腹股沟疝的认识与诊疗进展课件.ppt

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1、腹股沟疝的认识及诊疗进展1科王道龙相关解剖学概念定义发病原因腹股沟疝的分类及分型临床表现与诊断鉴别诊断治疗相关解剖学概念腹股沟区解剖层次：腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘的连线，下界为腹股沟韧带，内侧为腹直肌外侧缘。腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为：皮肤、皮下组织、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及其腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。1.腹股沟管2.直疝三角3.腹股沟韧带4.凹间韧带5.耻骨梳韧带6.髂耻束7.髂耻弓直疝三角：又称海氏三角，腹股沟直疝即从这里脱出。内侧边：腹直肌及其鞘的外侧缘。外侧边是腹壁下血管，此动脉由髂外动脉在腹股沟韧带稍上方发出

2、。底边：腹股沟韧带。腹股沟韧带：附着于髂前上棘的侧方，从附着点起向内下方呈弓状行向其内侧止于耻骨结节上。凹间韧带：又称腹横筋膜悬吊带，由腹横筋膜在内环侧增厚形成，呈蛛网状居于腹壁下血管的前锋，在腹股沟内环之内侧，加强了腹股沟管后壁。耻骨梳韧带：又称Cooper韧带，为非常坚实的复合结构，在耻骨结节与髂耻突间加强耻骨梳的骨膜。在内测与腹股沟韧带相连，形成腔隙韧带。髂耻束：是腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚形成的一束结缔组织，是腹横筋膜在与髂筋膜胚胎时期融合形成的，位于腹外斜肌腱膜下缘的后方。经常与腹股沟韧带相混淆，虽很邻近，但腹股沟韧带属于前层（浅肌腱膜层），而髂耻束是深层的一部分（后层结构）。构成

3、股管的前、内侧部，其呈扇形分布的内侧称为腔隙韧带，如果构成骨管的髂耻束发育不良可导致股疝的形成。髂耻弓：是髂筋膜致密的内侧结缔组织纤维束，介于外侧的肌腔隙和内测的血管腔隙之间。肌腔隙包含髂腰肌、股神经和股外侧皮神经，血管腔隙包含股血管。这束致密组织止于耻骨梳状线，但也参与股鞘后壁和腹股沟管底的组成。是腹外斜肌腱膜纤维（腹股沟韧带的纤维）的附着点，腹内斜肌的一些纤维的起点，腹横肌、髂耻束的外侧附着点。股区：股管：是腹股沟韧带后侧一锥形盲管，紧贴股静脉内侧，位于耻骨结节外侧方2-3cm处，其上端是耻骨梳韧带，下端在腹股沟韧带下方1.5cm处，其内容物为淋巴组织和少量疏松结缔组织。后方为耻骨肌及其筋

4、膜，前方为阔筋膜、筛筋膜和隐静脉裂孔上缘，其上端内侧和陷窝韧带相连，外侧借纤维隔与股静脉相邻。股环是股管的上口，下口对向阔筋膜所形成的卵圆窝。股环的前界由髂耻束形成，环的内面由髂耻束和耻骨梳韧带的筋膜混合时形成的弯曲纤维组织，环的后面由耻骨肌筋膜和耻骨上肢组成，环口可由薄弱的膜封闭，但此膜不足以防止内脏或结缔组织脱如此短管，如腹腔内容物经股环、股管出于卵圆窝，则形成股疝，股疝表现为卵圆窝上方皮肤的膨出。由于女性骨盆较宽，肌肉不发达，血管韧带较细，故股环口径明显大于男性，是股疝好发于女性的原因之一。股鞘：是腹横筋膜呈管状加长的纤维性组织，其前内侧壁是由髂耻束延续的腹横筋膜组成，其后壁是由腹横筋膜

5、形成的髂腰筋膜的延续，后内侧壁由耻骨肌筋膜和髂耻弓衍生。分为外侧股动脉腔、中间静脉腔和内测股管。股鞘的前、后壁和血管外膜在股鞘的下方融合。肌耻骨孔：所有来自腹股沟的疝均发生在一片薄弱区域，命名为肌耻骨孔。位于下腹壁与骨盆相连水平，是一卵圆形裂孔，近似四边形，构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨梳的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。在浅部，肌耻骨孔被腹股沟韧带和其后方的髂耻束分隔为上下两个区域，在上方腹股沟水平处为精索（或子宫圆韧带）的通道，有内环和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝，而下方股水平为股管的通道，有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股

6、疝。深部，肌耻骨孔由腹横筋膜封闭，腹横筋膜外翻包绕在穿过次区域的精索或股结构周围。腹前外侧壁深层的血管和神经：1.髂腹下神经：起自T12、L1前支，从腰大肌穿出后走形于腹横肌与腹内斜肌之间至髂前上棘内侧2-3cm处穿过腹内斜肌，并紧靠腹内斜肌表面的肌膜向内下方走行，腹外斜肌腱膜覆盖于其表面，在皮下环上方2.5-3cm处穿出腹外斜肌腱膜，分布于耻骨上方的皮肤。沿途分支支配腹横肌和腹内斜肌。若麦氏切口伤及此神经，致腹股沟区肌肉松弛、萎缩，则易发生腹股沟疝。2.髂腹股沟神经：起自L1神经前支，位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走形，穿出腹内斜肌后入腹股沟管，行于精索或子宫圆韧带的上方，出皮下环后分

7、布于股部上内侧面、阴囊或大阴唇的皮肤。髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌。和3.生殖股神经：起自L1、2前支，自腰大肌前面穿出，沿该肌前面下降分为生殖支和股支。1）生殖支：为精索外神经，经内环入腹股沟管，与精索或子宫圆韧带伴行出浅环，分布于提睾肌和阴囊前侧方大部分区域或大阴唇的皮肤；2）股支：腰髂腹股沟神经，穿过或者在腹股沟韧带下方穿过腹股沟韧带，伴髂外动脉下降穿卵圆窝分布于股三角皮肤。异常的闭孔动脉腹壁（亦称死亡冠）：腹壁下动脉发出的闭孔支，沿耻骨后行至闭孔，经股环内侧缘，与闭孔动脉发出的耻骨支吻合形成异常闭孔动脉，于股疝疝囊颈紧邻，故松解时应注意。Bogros间隙（亦称腹膜前间隙）：壁腹膜和腹横

8、筋膜后层的间隙，外侧为髂筋膜，前方为腹横筋膜，后方是壁腹膜，其内除了少量脂肪组织外没有什么实质性结构，切开腹横筋膜即可暴露次间隙，对于现代疝外科的意义在于它是后入路修补（Stoppa,Nyhus修补）和腹腔镜修补（TEP及TAPP）要分离的空间，亦是放置补片的空间。Retzus间隙：又称耻骨后间隙或膀胱前间隙，在腹直肌后方很容易到大，TEP手术是利用这一间隙建立操作空间。发病原因（通常都是多因素作用的结果）：1.鞘状突未闭：对于婴幼儿及儿童而言，是导致腹股沟疝的主要原因，对于成人鞘状突完全或部分未闭是引起腹股沟疝的基本原因。2.筋膜因素：防止疝复发的最后屏障是筋膜。腹横筋膜由胶原纤维组成，并且

9、由胶原纤维决定它的强度。胶原纤维是有活力的，并能保持生成和分解动态平衡。干扰这个平衡或产生异常胶原纤维的因素都将导致腹横筋膜削弱、变薄。3.肌肉组织因素：肌肉封闭作用通过腹压增加导致肌肉收缩后上提实现，同时，肌肉封闭机制会遮盖内环，对抗腹内压。腹内斜肌、腹横肌的下部纤维及联合肌腱遮盖着精索。包绕腹股沟管的纤维在肌肉收缩时会缩短，下降到接近腹股沟韧带的水平，腹外斜肌及其筋膜可以对抗腹内压，加强腹股沟管后壁。4.腹内压增高的因素：缺少身体锻炼，生活工作的压力都削弱了腹壁肌肉、人体的抵抗机制和腹横筋膜，所以最终失去防卫力量。5.其他因素：遗传抑素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口、长期重体力劳作等可能

10、与腹股沟疝的发生有关。腹股沟疝的分类按疝发生的解剖部位分类：1.斜疝：自内环进入腹股沟管内的疝2.直疝：自直疝三角突起的疝3.股疝：经股环进入股管的疝4.复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝5.股血管周围疝：位于股血管钳或外侧的疝，临床较罕见。按疝内容物进入疝囊的状况分类：1.易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。2.难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏所构成。3.嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现，但尚未发生血运障碍。4.狡窄性疝

11、：嵌顿性疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。腹股沟疝的分类特殊类型的疝：进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括以下几种类型。1.Richter疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。2.Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝易发生绞窄。3.Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠襻进入疝囊，其间的肠襻仍位于腹腔，形如W状，位于疝囊内的肠襻血运可以正常，但腹腔内的肠襻可能有坏死，需要全面的探查。4.Amyand疝：疝内容物

12、为阑尾，因阑尾常并发炎症、坏死，需要全面的检查。腹股沟疝的临床表现和诊断疝的发生一般开始并无明显症状，大部分病人因发现腹股沟区肿物就诊。开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手按压时肿块可自行回纳、消失。疝内容物可能为肠管、大网膜等。病人一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛或牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。检查疝病人时，将疝囊完全回纳入腹腔后，用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。另用手指紧压腹股沟管内环，然后住病人用力咳嗽，斜疝肿块不出现，若移开手指，则可见肿块自

13、腹股沟中点自外上向内下鼓出。疝内容物如为肠襻，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。回纳时常先有阻力，一旦回纳，肿块即较快消失，并在肠襻进入腹腔时发出咕噜声。若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧叩诊呈浊音，回纳缓慢。腹股沟疝的临床表现与诊断部分疝病人可能出现疝囊突出后，无法回纳或不能完全回纳至腹腔内，但病人并无明显疼痛等症状，称为难复性疝。但滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。嵌顿性疝多见于突起腹压剧增如重体力劳动、排便甚至咳嗽等情况后，腹股沟区出现无法回纳肿物，同时伴有明显疼痛不适。发生嵌顿多为斜疝，嵌顿内容物大部分为肠管（80%），其余为大网膜（15%），少许为内脏器官，如卵巢。

14、嵌顿为大网膜时，局部疼痛较轻；如为肠襻时，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻症状。随时间推移，影响血运情况，形成绞窄性疝，危及生命。肠管一般在发生绞窄后6h出现不可逆行坏死，大网膜时间会长一些。嵌顿疝一旦发生，一般难以回纳，除一些特殊情况，均需急诊手术治疗。一旦发生绞窄，必须急诊手术治疗。绞窄性疝临床症状多较严重，但在肠坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解，绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重可发生脓毒症。腹股沟直疝常见于年老体弱者，直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，平卧后多自行回纳，

15、极少发生嵌顿，直疝很少进入阴囊，疝内容物常为小肠或大网膜，膀胱有时进入疝囊，称为滑动性直疝。腹股沟疝诊断一般不难，可通过B超，腹部CT、MRI等检查来辅助诊断。但要确定是腹股沟斜疝还是直疝有时并不容易（据统计即使对于一个经验丰富的外科也只能将69%的病例区分为斜疝或直疝）腹股沟斜疝和直疝的鉴别 腹股沟疝还可与如下疾病鉴别1.睾丸鞘膜积液：鞘膜积液呈现的肿块完全在阴囊内，其上界可以清楚的摸到。透光实验呈阳性。腹股沟斜疝进入阴囊时，可在肿块后方摸到实质感的睾丸，但鞘膜积液时，睾丸在积液中间，肿块各方向都呈囊性感而不能摸到睾丸。2.交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动

16、时肿块缓慢的出现并增大，平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐减少，透光实验（+）。3.精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。4.隐睾：腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝及精索鞘膜积液。挤压时可出现胀痛感。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更明确。5.股疝需与淋巴结肿大，大隐静脉曲张结节，腹股沟区脂肪瘤、髂腰部寒性脓肿鉴别。腹股沟疝一旦发现，均应尽早处理。1.非手术治疗：1岁以下婴幼儿可暂不行手术，婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌已加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病

17、而禁忌手术者，白天可使用医用疝带阻止疝块突出。2.手术治疗：1）纯组织修补2）无张力疝修补3）腹腔镜疝修补术术式的选择应遵循个体化治疗的原则。术式个体化治疗：无张力修补术是主流。无张力修补以腹膜前间隙修补为主。腹横筋膜不薄弱，选lichtenstein。年轻未生育的男性建议加强腹股沟后壁的修补术式（Bassini、Shoudice等），或Lichtenstein。年轻未生育的男性建议加强腹股沟后壁的经典缝合修补（如Bassini、Shouldice 等），或用生物补片行Lichtenstein纯组织修补的适应证:1.成人腹股沟疝2.2岁后的幼儿腹股沟疝禁忌证：1.6个月内婴儿，并且未发生嵌顿者

18、。2.成年但全身身体情况不佳（如恶性肿瘤晚期、肝硬化腹水、严重心脏疾病、血液疾病或凝血机制障碍病人及各种原因引起的生命体征不稳定者或其他不利于手术，不能耐受麻醉等疾病）3.其他难治之症及年老生命不久者。4.疝病人合并慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺肥大等疾病时，为防止疝手术后复发，因积极治疗上述疾病，择期再行手术。无张力疝修补术：1.Lichtenstein术（无张力修补术金标准）2.网塞补片修补术3.Stoppa术（后入路术式）单纯组织缝合修补往往不能起到持久修补的预期效果，生物补片使腹壁得到长期持续的加固。腹股沟疝补片放置层次腹腔内IPOM肌肉后方sublay肌肉前方onlay受力模式图肌肉前方

19、onlay肌肉后方sublay腹膜腹横筋膜、肌层补片腹腔内IPOM腹膜补片腹膜腹横筋膜、肌层腹横筋膜、肌层补片腹横筋膜的重要作用腹横筋膜的重要作用加强腹横筋膜的强度是腹股沟疝修补术的关键加强腹横筋膜的强度是腹股沟疝修补术的关键疝手术只有触及腹横筋膜深面时才存在后入路疝手术只有触及腹横筋膜深面时才存在后入路术术腹膜前修补术的合理性1、符合病因学说2、符合解剖结构3、符合力学原理4、腹膜前间隙有足够的空间,允许植入更大 的补片,减少了复发。老年患者、直疝、复合疝、双侧疝患者、存在腹内压增高因素的患者，腹横筋膜大多比较薄弱，选择该手术方式更合理。腹膜前疝无张力修补术并发症腹膜前修补应用对象多为疑难、

20、复杂病例，但是其手术并发症与其他传统手术的发生率相比，差异无统计学意义。1.血肿：由于血肿可沿腹膜后疏松间隙蔓延，血肿可能很大而腹部并无明显体征，血肿会影响补片与组织快速融合，可能会导致补片移位。处理方法：手术止血、引流，穿刺抽吸，术中放置引流是预防重要措施。2.感染：包括浅表感染和深部感染，处理措施是应用抗生素，敞开伤口，冲洗引流等。不要随意移动补片，大网孔补片可与组织融合且具有一定抗感染能力。3.鞘膜腔积液：由淋巴微循环和静脉回流障碍导致，表现为阴囊肿块，观察为主，不消失者可以通过简单的引流或鞘膜切除术治疗。4.复发：与术中操作有关：补片过小，或者补片卷曲、皱缩或移位，与术后病人护理有关。

21、腹腔镜疝修补术TAPP（腹腔镜下经腹腹膜前疝无张力修补术）TEP（腹腔镜下全腹膜外疝修补术）术中肌耻骨孔一定要解剖充分手术适应证与禁忌证适应证与开放手术相同。禁忌证（相对与绝对）：前下腹部手术史，盆腔放射治疗，曾进行过腹膜外手术（如耻骨后前列腺根治术），以及有心脑血管疾患不耐受全麻者。腹腔镜疝修补优势1.病人术后疼痛轻，恢复快，经济效益佳；2.切口感染几率低，几乎不发生切口感染；3.术中可观察评估整个肌耻骨孔，对合并疝，双侧疝，复发疝尤其有优势；4.术中可发现隐匿疝；5.腹腔镜疝修补术复发率低于其他疝修补术。注意并不是所谓的“微创”,而是通过腹腔镜器械进行的腹膜前修补手术,具有“后入路”、“可

22、探察性”、“直视下操作”的特点腹腔镜疝术后并发症：1.与病人有关：尿滞留，其他（心肌梗塞、肺栓塞、呼吸功能障碍等）2.与疝修补术有关：1）血清肿；2）水囊肿，3）神经痛，4）神经卡压，5神经损伤：髂腹股沟神经，股外侧皮神经，6）腹股沟管痛：早期（一过性），晚期（慢性），7）睾丸问题：疼痛、肿胀、睾丸炎；8）戳孔疝；9）切口感染等。疝手术术前处理1.术前作详细体格检查及必要化验，需特别注意检查心、肺、血液及手术部位；2。术前需确认病人是否合并有肺部疾患、前列腺增生及便秘情况。待上述疾病好转后再行手术治疗；3.老年患者或以往有便秘病史者术前晚予以灌肠。疝术后处理1、术后1月内避免增加腹内压情形：如剧烈咳嗽、便秘、剧烈运动等，3个月内避免重体力劳作；2、术后适当加强营养。TAPP视频“善”医行“疝”事谢谢！