病历书写规范及缺陷管理讲座-课件.ppt

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1、1 1 病历书写规范病历书写规范 及缺陷管理讲座及缺陷管理讲座 2 2一、病历的地位一、病历的地位 临床上：诊断治疗的原始资料临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考各类医疗保险付费参考3 3病历书写的作用病历书写的作用对书写者：发现问题，扩展思维；对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。融洽关系，全面培养从医素质。4 4对审阅者：关注安全，发现问题；对审阅

2、者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。持续改进，提升教学管理水平。6 6(一一)病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据医保、农合付费的凭据医保、农合付费的凭据医疗鉴定的依据医疗鉴定的依据医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据7 7(二二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断发生事件的分析和判断鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此因此:鉴定结论取决于

3、鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经鉴定人的知识、经验和水平验和水平用于证明法律事实的证据用于证明法律事实的证据-即送鉴材料即送鉴材料8 8(三三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病 历作为鉴定的主要依据历作为鉴定的主要依据1010(四四)病历单纯为医院医教服务的时代已经病历单纯为医院医教服务的时代已经 结束，而在处理结束，而在处理医疗纠纷时的原始证医疗纠纷时的原始证 据据作用及医保医疗付费时的作用及医保医疗付费时的凭据作用凭据作用 日显突出。日显突出。1111因此，对病历书写质量的要求因此，对病历书写质量的要求不再是不再是医院医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，

4、加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是更关键的是病历质量将面对的是来自广大病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。患者及社会的挑剔以及法律的约束。1313三、病历书写基本要求三、病历书写基本要求 六大原则六大原则:客观、真实、准确客观、真实、准确 及时、完整、规范及时、完整、规范1515病历分级标准病历分级标准（优）（优）0-50-5个轻度缺陷个轻度缺陷（良）（良）1 1个中度缺陷个中度缺陷（中）（中）2-32-3个中度缺陷个中度缺陷（低）（低）4 4个中度缺陷个中度缺陷（劣）（劣）1 1个重度缺陷个重度缺陷注：注：6 6个以上（含个以上（含6 6个）轻度缺陷个）轻度

5、缺陷 相当于相当于1 1个中度缺陷个中度缺陷1616三级甲等医院要求三级甲等医院要求要求病历优良率达到要求病历优良率达到90%90%，即，即I I、IIII级病历级病历达达90%90%不能出现不能出现IVIV、V V级病历级病历1818要求要求1.1.项目齐全、内容准确、术语规范；项目齐全、内容准确、术语规范；2.2.与病案记录内容与病案记录内容一致一致，如实如实填写；填写；3.3.没有可填写内容的项目不得填写没有可填写内容的项目不得填写“无无”，填，填 写写“-”；4.4.准确填写患者的身份证号码及出生年月日；准确填写患者的身份证号码及出生年月日；1919病历首页常见缺陷病历首页常见缺陷1、

6、病人的基本信息填写错误（姓名）。、病人的基本信息填写错误（姓名）。2、入院、出院主要诊断填写错误，、入院、出院主要诊断填写错误，漏项，使用缩写或以英文等代替。漏项，使用缩写或以英文等代替。3、主次诊断选择错误。、主次诊断选择错误。4、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。5、入院时病情不符。、入院时病情不符。2020病历首页常见缺陷病历首页常见缺陷6、损伤、中毒的外部因素漏填。、损伤、中毒的外部因素漏填。7、有病理报告，病理诊断，病理号未填写或、有病理报告，病理诊断，病理号未填写或 填写不全。填写不全。8、药物过敏史空白或填写有错误（加粗）。、药物过敏史空白或填写有

7、错误（加粗）。9、血型填写错误或漏填。、血型填写错误或漏填。10、缺各级医师签名（未填写病案质量、缺各级医师签名（未填写病案质量/质控质控 医师医师/质控时间）。质控时间）。2121病历首页常见缺陷病历首页常见缺陷11、手术操作名称错误填写或漏填。、手术操作名称错误填写或漏填。12、大型设备检查漏填。、大型设备检查漏填。13、离院方式不符。、离院方式不符。14、是否进入临床路径未准确填写。、是否进入临床路径未准确填写。15、死亡患者未填写是否尸检。、死亡患者未填写是否尸检。16、传染病漏报。、传染病漏报。2222（二）死亡记录（二）死亡记录2424死亡病历（死亡记录）缺陷死亡病历（死亡记录）缺

8、陷1、缺死亡记录、缺死亡记录（重度缺陷）（重度缺陷）；2、无入院时主要症状或阳性体征，或、无入院时主要症状或阳性体征，或 重要的阴性体征或重要的检查结果；重要的阴性体征或重要的检查结果；3、无主要诊治经过的详细描述；、无主要诊治经过的详细描述；2525死亡病历（死亡记录）缺陷死亡病历（死亡记录）缺陷4、缺病情变化时生命体征与抢救经过、缺病情变化时生命体征与抢救经过 的详细描述；的详细描述；5、死亡时间不具体（分），前后不一、死亡时间不具体（分），前后不一 致（病志、医嘱、首页）；致（病志、医嘱、首页）；6、无最后诊断及死亡原因；、无最后诊断及死亡原因；2626 （三）死亡讨论记录（三）死亡讨论

9、记录2828死亡讨论缺陷死亡讨论缺陷1 1、病情介绍中，病情变化与抢救经过不详、病情介绍中，病情变化与抢救经过不详 或缺此内容；或缺此内容；2 2、发言人员过少（、发言人员过少（1 1位介绍。位介绍。1 1位发言）；位发言）；3 3、缺乏内涵（未重点分析死亡原因）；、缺乏内涵（未重点分析死亡原因）；4 4、缺主持人签名（科主任、副高以上）；、缺主持人签名（科主任、副高以上）；2929死亡讨论缺陷死亡讨论缺陷5 5、死亡讨论未按时（一周内）；、死亡讨论未按时（一周内）；6 6、缺死亡讨论记录、缺死亡讨论记录（重度缺陷）（重度缺陷）；7 7、死亡时无、死亡时无ECGECG；8 8、在中心、在中心I

10、CUICU死亡的病例无该科医师讨死亡的病例无该科医师讨 论意见（姓名、职称及记录日期）；论意见（姓名、职称及记录日期）；3131要求：患者出院后要求：患者出院后2424小时内小时内重点记录：重点记录：1.1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、验室检查阳性结果、病情变化、诊治诊治措施措施（包括手术方式、药物具体用量、（包括手术方式、药物具体用量、用法）及疗效。用法）及疗效。32322.出院时情况：出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后遗症；恢复程度、后遗症；切口愈合情况；切口愈合情况；是否带有引流

11、管；是否带有引流管；33333.出院医嘱：出院医嘱：带药带药:名称、数量、剂量、用法、疗程；名称、数量、剂量、用法、疗程；注意事项；注意事项；复诊时间和项目，复诊时间和项目，忌忌“不适随诊不适随诊”；3434出院记录缺陷出院记录缺陷1 1、无入（出）院时间（或错误）（与医嘱、无入（出）院时间（或错误）（与医嘱、前后病志不一致）。前后病志不一致）。2 2、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴 性体征，或重要的辅助检查结果。性体征，或重要的辅助检查结果。3 3、无主要诊治经过的详细描述（主要治疗用、无主要诊治经过的详细描述（主要治疗用 药、输血情况、特殊诊疗操

12、作），只有治药、输血情况、特殊诊疗操作），只有治 疗原则、没有具体用药、剂量、用法。疗原则、没有具体用药、剂量、用法。3535出院记录缺陷出院记录缺陷4 4、无出院时病人的症状或专科体征（如、无出院时病人的症状或专科体征（如BPBP，血糖）。血糖）。5 5、出院带药记录不详（药品名称、用药剂量、出院带药记录不详（药品名称、用药剂量 、给药途径、用药时间），或药名、剂量、给药途径、用药时间），或药名、剂量 写错，或带药过多。写错，或带药过多。6 6、需特别交代的注意事项未加注明（出院医、需特别交代的注意事项未加注明（出院医 嘱中）。嘱中）。7 7、要求出院未签字。、要求出院未签字。8 8、上级医

13、生未签字。、上级医生未签字。3636 （五）入院记录五）入院记录3737要求：要求：1.1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以不能以诊断代替症状；诊断代替症状；2.2.现病史：与现病史：与主诉一致主诉一致，详细阐述详细阐述患者本次患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况；疾病的发生、演变和诊疗情况；3.3.体格检查：应体格检查：应完整；完整；4.4.外科系统、肿瘤系统应有专科情况。外科系统、肿瘤系统应有专科情况。38384.辅助检查：辅助检查：按时间顺序；按时间顺序；其他医疗机构：时间、名称、检查号；其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.5.初步诊断：初步

14、诊断：多项诊断：多项诊断：主次分明；主次分明；病因待查：可能性大的病因待查：可能性大的2 2种，种，应指明疾病名应指明疾病名称及？称及？3939入院记录缺陷入院记录缺陷1、入院记录未按书写规范书写。、入院记录未按书写规范书写。2、学生书写，住院医师未在、学生书写，住院医师未在24小时内审签。小时内审签。3、有症状（或体征）而以诊断代替主诉的。、有症状（或体征）而以诊断代替主诉的。4、主诉与现病史不符。、主诉与现病史不符。5、现病史中，主要疾病发生、发展变化过程、现病史中，主要疾病发生、发展变化过程 描述不清，或起病时间与主诉不一致，发描述不清，或起病时间与主诉不一致，发 病原因、诱因记录不清、

15、缺重要的伴随症病原因、诱因记录不清、缺重要的伴随症 状。状。4040入院记录缺陷入院记录缺陷6、既往史中，缺输血史、过敏史、传染病、既往史中，缺输血史、过敏史、传染病 史，外伤手术史。史，外伤手术史。7、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意 义的阴性体征。义的阴性体征。8、查体记录不准确或有漏项，或表格式病、查体记录不准确或有漏项，或表格式病 历漏项或错填。历漏项或错填。4141入院记录缺陷入院记录缺陷9、应写专科情况的，缺专科情况或专科检、应写专科情况的，缺专科情况或专科检 查记录内容有缺失。查记录内容有缺失。10、入院前与诊断相关的辅助检查未记录、入院前与

16、诊断相关的辅助检查未记录 或抄写不准确。或抄写不准确。11、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊 断有重要遗漏。断有重要遗漏。Hb40-50g（贫血），（贫血），BP80/50mmHg（休克）。（休克）。4242 （六）首次病程记录（六）首次病程记录4343要求：要求：1.1.时间：入院后时间：入院后8 8小时内；小时内；2.2.书写人：经治医师或值班医师；书写人：经治医师或值班医师；3.3.实事求是、客观准确；实事求是、客观准确；4 4.病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊 断意义的阴性症状和体征）；断意义的阴性症状和体征）；5.5.

17、临床表现：临床表现：简明扼要；简明扼要；44446.辅助检查：辅助检查：相关的相关的主要主要检查结果；检查结果；最近最近的三大常规、生化；的三大常规、生化；检查医疗机构名称、日期、时间、地点；检查医疗机构名称、日期、时间、地点；影像学检查如影像学检查如CTCT、I I（检查号检查号）；）；45457.拟诊讨论：诊断依据：诊断依据：主要主要的症状、阳性体征、实验的症状、阳性体征、实验 室检查室检查鉴别诊断：鉴别诊断：针对性针对性、有、有具体具体内容内容 比如发热头痛待查：比如发热头痛待查：1.1.病毒性脑膜炎？病毒性脑膜炎？2.2.结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？3.3.化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎？

18、禁忌禁忌“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”46468.入院诊断：入院诊断：9.病历分型：病历分型：A、B、C、D型型10.诊疗计划：诊疗计划：具体具体的检查及治疗措施安排的检查及治疗措施安排禁忌笼统禁忌笼统4747首次病志缺陷首次病志缺陷1、首次病志中，缺项：、首次病志中，缺项：（1）病例特点、缺专科体征；）病例特点、缺专科体征；（2）诊断依据（不规范、不具体）；）诊断依据（不规范、不具体）；（3）C、D型病历缺鉴别诊断（或无具体内型病历缺鉴别诊断（或无具体内 容）；容）；（4）缺入院诊断；）缺入院诊断；（5）缺病历分型（分型不准，轻度缺陷）；）缺病历分型（分型不准，轻度缺陷）；4848

19、首次病志缺陷首次病志缺陷2、诊疗计划不全面，不具体。、诊疗计划不全面，不具体。C、D型下病重、病危，诊疗计划型下病重、病危，诊疗计划 中未注明。中未注明。3、首次病志书写格式不对。、首次病志书写格式不对。4949 （七）日常病程记录七）日常病程记录5050要求：要求：1.1.落实三级医师查房制度落实三级医师查房制度2.2.时间：时间：定时定时，病情变化，病情变化随时随时记录记录3.3.内容：内容：强调内涵强调内涵上级医师的查房意见、执行情况上级医师的查房意见、执行情况医嘱（特别是医嘱（特别是抗生素抗生素）执行或更改的理由）执行或更改的理由诊断成立或更改的诊断成立或更改的依据依据实验室检查异常结

20、果的分析实验室检查异常结果的分析4.4.及时签名及时签名5151病志中常见缺陷病志中常见缺陷1 1、入院首次查房记录（副高以上职称上级、入院首次查房记录（副高以上职称上级 医师）：医师）：D D型病例入院型病例入院1212小时以内无查小时以内无查 房记录。房记录。2 2、入院首次查房记录（副高以上），（、入院首次查房记录（副高以上），（A A 、B B、C C型病例），未在型病例），未在4848小时以内。小时以内。3 3、入院即告病重（病危）的，当天无上级、入院即告病重（病危）的，当天无上级 医（副高以上）查房意见。医（副高以上）查房意见。4 4、住院期间下、停病重病危无病志及上级、住院期间下

21、、停病重病危无病志及上级 医生意见，下病重病危不及时。医生意见，下病重病危不及时。5252病志中常见缺陷病志中常见缺陷5 5、入院首次查房、入院首次查房记录（主治医）未在记录（主治医）未在4848小小 时内。时内。6 6、住院期间上级医（副高以上）查房记录、住院期间上级医（副高以上）查房记录 未在规定时间内完成。（病情稳定未在规定时间内完成。（病情稳定7 7天天 一次，病重一次，病重4 4天一次，病危天一次，病危病情无明病情无明 显变化者显变化者2 2天一次，有变化随时查房）。天一次，有变化随时查房）。5353病志中常见缺陷病志中常见缺陷7 7、病程记录，未在规定的时间完成，入院、病程记录，未

22、在规定的时间完成，入院 头三天，手术（介入），化疗后前三天头三天，手术（介入），化疗后前三天 每天一次，病情稳定每天一次，病情稳定3 3天一次，病重至天一次，病重至 少少2 2天一次，病危每天一次，病情变化天一次，病危每天一次，病情变化 随时记录，放疗当天应有病志（病志内随时记录，放疗当天应有病志（病志内 容空洞、无内涵、复制、黏贴、雷同）。容空洞、无内涵、复制、黏贴、雷同）。5454病志中常见缺陷病志中常见缺陷8 8、缺三级查房或上级医师查房内容空洞，无、缺三级查房或上级医师查房内容空洞，无 内涵（内容电脑复制、黏贴、雷同、只是内涵（内容电脑复制、黏贴、雷同、只是 换了查房医师的姓名）。换了

23、查房医师的姓名）。9 9、未记录上级医师查房医嘱或诊疗计划未执、未记录上级医师查房医嘱或诊疗计划未执 行的原因（请会诊、抗菌药、胃镜等）。行的原因（请会诊、抗菌药、胃镜等）。1010、病危患者病情变化记录时间未具体到小时、病危患者病情变化记录时间未具体到小时 、分钟。、分钟。5555病志中常见缺陷病志中常见缺陷1111、重要病情变化、体征变化记录不全。、重要病情变化、体征变化记录不全。1212、重要病情变化无分析判断或无具体处理、重要病情变化无分析判断或无具体处理 意见，病情变化临时处理后无病志。意见，病情变化临时处理后无病志。1313、病志中未反映重要医嘱的修改及分析。、病志中未反映重要医嘱

24、的修改及分析。1414、异常结果病志中无记录及分析，无复查、异常结果病志中无记录及分析，无复查 和治疗后疗效分析。和治疗后疗效分析。5656病志中常见缺陷病志中常见缺陷1515、未对治疗中改变的重要药物、治疗方、未对治疗中改变的重要药物、治疗方 式进行说明。式进行说明。1616、修改诊断时，未记录修改理由。、修改诊断时，未记录修改理由。1717、诊断不明，治疗效果不佳的疑难病人、诊断不明，治疗效果不佳的疑难病人 在入院后在入院后3 3天内未组织疑难病例讨论，天内未组织疑难病例讨论，或无详细记录（需另立专页）。或无详细记录（需另立专页）。5757病志中常见缺陷病志中常见缺陷1818、请会诊前后无

25、病志，专科会诊意见未、请会诊前后无病志，专科会诊意见未 执行，也未记录原因，会诊单无上级执行，也未记录原因，会诊单无上级 医生签字。医生签字。1919、使用、停、调整抗菌药无病志，缺上、使用、停、调整抗菌药无病志，缺上 级医生意见。级医生意见。2020、限制级抗菌药医嘱上级医生未签字。、限制级抗菌药医嘱上级医生未签字。2121、治疗性使用抗菌药，未及时留取标本、治疗性使用抗菌药，未及时留取标本 做培养。做培养。5858病志中常见缺陷病志中常见缺陷2222、术后预防感染使用限制级抗菌药，、术后预防感染使用限制级抗菌药，未说明理由。未说明理由。2323、抗菌药使用时间过长，使用抗菌药、抗菌药使用时

26、间过长，使用抗菌药 医嘱与病志记录不一致。医嘱与病志记录不一致。2424、缺出院前一天或当天病志。、缺出院前一天或当天病志。2525、要求出院无记录、无签字。、要求出院无记录、无签字。5959病志中常见缺陷病志中常见缺陷2626、病志中具体用药记录不详，只有治、病志中具体用药记录不详，只有治 疗原则（特殊抢救用药，西地兰）。疗原则（特殊抢救用药，西地兰）。2727、特殊操作术后记录不及时。、特殊操作术后记录不及时。2828、治疗不及时导致病情恶化。、治疗不及时导致病情恶化。2929、上级医生查房遗漏重要病情，不能进、上级医生查房遗漏重要病情，不能进 行临床指导。行临床指导。6060 （八）抢救

27、记录八）抢救记录6161要求：要求：1.1.详细详细 全面全面 及时（及时（6 6小时内，具体到小时内，具体到分分）2.2.重点记录：重点记录：病情变化的情况（病情变化的情况（时间时间及及生命体征生命体征）抢救措施抢救措施及抢救结果及抢救结果参加抢救的医务人员（姓名及职称）参加抢救的医务人员（姓名及职称）62623 3.如果家属要求放弃抢救，必须签字如果家属要求放弃抢救，必须签字“放放 弃抢救弃抢救”并签名及时间（具体到分）；并签名及时间（具体到分）；4.4.进一步采取的措施；进一步采取的措施；5.5.死亡时间精确到分、分析可能的死亡原死亡时间精确到分、分析可能的死亡原因、死亡依据（因、死亡依

28、据（床旁心电图床旁心电图）；）；6.6.生命体征消失到最后死亡时间，期间需生命体征消失到最后死亡时间，期间需抢救抢救3030分钟；分钟；6363抢救记录中抢救记录中重度缺陷重度缺陷未在规定时间（未在规定时间（6 6小时）内及时完小时）内及时完成抢救病人抢救记录；成抢救病人抢救记录；6464抢救记录中常见缺陷抢救记录中常见缺陷1 1、抢救记录，记录书写时间未具体到时、抢救记录，记录书写时间未具体到时、分。分。2 2、抢救记录，无患者病情变化时、抢救记录，无患者病情变化时（1 1）生命体征等客观依据的具体描述（如）生命体征等客观依据的具体描述（如 P.R P.R，BPBP，瞳孔，瞳孔，ECGECG

29、等）。等）。（2 2）无病情变化原因的分析。）无病情变化原因的分析。（3 3）无重要治疗措施的具体记录（只有抢）无重要治疗措施的具体记录（只有抢 救治疗原则）。救治疗原则）。6565抢救记录中常见缺陷抢救记录中常见缺陷3 3、无抢救时间的记录。、无抢救时间的记录。4 4、无抢救小组成员（姓名、职称）。、无抢救小组成员（姓名、职称）。5 5、无上级医师（副高以上）参加、无上级医师（副高以上）参加 （意见）。（意见）。6 6、无初步死亡原因的分析。、无初步死亡原因的分析。6666 （九）有创诊疗操作记录九）有创诊疗操作记录6767要求：要求：1.1.操作前有病志记录指征、操作前有病志记录指征、必要

30、性、注必要性、注意事项及风险；意事项及风险；2.2.相关检查、知情同意书；相关检查、知情同意书；3.3.操作后及时记录；操作后及时记录；6868有创诊疗操作常见缺陷有创诊疗操作常见缺陷1 1、缺有创操作前相关检查。、缺有创操作前相关检查。2 2、缺有创操作前告知书。、缺有创操作前告知书。3 3、拒绝做有创检查，未签相关告知书。、拒绝做有创检查，未签相关告知书。4 4、有创操作术后病志记录不及时、有创操作术后病志记录不及时 （当天）。（当天）。6969 （十）介入诊疗十）介入诊疗7070介入诊断：介入诊断：1.病志中有操作记录（病志中有操作记录（当天当天）2.有诊断报告单（包括有诊断报告单（包括

31、图像图像、文字、文字、说明等内容）说明等内容）7171介入治疗：内容要求同外科手术记录介入治疗：内容要求同外科手术记录1.1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；（外科手术）；（术者术者）2.2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第志、术后第2 2天术者访视记录；（天术者访视记录；（术者术者）3.3.手术安全核查表；手术安全核查表；4.4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；者访视记录；72725.5.报告单：包括报告单：包括图像图像、文字说明等、文字说

32、明等 内容；内容；6.6.内置耗材内置耗材条形码条形码粘贴于安全核查粘贴于安全核查 记录单；记录单；7.7.手术同意书：需术者签名；手术同意书：需术者签名；8.8.内置耗材单：需病室主任签名；内置耗材单：需病室主任签名；7373有创操作常见缺陷（介入）有创操作常见缺陷（介入）1 1、操作前缺告知书、操作前缺告知书（重度）（重度）缺操作前病志缺操作前病志（中度）（中度）告知书无患者（或家属）医师签名告知书无患者（或家属）医师签名（重度）（重度）非被委托人签名非被委托人签名（重度）（重度）2 2、有创操作告知书无上级医签字、有创操作告知书无上级医签字（中度）（中度）3 3、介入操作后病志记录不及时

33、、介入操作后病志记录不及时7474有创操作常见缺陷（介入）有创操作常见缺陷（介入）4 4、术前缺相关检查（介入、输血、手术），、术前缺相关检查（介入、输血、手术），其他有创操作缺其他有创操作缺（中度）（中度）5 5、缺重要操作术后记录、缺重要操作术后记录（重度）（重度）。有创操作。有创操作 术后记录未及时书写（当天）术后记录未及时书写（当天）（中度）（中度）6 6、植入体内人工材料缺告知书、植入体内人工材料缺告知书（重度）（重度）。告。告 知书无病室主任签字知书无病室主任签字（中度）（中度）。材料的条。材料的条 形码未黏贴于病历中形码未黏贴于病历中（中度）（中度）7575 （十一）输血记录十一

34、）输血记录76761.重点记录：重点记录：输血指征、原因，血制品种类输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应开始、结束时间及不良反应2.2.签同意书签同意书3.3.输血前相关检查（输血前相关检查（HIV+HIV+梅毒，梅毒，HBsAgHBsAg、抗、抗-HCV,-HCV,血常规）血常规）4.4.输血前后病志输血前后病志7777输血中常见的缺陷输血中常见的缺陷1 1、缺输血告知书、缺输血告知书（重度）（重度）。2 2、输血告知书，无患者签字，非被委托人、输血告知书，无患者签字，非被委托人 签字签字（重度）（重度），医师未签字，医师未签字（中度）（中度），无上级医签字无上级医签字（中度）

35、（中度）。3 3、输血前缺相关检查（血常规、乙肝、输血前缺相关检查（血常规、乙肝/丙丙 肝、肝、HIV+HIV+梅毒）梅毒）（中度）（中度）。4 4、缺输血前记录（无输血指征记录，或无、缺输血前记录（无输血指征记录，或无 指征输血）指征输血）（中度）（中度）。7878输血中常见的缺陷输血中常见的缺陷5 5、无输血后记录（开始、结束时间、无输血后记录（开始、结束时间 及不良反应）。及不良反应）。6 6、术中输血未在手术记录中注明。、术中输血未在手术记录中注明。7 7、复苏室输血无记录（应由复苏室、复苏室输血无记录（应由复苏室 书写）。书写）。8 8、多次输血，未在告知书上注明。、多次输血，未在告

36、知书上注明。7979 （十二）相关记录十二）相关记录8080疑难病例讨论记录：另立专页写，附疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见总结意见交交(接接)班记录：接病程记录写班记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写8181接收（转入）记录：另立专页写，置接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写（当天）着转科记录书写（当天）阶段小结：按时于病程记录内写，不阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页立专页交交(接接)班记录、转科记录

37、可代替阶段班记录、转科记录可代替阶段小结小结8282常见缺陷常见缺陷1 1、转科病人、转科病人2424小时内未完成转入、转出小时内未完成转入、转出 记录或无转入、转出记录（转出记录记录或无转入、转出记录（转出记录 不另立专页，接收记录需另立专页）。不另立专页，接收记录需另立专页）。2 2、接收病人后，当天无病志。、接收病人后，当天无病志。3 3、阶段小结未按时书写。、阶段小结未按时书写。8383临床路径常见缺陷临床路径常见缺陷1 1、该入临床路径而未入径；、该入临床路径而未入径；2 2、封面未盖章（、封面未盖章（CPCP）；）；3 3、首页未填写；、首页未填写；4 4、缺临床路径规定的相关检查

38、；、缺临床路径规定的相关检查；5 5、未填写临床路径表单或缺项；、未填写临床路径表单或缺项；8484 （十三）会诊记录十三）会诊记录8585要求：要求：1.1.会诊申请单重点记录：会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况病情及诊疗情况会诊的理由和目的会诊的理由和目的2.2.申请单：申请单：主治医师以上主治医师以上人员签名人员签名 3.3.会诊前须有病志会诊前须有病志4.4.会诊后病程记录体现会诊意见及会诊后病程记录体现会诊意见及执行情况执行情况（及时书写）（及时书写）8686 会诊时间：急诊、重症会诊会诊时间：急诊、重症会诊1010分钟内分钟内到场；疑难病会诊到场；疑难病会诊2424小时内完成；常小

39、时内完成；常规会诊规会诊4848小时内完成。会诊时间小时内完成。会诊时间:具体具体到时、分。到时、分。8787会诊记录缺陷会诊记录缺陷1 1、该请会诊，而未请，未造成严重、该请会诊，而未请，未造成严重 后果。后果。2 2、会诊单未填写会诊原因。、会诊单未填写会诊原因。3 3、会诊单无主治医以上医师签字。、会诊单无主治医以上医师签字。4 4、会诊前无病志（会诊的原因）。、会诊前无病志（会诊的原因）。8888会诊记录缺陷会诊记录缺陷5 5、会诊后，未及时记录会诊意见与、会诊后，未及时记录会诊意见与 执行情况，或未执行会诊意见的原执行情况，或未执行会诊意见的原 因，或缺会诊后病志。因，或缺会诊后病志

40、。6 6、会诊医师会诊超时（未在规定的时、会诊医师会诊超时（未在规定的时 间内会诊）未造成严重后果的。间内会诊）未造成严重后果的。8989 （十四十四）手术麻醉相关记录手术麻醉相关记录90901.术前小结（主刀签字）术前小结（主刀签字）2.2.术前讨论记录（主刀签字）术前讨论记录（主刀签字）3.3.麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录4.4.麻醉记录麻醉记录5.5.手术记录（主刀签字）手术记录（主刀签字）6.6.手术安全核查记录手术安全核查记录 手术清点记录（医、护、手术清点记录（医、护、麻签字）麻签字）7.7.术后首次病程记录（主刀签字）术后首次病程记录（主刀签字）8.8.麻醉术后访视记录麻醉术

41、后访视记录9.9.术后第一天术者访视记录（签字）术后第一天术者访视记录（签字）9191手术麻醉中常见缺陷手术麻醉中常见缺陷1 1、术前小结、术前讨论、术后病志、术前小结、术前讨论、术后病志、术后第一天访视记录，均无主刀医术后第一天访视记录，均无主刀医 师签字或签字的名字不一致。师签字或签字的名字不一致。2 2、手术安全核查表医师、麻醉师、巡、手术安全核查表医师、麻醉师、巡 回护士不签字。回护士不签字。3 3、手术风险评估表医师、麻醉师、巡、手术风险评估表医师、麻醉师、巡 回护士不签字。回护士不签字。9292手术麻醉中常见缺陷手术麻醉中常见缺陷4 4、麻醉术后访视记录，缺医师签字。、麻醉术后访视

42、记录，缺医师签字。5 5、2424小时内未按规定时间书写手术小时内未按规定时间书写手术 记录。记录。6 6、主刀医师前后记录不一致。、主刀医师前后记录不一致。9393重度缺陷重度缺陷1 1、病情较重的患者或难度较大的手、病情较重的患者或难度较大的手 术无术前讨论；术无术前讨论；2 2、术前讨论流于形式，术前准备欠、术前讨论流于形式，术前准备欠 充分，造成严重后果；充分，造成严重后果；3 3、术后对患者观察不仔细，导致严、术后对患者观察不仔细，导致严 重后果；重后果；4 4、无麻醉记录单；、无麻醉记录单；9494重度缺陷重度缺陷5 5、手术记录内容严重错误；、手术记录内容严重错误；6 6、注意麻

43、醉同意书签字、注意麻醉同意书签字 （非被委托人）；（非被委托人）；7 7、按规定未经过审批或授权的手术、按规定未经过审批或授权的手术 （按重大手术审批制度、新手术准入（按重大手术审批制度、新手术准入 制度、手术分级制度规定）；制度、手术分级制度规定）；9595 （十五）报告单十五）报告单9696 要求：要求：1.1.叠瓦式叠瓦式、按时间顺序、写眉批、按时间顺序、写眉批2.2.住院住院7272小时以内要有血、尿常规小时以内要有血、尿常规 化验结果化验结果3.3.肿瘤病人应有病理报告单肿瘤病人应有病理报告单9797常见缺陷常见缺陷1 1、有创操作前缺相关检查。、有创操作前缺相关检查。2 2、规定时

44、间缺大小便常规。、规定时间缺大小便常规。3 3、入院时异常检查，经治疗、好转、治愈。、入院时异常检查，经治疗、好转、治愈。出院未做复查（隐血、小便常规、血糖、出院未做复查（隐血、小便常规、血糖、血常规等）。血常规等）。4 4、拒绝重要检查无患者、拒绝重要检查无患者/被委托人签字。被委托人签字。5 5、有医嘱，缺检查报告单。、有医嘱，缺检查报告单。9898常见缺陷常见缺陷6 6、无进行输血和使用血液制品前相关检查、无进行输血和使用血液制品前相关检查 结果：血常规结果：血常规/乙肝乙肝/丙肝丙肝/HIV+/HIV+梅毒。梅毒。7 7、手术、手术/介入前未进行相关检查（血常规介入前未进行相关检查（血

45、常规/凝血指标凝血指标/肝肾功能肝肾功能/电解质电解质/乙肝乙肝/丙肝丙肝 /HIV+/HIV+梅毒）。梅毒）。8 8、凡做病检者无病理报告，未造成严重、凡做病检者无病理报告，未造成严重 后果。后果。9 9、异常检查结果病志中不记录，无分析，、异常检查结果病志中不记录，无分析，不复查，不处理。不复查，不处理。9999重度缺陷重度缺陷1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果。的辅助检查报告，造成严重后果。2.2.凡做病检者无病理报告，造成严重后凡做病检者无病理报告，造成严重后果。果。100100（十六）各种知情同意书、（十六）各种知情同意书

46、、告知书、授权委托书告知书、授权委托书101101对各种告知书进行了规范、对各种告知书进行了规范、不能缺项不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患规范医患沟通、消除医疗隐患签名栏进行了修改，增加了委托人签名签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间强调了签名时间(具体到时、分具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏增加了谈话地点栏102102常见缺陷常见缺陷1.非患者本人签字者无授权委托书；非患者本人签字者无授权委托书；2.2.无手术同意书或无患者无手术同意书或无患者/被委托人被委托人 签名；签名；3.3.无麻醉同意书或无患者无麻醉同意书或无患者/被委托人

47、被委托人 签名；签名；4.4.无输血无输血/使用血液制品同意书或无使用血液制品同意书或无 患者患者/被委托人签名；被委托人签名；103103常见缺陷常见缺陷5.无特殊检查无特殊检查/特殊治疗同意书或无特殊治疗同意书或无 患者患者/被委托人签名；被委托人签名；6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者签字出院、放弃治疗或放弃抢救者 无患者无患者/被委托人签字；被委托人签字；7.7.无临床试验、药品试验、医疗器械无临床试验、药品试验、医疗器械 试验知情同意书；试验知情同意书；8.8.签署意见者非患者或被委托人（紧签署意见者非患者或被委托人（紧 急情况或患者昏迷除外）；急情况或患者昏迷除外）；104104知

48、情同意书常见缺陷知情同意书常见缺陷 9 9、各种知情同意书缺谈话医师签名、各种知情同意书缺谈话医师签名 （执业地点非我院者签名无效）；（执业地点非我院者签名无效）；1010、各科室自行设计的各种告知书不规、各科室自行设计的各种告知书不规 范，缺签字时间、地点，无上级范，缺签字时间、地点，无上级 医师签字，无医师签字；医师签字，无医师签字；1111、4 4种知情同意书，无上级医师签字；种知情同意书，无上级医师签字；105105知情同意书常见缺陷知情同意书常见缺陷1212、危重病人谈话记录，病情介绍简、危重病人谈话记录，病情介绍简 单、无具体内容；单、无具体内容；1313、危重病人谈话记录，家属（

49、患者）、危重病人谈话记录，家属（患者）签字无具体时间；签字无具体时间；1414、未记录家属（被委托人）是否同意、未记录家属（被委托人）是否同意 尸检意见及签字；尸检意见及签字；1515、拒绝相关检查或治疗，要求出院未、拒绝相关检查或治疗，要求出院未 签相关告知书；签相关告知书；106106相关重度缺陷相关重度缺陷1.在病历中模仿或代替他人签名。在病历中模仿或代替他人签名。2.2.篡改、伪造病历、违规涂改病历。篡改、伪造病历、违规涂改病历。3.3.跨科收治病人，导致严重后果。跨科收治病人，导致严重后果。4.4.无整页病历记录造成病历不完整。无整页病历记录造成病历不完整。5.5.因病历书写错误引发

50、医疗纠纷。因病历书写错误引发医疗纠纷。107107相关重度缺陷相关重度缺陷 6.实习医务人员或试用期医务人员书写实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。108108 （十七）住院医嘱十七）住院医嘱109109要求：要求：1.1.准确准确 清楚清楚2.2.不得涂改不得涂改3.3.按顺序书写按顺序书写4.4.保存在住院病历中保存在住院病历中5.5.医护人员必须医护人员必须手工手工签名签名110110医嘱常见缺陷医嘱常见缺陷1 1、缺开医嘱的时间。、缺开医嘱的时间。2 2、医嘱与病志不一致