胺对低血压，原因未明。多巴胺对受体有激动作用，可引起受体有激动作用，可引起心动过速或心律失常。心动过速或心律失常。2 2、长期反应、长期反应（1 1）运动障碍（亦称运动过多症）：）运动障碍（亦称运动过多症）：持续服药持续服药2

10、2年以上发病率高。年以上发病率高。高龄：多种头、面部不自主运动；高龄：多种头、面部不自主运动；年轻：出现舞蹈样异常运动。年轻：出现舞蹈样异常运动。（2 2）精神症状）精神症状 失眠、焦虑、幻觉、夜间谵妄和精神错乱失眠、焦虑、幻觉、夜间谵妄和精神错乱等。（可能等。（可能DADA作用边缘叶）作用边缘叶）。需减量或停药。需减量或停药。2023/2/19药物相互作用药物相互作用1 1维生素维生素B6 B6 是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋多巴的外周副作用。多巴的外周副作用。2 2抗精神病药能引起帕金森综合征，又能阻断抗精神病药能引起帕金森综合征，又能阻断中枢多巴胺受体，所以

11、能对抗左旋多巴的作用。中枢多巴胺受体，所以能对抗左旋多巴的作用。3.3.利舍平可耗竭黑质纹状体中的利舍平可耗竭黑质纹状体中的DADA，降低左旋，降低左旋多巴的疗效。多巴的疗效。2023/2/19左旋多巴的增效药左旋多巴的增效药卡比多巴（卡比多巴（carbidopacarbidopa）*n-甲基多巴肼（甲基多巴肼（-methyldopahydrazine-methyldopahydrazine）有两）有两种异构体，其左旋体称卡比多巴；种异构体，其左旋体称卡比多巴；n是较强的是较强的L-L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，不易通过不易通过血脑屏障；血脑屏障；n合用左旋多巴，抑制外周

12、多巴脱羧酶的活性，减少合用左旋多巴，抑制外周多巴脱羧酶的活性，减少多巴胺在外周组织的生成，提高脑内多巴胺的浓度。多巴胺在外周组织的生成，提高脑内多巴胺的浓度。n辅助左旋多巴：辅助左旋多巴：提高的疗效，减轻其外周的副作提高的疗效，减轻其外周的副作用。用。2023/2/19司来吉兰司来吉兰 selegilineselegilinen选择性和不可逆性选择性和不可逆性MAO-BMAO-B（单胺氧化酶）抑制药。（单胺氧化酶）抑制药。黑质纹状体内以黑质纹状体内以MAO-BMAO-B为主，主要代谢为主，主要代谢DADA。n抑制黑质抑制黑质-纹状体的超氧阴离子和羟自由基生成，纹状体的超氧阴离子和羟自由基生成，

13、对延缓帕金森病患者神经元变性和病情发展。对延缓帕金森病患者神经元变性和病情发展。n合用左旋多巴，缓解症状，延长患者寿命，减少甚合用左旋多巴，缓解症状，延长患者寿命，减少甚至消除长期单独使用左旋多巴的至消除长期单独使用左旋多巴的“开开-关关”现象。现象。2023/2/19托卡朋托卡朋tolcaponetolcapone、恩他卡朋、恩他卡朋 entacaponeentacapone1 1、选择性抑制、选择性抑制COMTCOMT（儿茶酚氧位甲基转移酶），能延长左旋（儿茶酚氧位甲基转移酶），能延长左旋多巴的半衰期，使更多进入脑组织。多巴的半衰期，使更多进入脑组织。2 2、托卡朋能同时抑制外周和中枢、托

14、卡朋能同时抑制外周和中枢COMTCOMT；恩他卡朋仅发挥外周；恩他卡朋仅发挥外周作用。作用。3 3、主要用于重症患者长期使用左旋多巴后疗效下降以及出现、主要用于重症患者长期使用左旋多巴后疗效下降以及出现“开开-关关”现象的辅助治疗；可使左旋多巴的疗效平稳，延长现象的辅助治疗；可使左旋多巴的疗效平稳，延长症状波动病人症状波动病人“开开”的时间。的时间。4 4、由于肝脏毒性问题，托卡朋已撤出欧洲市场。、由于肝脏毒性问题，托卡朋已撤出欧洲市场。2023/2/19溴隐亭bromocriptinebromocriptine（多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药）1 1、大剂量：、大剂量：激动黑质纹状体通路的

15、多巴胺受体，主要用于左旋多巴激动黑质纹状体通路的多巴胺受体，主要用于左旋多巴疗效差或不能耐受者。疗效差或不能耐受者。不良反应较不良反应较L-dopaL-dopa和卡比多巴多见。和卡比多巴多见。2 2、小剂量：、小剂量：激动结节漏斗部的多巴胺受体，减少催乳素和生长激素激动结节漏斗部的多巴胺受体，减少催乳素和生长激素释放。释放。临床治疗：临床治疗：回乳、催乳素分泌过多引起的乳溢、闭经、经前期综合回乳、催乳素分泌过多引起的乳溢、闭经、经前期综合征，也可治疗肢端肥大症和女性不孕症。征，也可治疗肢端肥大症和女性不孕症。2023/2/19金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）：）：促多巴胺释放药促多巴

16、胺释放药1、抗流感病毒2、抗帕金森病的作用：左旋多巴金刚烷胺金刚烷胺 胆碱受体阻断药。见效快而持效短，用药数天即可获最大疗效，但连用68周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用有协同作用。2023/2/19金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）：）：促多巴胺释放药促多巴胺释放药机制：促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经元释放多巴胺；并抑制再摄取；直接激动多巴胺受体的作用较弱的抗胆碱作用。2023/2/19二、中枢性抗胆碱药二、中枢性抗胆碱药n阻断中枢阻断中枢M M受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用，疗效不如作用，疗效不如L-dopaL-dopa。n用于用于轻症患者；轻症患者

17、；不能耐受不能耐受L-dopaL-dopa或禁用或禁用L-dopaL-dopa患者；患者；治疗抗精神病药所致锥体外系反应。治疗抗精神病药所致锥体外系反应。2023/2/19苯海索苯海索tribexyphenidyl *tribexyphenidyl *（安坦，（安坦，ArtaneArtane）1 1、外周抗胆碱作用为阿托品的、外周抗胆碱作用为阿托品的1/101/10 1/21/2；2 2、抗震颤疗效好、抗震颤疗效好,改善僵直，对动作迟缓较差；改善僵直，对动作迟缓较差；3 3、不良反应：、不良反应：轻度口干、散瞳和视力模糊等副作用；轻度口干、散瞳和视力模糊等副作用；偶见精神紊乱、激动、谵妄和幻觉

18、等。偶见精神紊乱、激动、谵妄和幻觉等。4 4、禁用：青光眼和前列腺肥大病人。、禁用：青光眼和前列腺肥大病人。第二节第二节 治疗治疗老年性痴呆症的药物老年性痴呆症的药物 老年性痴呆可分为老年性痴呆可分为 阿尔茨海默痴呆（阿尔茨海默痴呆（Alzheimer disease，AD）血管性痴呆（血管性痴呆（vascular dementia，VD）混合性痴呆混合性痴呆其中其中AD最为常见，约占最为常见，约占70%。ADAD是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的主的CNSCNS退行性疾病。退行性疾病。其主要病理特征：中枢的胆碱能功能不足，其主要病理特征：中枢的胆碱能

19、功能不足，大脑萎缩，脑组织内出现老年斑、脑血管淀粉样大脑萎缩，脑组织内出现老年斑、脑血管淀粉样蛋白沉积，海马的组织结构萎缩，蛋白沉积，海马的组织结构萎缩，AChACh能神经兴能神经兴奋传递障碍，中枢神经系统内奋传递障碍，中枢神经系统内Ach-RAch-R变性及神经变性及神经元数目减少等。元数目减少等。药物分类：药物分类：一、胆碱能增强药一、胆碱能增强药;二、脑代谢激活药二、脑代谢激活药;三、神经保护药。三、神经保护药。一、一、胆碱能增强药胆碱能增强药（一）、胆碱酯酶抑制药（一）、胆碱酯酶抑制药 是目前常用于治疗是目前常用于治疗ADAD的药物之一。按药物研制开发的药物之一。按药物研制开发的顺序，

20、大致分为三代：的顺序，大致分为三代：1 1第一代第一代 如毒扁豆碱，已少用。如毒扁豆碱，已少用。因选择性低、口服因选择性低、口服F F低、个体差异大、作用低、个体差异大、作用h h短、不良短、不良反应多以及化学不稳定等。反应多以及化学不稳定等。2 2第二代第二代 如加兰他敏、美曲磷脂等如加兰他敏、美曲磷脂等 具有选择性高且作用时间较长的优点。具有选择性高且作用时间较长的优点。3 3第三代第三代 如他克林、多奈哌齐等如他克林、多奈哌齐等 是目前治疗是目前治疗ADAD较常用药物。较常用药物。他克林他克林 tacrine 【体内过程体内过程】口服个体差异大，食物可明显影响其吸收。口服个体差异大，食物

21、可明显影响其吸收。饭后服，饭后服，t t1/21/2约约2 24h4h。脂溶性高，易透过血脑屏障。脂溶性高，易透过血脑屏障。他克林他克林 tacrine 【药理作用药理作用】临床使用始于临床使用始于19931993年。对年。对AChE有抑制作有抑制作用，是常用药物。用，是常用药物。机制：机制：抑制脑内抑制脑内AChE，增加脑内，增加脑内ACh含量。含量。促进脑内促进脑内AChE的释放。的释放。增加大脑皮质和海马的增加大脑皮质和海马的N N-R密度。密度。促进脑组织对葡萄糖的利用，改善学习、促进脑组织对葡萄糖的利用，改善学习、记忆能力的降低。记忆能力的降低。【临床应用临床应用】治疗阿尔茨海默痴呆

22、治疗阿尔茨海默痴呆(与磷脂酰胆碱合与磷脂酰胆碱合用用)，可延缓病程，可延缓病程6 61212个月，提高患者的认知个月，提高患者的认知能力和自理能力。能力和自理能力。【不良反应不良反应】最常见的不良反应为肝毒性及消化最常见的不良反应为肝毒性及消化道反应。道反应。多奈哌齐多奈哌齐肝脏毒性较低，患者耐受较好。肝脏毒性较低，患者耐受较好。2023/2/19多奈哌齐 donepezildonepeziln属第二代可逆性中枢乙酰胆碱酯酶（属第二代可逆性中枢乙酰胆碱酯酶（AChEAChE）抑制药，）抑制药，对中枢对中枢AChEAChE的选择性高，对丁酰胆碱酯酶无作用。的选择性高，对丁酰胆碱酯酶无作用。n临床

23、用于轻、中、重度临床用于轻、中、重度ADAD患者，改善认知功能，延缓患者，改善认知功能，延缓病情发展。病情发展。n与同类药物与同类药物他克林他克林常见的严重肝毒性和外周抗胆碱副常见的严重肝毒性和外周抗胆碱副作用相比，多奈哌齐更具优越性。作用相比，多奈哌齐更具优越性。2023/2/19加兰他敏 galantaminegalantaminen属竞争性属竞争性AChEAChE抑制药，对中枢神经系统抑制药，对中枢神经系统AChEAChE的抑制作用比血中丁酰胆碱酯酶强的抑制作用比血中丁酰胆碱酯酶强5050倍。倍。n治疗轻、中度治疗轻、中度ADAD，疗效类似他克林，但无肝，疗效类似他克林，但无肝毒性。毒性

24、。石杉碱甲石杉碱甲 【药理作用药理作用】为可逆性第三代抗为可逆性第三代抗AChE药，有很强的拟胆药，有很强的拟胆碱活性，能易化神经肌肉接头递质传递，对改善碱活性，能易化神经肌肉接头递质传递，对改善衰老性记忆障碍及老年痴呆患者的记忆功能有良衰老性记忆障碍及老年痴呆患者的记忆功能有良好作用。好作用。【临床应用临床应用】可用于各型痴呆症的治疗。对老年性记忆可用于各型痴呆症的治疗。对老年性记忆功能减退及老年性痴呆症，能改善患者记忆和功能减退及老年性痴呆症，能改善患者记忆和认知能力。认知能力。（二（二)、胆碱受体激动药、胆碱受体激动药占诺美林占诺美林 为为M M1 1受体激动药，易透过血脑屏障。受体激动

25、药，易透过血脑屏障。用药后，用药后，ADAD患者的认知和动作行为可明患者的认知和动作行为可明显改善，但有胃肠道及心血管方面（心显改善，但有胃肠道及心血管方面（心动过缓、低血压动过缓、低血压 ）的不良反应。）的不良反应。二、二、神经营养因子和神经保护药神经营养因子和神经保护药（一）、神经营养因子（一）、神经营养因子（属基因工程药物）属基因工程药物）包括：神经生长因子包括：神经生长因子NGFNGF）、脑源性神经营养因子）、脑源性神经营养因子（BDNFBDNF）、成纤维细胞生长因子（）、成纤维细胞生长因子（BFGFBFGF）和神经营养素等，）和神经营养素等，是一类能促进神经系统发育和维持神经系统功能

26、的蛋白是一类能促进神经系统发育和维持神经系统功能的蛋白质。同时具有保护和促进神经元生长、分化、存活、修复损质。同时具有保护和促进神经元生长、分化、存活、修复损伤以及延缓中枢神经退行性病变等作用，有望成为新的抗老伤以及延缓中枢神经退行性病变等作用，有望成为新的抗老年痴呆药。年痴呆药。（二）、神经保护药（二）、神经保护药 主要是钙通道阻滞药，如尼莫地平、海主要是钙通道阻滞药，如尼莫地平、海特琴等。特琴等。Ca Ca2+2+超载，可导致线粒体膜破坏和过度活超载，可导致线粒体膜破坏和过度活化蛋白激酶、磷酯酶，触发神经细胞的凋亡。化蛋白激酶、磷酯酶，触发神经细胞的凋亡。三、三、其他治疗药其他治疗药（一）

27、、脑代谢增强药（一）、脑代谢增强药（二）、（二）、抗炎及抗淀粉样蛋白治疗药抗炎及抗淀粉样蛋白治疗药（三）、（三）、抗氧化治疗药抗氧化治疗药（一）、脑代谢增强药：（一）、脑代谢增强药：1 1、吡拉西坦、奥拉西坦、奈非西坦、吡拉西坦、奥拉西坦、奈非西坦、V-BV-B类类 能促进大脑皮层细胞代谢，提高腺苷酸激酶活性和能促进大脑皮层细胞代谢，提高腺苷酸激酶活性和大脑大脑ATP/ADPATP/ADP的比值，改善脑血流量和增加氨基酸、葡萄的比值，改善脑血流量和增加氨基酸、葡萄糖的吸收利用。糖的吸收利用。2 2、人参皂苷、人参皂苷 可促进脑内蛋白质合成的增加，明显增加小鼠海马可促进脑内蛋白质合成的增加，明显

28、增加小鼠海马部位的突触数目，对多种化学药品造成的记忆障碍有显著部位的突触数目，对多种化学药品造成的记忆障碍有显著改善作用。改善作用。（二）、抗炎及抗淀粉样蛋白治疗药（二）、抗炎及抗淀粉样蛋白治疗药 关键在于阻止关键在于阻止淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（-AP-AP）产生）产生和促进和促进-AP-AP代谢。合用非类固醇消炎镇痛药抗代谢。合用非类固醇消炎镇痛药抗炎治疗，有益于防止淀粉样蛋白的产生。炎治疗，有益于防止淀粉样蛋白的产生。（三）、抗氧化治疗药（三）、抗氧化治疗药 药物干预可提高药物干预可提高ADAD患者体内抗氧化系统水患者体内抗氧化系统水平，改善自由基清除系统的缺陷。如褪黑素、维平，改善自由基清除系统的缺陷。如褪黑素、维生素生素E E被认为是内源性抗氧化物质。近年来较广被认为是内源性抗氧化物质。近年来较广泛报道的银杏制剂也有一定的抗氧化效果。泛报道的银杏制剂也有一定的抗氧化效果。The End!