病案管理及相关知识专题.ppt

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1、医院病案知识交流医院病案知识交流卫生部生部2010病病历书写基本写基本规范范一、病历一、病历病历病历（case history）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。实习医医务人人员、试用期医用期医务人人员书写的病写的病历，应当当经过本医本医疗机构注册的医机构注册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。进修医修医务人人员由医由医疗机构根据其机构根据其胜任本任本专业工作工作实际情况情况认定后定后书写病写病历。二、病

2、案二、病案1、指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。2、是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。三、病案与病历的关系病案和病历的概念有所区别的。广广义的病的病历也可以包括病案。也可以包括病案。但是一般病一般病历指住院病指住院病历，是正在运行的、还没有没有归档的病案档的病案。病人在医院所有的病历最最终归档都档都为病案病案，并按规定年限保存。（保存15年）四、四、

3、病历的类别病历的类别门（急）诊病历（中心医院门诊病历）住院病历(模板1)（模板2）国医院国医院协会病案会病案专业委委员会会 住院病住院病历书写写质量量评估估标准准山山东省住院病省住院病历质量量评价价标准（准（试行）行）五、病历的内容五、病历的内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。北京协和医院病案首页（一）病案首页北京协和医院病案首页协和版病案首页（1）协和版病案首页（2）协和版病案首页（3）协和版病案首页（4）（二）入院记录（二

4、）入院记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。2.1 2.1 入院记录的内容（入院记录的内容（1 1）1 1、患者一般情况：、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2 2、主、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。3 3、现病史：病史：按时间顺序书写，包括：发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度

5、、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。4 4、既往史：、既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。2.12.1入院记录的要求及内容（入院记录的要求及内容（2 2）5 5、个人史、婚育史、月、个人史、婚育史、月经史，家族史：史，家族史：个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、

6、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。6 6、体格、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7 7、专科情况：科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8 8、检查及其

7、及其结果：果：应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号9 9、初步、初步诊断：断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。1010、医、医师签名：名：书写入院记录的医师签名。2.22.2患者入院不足患者入院不足24小时出院小时出院书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。2.32.3患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救

8、经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。2.4 再次或多次入院记录再次或多次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（三）病程记录（三）病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录（模板）3.13.1首次病程记录首次病程记录首次病程首次病程记

9、录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。3.23.2日常病程记录日常病程记录日常病程日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。3.3.3 3、上级医师查房记录、上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。3.3.4 4、主治医师首次查房记录、主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师首次查房记录

10、应当于患者人院48小时内完成。3.3.5 5、接班记录、接班记录内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。3.3.6 6、转科记录、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。3.3.7 7、阶段小结、阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录

11、、转科记录可代替阶段小结。3.3.8 8、抢救记录、抢救记录 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。3.3.9 9、有创诊疗操作记录、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。3.3.1010、会诊记录、会诊记录会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。急会诊时记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊

12、时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。3.3.1111、术前小结、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。3.3.1212、术前讨论记录、术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。3.3.1313、麻醉术前访视记录、麻醉术前访视记录内容包括

13、姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。3.3.1414、麻醉记录、麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。3.3.1515、手术记录、手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓

14、名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。3.3.1616、手术安全核查记录、手术安全核查记录内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。3.3.1717、手术清点记录、手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。3.3.1818、术后首次病程记录、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。3.3.1919、麻醉术后访视记录、麻醉术后访视记录内容

15、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。3.3.2020、出院记录、出院记录是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。3.3.2121、死亡记录、死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。3.3.2222、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意

16、见、记录者的签名等。3.3.2323、病重（病危）患者护理记录、病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。3.24 3.24 病程记录书写的时间要求病程记录书写的时间要求对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（四）知情同意书（四）知情同意书1.1.手手术同意同意书：内

17、容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。2.2.麻醉同意麻醉同意书：内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。3.3.输血治血治疗知情：知情：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗同意：

18、同意：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知病危（重）通知书：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（五）医嘱单（五）医嘱单 医嘱医嘱 就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容以及起始、停止时间应当由医师书写。下达下达时间：由医师详细采集病史，认真进行体格检查和进行必要的影像、实验室检查，及时进行首次病程记录及病历书写，作出初步诊断后下达。内容包括：内容包括：护理常规

19、、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。临时医嘱单5.1 5.1 医嘱的类别医嘱的类别长期医嘱期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱医嘱:内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。5.2 5.2 医嘱的要求医嘱的要求每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束

20、后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱执行制度（医嘱执行制度（1 1）医嘱必须医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。向医师提出

21、，明确后方可执行。病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。签署执行时间和姓名。在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。医嘱执行制度（医嘱执行制度（2 2）一一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危因抢救急危患者需

22、要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。行时间和执行人姓名。病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱长和另一位责

23、任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二个人核对后方可执行。嘱，必须经第二个人核对后方可执行。病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。专项保存。（六）辅助检查报告（六）辅助检查报告内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。（七）体温单（七）体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、

24、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（八）其他内容（八）其他内容医学影像检查资料、病理资料等。护嘱单护护 嘱嘱护嘱：护嘱：护理医嘱，是护理计划的一组成部分。护嘱的内容有：护理等级、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前后护理、心理护理、管理效能的维持、功能锻炼、健康教育、对症护理、医嘱执行等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。护嘱单（样本）护嘱执行制度护嘱执行制度护嘱是护嘱是高级责任护士、组长或专科护士高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而病情、护理需要而下达的护理措

25、施。下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。取的护理行为。护嘱必须护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。要评估患者的病情和需要。护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行

26、。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单护嘱执行单”上上签全名。签全名。上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。连续性。