第版内科学房性心律失常-课件.ppt

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1、房性心律失常房性心律失常 期前收缩 是最常见的心律失常，可以起源于窦房是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。房性期前收缩房性期前收缩-病因病因功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。器质性：冠心病、肺心病、心肌病等。房性期前收缩房性期前收缩-心电图心电图 1 1 1 1 提前出现的提前出现的提前出现的提前出现的PPPP波与窦性波与窦性波与窦性波与窦性P P P P波不同，波不同，波不同，波不同，2 PR2 PR2 PR2 PR间期间期间期间期0.120.120.120

2、.12秒，秒，秒，秒，3 P3 P3 P3 P后的后的后的后的QRSQRSQRSQRS波群有三种可能波群有三种可能波群有三种可能波群有三种可能 与窦性与窦性与窦性与窦性P P P P波的波的波的波的QRSQRSQRSQRS相同，相同，相同，相同，因室内差传而变形，因室内差传而变形，因室内差传而变形，因室内差传而变形，未下传。未下传。未下传。未下传。4 4 4 4 多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P P P P波波波波的间期，长于一个但短于两个窦性的间期，长于一个但短于两个窦性

3、的间期，长于一个但短于两个窦性的间期，长于一个但短于两个窦性PPPPPPPP间期间期间期间期）。）。）。）。特征：特征：1.1.于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的PP波波,P-R,P-R间期间期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩房性期前收缩房性期前收缩-治疗治疗去除病因，一般无需治疗。去除病因，一般无需治疗。频发、易致心动过速的需治疗，频发、易致心动过速的需治疗，受受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。拉帕米等。房性心动过速（房性心动过速（atria

4、l tachycardia）自律性房性心动过速自律性房性心动过速 折返性房性心动过速折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。房速的治疗房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、受体阻滞剂。非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制

5、心室率。IA、IC和类抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。心房扑动心房扑动-病因病因器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。流使心房扩大而导致房扑。酒精中毒及无器质性心脏病者。酒精中毒及无器质性心脏病者。心房扑动心房扑动-心电图心电图P P波消失，代之以锯齿状波消失，代之以锯齿状F F波，频率为波，频率为250250300300次次/分。分。心室率规则或不规则，取决于房室传心

6、室率规则或不规则，取决于房室传导比率。导比率。QRSQRS形态正常或因室内差传而变形。形态正常或因室内差传而变形。心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房扑动的治疗心房扑动的治疗控制心室率：洋地黄、类药物。转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。治愈：射频消融。抗凝治疗：同心房颤动。心房颤动心房颤动-病因病因器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺器质性心脏病，如风心病、冠心病

7、、高心病、肺器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。内膜炎。内膜炎。内膜炎。心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱。及血液动力学紊乱。及血液动力学紊乱。及血液动力学紊乱。正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。正常人在情绪激动、手术

8、、运动或酒精中毒时。正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。孤立性房颤：又称特发性房颤。孤立性房颤：又称特发性房颤。孤立性房颤：又称特发性房颤。孤立性房颤：又称特发性房颤。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。25心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动心房颤动的多个微折返环激动房颤的分类房颤的分类心房颤动心房颤动-心电图心电图 P消失，快速混乱颤动波消失，快速混乱颤动波(f

9、波波)；f 波频率波频率350-600次次/分；分；QRS室上性或室上性或伴差传；室律极不规则；室率多伴差传；室律极不规则；室率多100-160次次/分分心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等房扑与房颤的治疗房扑与房颤的治疗房扑与房颤房扑与房颤控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率预防血栓预防血栓预防血栓预防血栓药物转复药物转复药物转复药物转复维持窦律维持窦律维持窦律维持窦律急性发作处理急性发作处理急性发作处理急性发作处理慢性处理慢性处理慢性处理慢性处理房颤的抗凝

10、治疗房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。警惕抗凝药物的出血并发症。表表17房颤患者卒中风险评估房颤患者卒中风险评估 CHA2DS2VASc 分值分值充血性心衰或LVEF40%1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞1血管疾病(既往心梗,外周动脉病变或主动脉斑块)1年龄65-74岁1性别（即女性）1总分9表表18房颤患者出血评估房颤患者出血评估 HAS-BLED 分值分值高血压(收缩压160 mmHg)1肝肾功能异常(各1分)

11、1 或2卒中1出血史或出血倾向1INR 不稳定(如果用华法林)1老年人(65岁)1药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精1或2总分9对有症状的心衰（心功能对有症状的心衰（心功能II-IVII-IV级）合并阵发性或级）合并阵发性或持续性持续性/永久性房颤患者永久性房颤患者 预防血栓栓塞的推荐预防血栓栓塞的推荐 推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平推荐用CHA2DS2VASc评分和HAS-BLED评分(表17和18)确定口服抗凝剂可能的风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险)IB推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/永久性房颤并且CHA2DS2VASc评分1分，没有禁忌症的患者,无论是采用心率管

12、理还是节律管理策略(包括成功复律后)IA房颤超过48h 或持续时间不确定,推荐在电复律或药物复律前给予3 周以上治疗剂量的口服抗凝药IC对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素IC对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略IIbC对慢性（急性事件后12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在12 个月以后IIIA急性房颤急性房颤-治疗治疗急性房颤急性房颤 24244848小时内小时内1 1 减慢心室率：减慢心室率：受体阻滞剂、

13、钙通道拮抗受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。洋地黄不作首选。剂或联合用药。洋地黄不作首选。2 2 未恢复窦律这可行药物或电击复律。未恢复窦律这可行药物或电击复律。3 3 如有血液动力学异常可紧急行电复律。如有血液动力学异常可紧急行电复律。4 4 射频消融术射频消融术慢性房颤慢性房颤-治疗治疗1 1 阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。2 2 持续性房颤持续性房颤 常不能自发转为窦律，能否复常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、胺碘酮等。用普罗帕酮、胺碘酮等。3 3 预防栓塞并发症预防栓塞并发症4 4 射频消融术射频消融术永久性房颤永久性房颤-治疗治疗 原则是控制心室率，单用地高辛或与原则是控制心室率，单用地高辛或与受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。预防栓塞并发症预防栓塞并发症 射频消融术射频消融术