《胸部体格检查》幻灯片课件.ppt

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1、胸部体格检查幻灯片 本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！教学目的与要求一、掌握视、触、叩、听诊四种根本方法在胸廓与肺部体格检查中的应用。二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。解剖及生理胸骨柄胸骨箭突十二对肋骨前 胸 廓胸骨角12对肋骨锁骨肩胛骨后 胸 廓气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸 腔气 道 及 肺气管主支气管支气管 终末支气管 呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气 体 传 导 通 路体表标志体 表 标 志四角 四窝三区七

2、线胸骨角louis angle1.相当于气管分叉处2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第2肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志 1.成人为直角 70-110 2.矮胖-钝角 3.瘦高-锐角 4.横膈的穹隆部腹上角 costal angle1.可作为第7、8肋骨水平的标志。2.或相当于第8胸椎水平3.作为后肋骨计算 标志肩胛下角计算胸椎的标志其下为胸椎的起点第七颈椎棘突1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四 陷 窝1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部2.肩胛下区（左右

3、）：肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三 区 1.前正中线 2.锁骨中线 （左右）七 线3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七 线6.后正中线7.肩胛线七 线视诊(Inspection)胸廓形状(Shape of the chest wall)紫绀(Cyanosis)呼吸频率(Respiratory rate)呼吸节律(Pattern(rhythm)of respiratory)呼吸运动(breathing movement)内 容 胸骨压痛检查法不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5 正 常 胸 廓 (Normal S

4、hape)胸廓前后径明显 小于左右径前后径=1/2左右径 瘦长体型者，见于慢性消耗性疾病、肺结核 扁平胸 Flat chest(Barrel Chest)胸廓前后径加大 与左右径比为1:1前后径增大左右径，肋骨平行走行肋间隙增宽COPD（慢阻肺）桶 状 胸Lateral curvature of spine脊 柱 侧 弯1、胸廓两侧不对称2、肋间隙增宽或变窄3、常见于脊柱结核 异常前后径 脊柱后凸 Kyphosis 驼 背Pigeon chest 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷 见于佝偻病鸡 胸Funnel chest胸骨剑突下明显凹陷漏 斗 胸见于佝偻病各

5、 类 体 格 畸 形乳房男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上女性呈半球形，一、视诊：1、对称性两侧乳房根本对称。一侧乳房明显增大-先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小-发育不全。2、表观情况皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿-乳房的化脓性炎症，乳癌充血水肿应警觉是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样或“猪皮样改变。3、乳头乳头回缩：自幼发生-发育异常，近期发生-乳癌乳头有分泌物：乳腺导管有病变，出血-导管内良性乳突状瘤，清变绿、紫或黄色-慢性囊 性乳腺炎，4、皮肤回缩外伤、炎症恶性肿瘤5、腋窝和锁骨上窝是淋

6、巴结引流的重要 区域，必须仔细观察 有无红肿、包块、溃 疡、瘘管和瘢痕。腋窝淋巴结的检查检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。二触诊触诊的要点：是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。乳房的界限：上界第2、3肋骨，下界第6、7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。触诊乳房时：1.被检查者取坐位，先两臂下 垂，然后双臂高举超过头顶 或双手叉腰在行检

7、查。1.或嘱患者平卧，肩下垫一小 枕抬高肩部，使乳房较对称 的位于胸壁上。二触诊 正确的触诊手法：以乳头为中心作一垂直 线，将乳房分为4个象限，分别为1外上、2外下、3内下、4内上先健侧，后患侧是以手指或手掌平放在乳房上，应用指腹，以旋转或来回滑动，检查左侧乳房时有外上象限开场，顺时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央乳头、乳晕循序轻轻扪按乳房。检查右侧乳房时有外上象限开场，逆时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央乳头、乳晕循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。1234乳房的检查方法触诊时必须注意以下物理征象：硬度和弹性：

8、皮下组织被炎症或新生物所浸润。压痛：有炎症包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。如：左乳4点位距乳头2cm处发现2X3cm的包块，外形规那么，质硬，边界清楚，无压痛，可移动。常见病变：急性乳腺炎：单侧乳房长大，红、肿、热、痛乳腺肿瘤：恶性：无炎症表现、单发、与皮下组织粘脸、皮肤呈桔皮样、乳头回缩，多见于中老年妇女、常有腋窝淋巴结转移。良性：质软、界限清楚、可活动、常有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。男性乳房增生：内分泌紊乱，如使用雄激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等。乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后肺和胸膜-视诊1、呼吸运动：正常：胸式呼吸青年人、妇女 腹式呼吸儿童、成年男子 混合性呼吸 病理性：

9、胸式，腹式：肺和胸膜疾患、肋间神经炎腹式，胸式：膈肌运动受限、腹膜炎、腹水、巨大腹16-18次/分，R：P为1：4T1，R 增加4次/分2、呼 吸 频 率 呼吸增快 24次/分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 吸，呼/吸 2：13、节 律1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢深快浅慢停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒 潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深

10、大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触 诊1.胸廓扩张度2.语颤3.胸膜摩擦感 触诊内容1.两手置胸廓下份前侧胸壁2.拇指沿肋缘指向剑突3.观察两手动度是否一致前胸廓扩张度Thoracic expansion1.两手置背部 约第十肋水平2.拇指与中线平行，向脊柱方向推挤皮肤起皱（呼气末），展开（吸气）。后胸廓扩张度语 颤 Tactle fremitus发音：Yi，声带振动 声波气管支气管肺泡胸壁与发音强弱、大小、胸壁厚薄有关正常：成儿，瘦胖，右上左上，右胸下上语颤检查方法方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧语 颤 Tactle fremitus顺 序 上 下 内 外语 颤左右

11、对比机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上语 颤语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿语颤：1.支气管阻塞：肺不张 2.胸腔积液、积气 3.肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘 4.胸膜增厚、粘连 5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语 颤 的 病 理 变 化胸膜：壁层、脏层在肺根部互相反折延续，围 成左右两个完全封闭的胸膜腔。负压（-4）-（-6）cmH2O。机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）胸 膜 摩 擦 感

12、 叩 诊1.叩 诊 的 方 法2.叩诊音3.肺界4.肺下界活动度 叩 诊直接叩诊：1、拳头 2、指掌、手指并拢以指尖叩 诊 手 法1.叩诊板：中指第一、二指关节2.叩诊锤：中指指端3.板指与肋骨平行间接叩诊 上 下 内 外顺 序 清音 浊音 实音 过 清 音 鼓音叩 诊 音 分 类清音（Resonance）：Lung 实音（Flat）:Muscles and Bones浊音（Dull）:over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）:over Stomach 正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:Kidney（肾）正常叩诊音分布-背部肺界

13、的叩诊一、肺上界Kroing峡方法：斜方肌中央清音-外侧清变浊-内侧清变浊-肺尖又称Kroing峡宽度：5cm异常：窄-肺结核肺尖浸润、肺萎缩 宽-肺气肿 二、肺下界位置：锁骨中线上：第6肋间，腋中线上：第8肋间 肩胛线上：第10肋间意义：降低：肺气肿、内脏下垂 上升：肺不张、腹内压增高腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤三、肺下界移动度1、方法：在肩胛线上叩平静呼吸，叩出肺下界，深吸气屏住呼吸，向下叩，由清变浊，肺下界最低点。平静呼吸，叩出肺下界，深呼气屏住呼吸，向上叩，由浊变清，肺下界最高点。肺下界最高点至最低点的距离，即为肺下界移动度肺 底 活 动 度 测量记号之间的距离 正常值：6-8c

14、m肺 底 活 动 度2、意义：减弱：肺组织弹性消失，如肺气肿；肺组织萎缩，肺不张、肺纤维化 肺组织炎症、水肿消失：胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚、膈肌麻痹。特点：呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上清 音异常叩诊音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊 音 浊音的极端表现 胸腔积液实 音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相

15、对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿过 清 音听 诊1.呼吸音2.啰音3.语 音 共 振4.胸膜摩擦音 听 诊 内 容正常异常Right 听 诊 部 位 及 方 法本卷须知检查者取坐位或卧位顺序：从肺尖开场，自上而下，分别检查前胸、侧胸和背部。听诊前胸：沿锁骨中线、腋前线听诊侧胸：沿腋中线、腋后线听诊背部：沿肩胛线作上下、左右比照张口呼吸1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音正常呼吸音 支气管呼吸音：气管处 支气管肺泡呼吸音：主支气管处 肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处前 胸正常呼吸音的听诊位置后部 支气管呼吸音：气管处 支气管肺泡呼吸音：主支气管处

16、肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布类型类型听诊特点听诊特点听诊部位听诊部位支气管支气管呼吸音呼吸音呼气音响强、音调呼气音响强、音调高、呼气相长高、呼气相长喉部、胸骨上窝、喉部、胸骨上窝、背部背部C6、7及及T1、2附近附近肺泡肺泡呼吸音呼吸音吸气音响强、音调吸气音响强、音调高、吸气相长高、吸气相长乳房下部、肩胛乳房下部、肩胛下部及腋窝下部下部及腋窝下部支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音兼有支气管呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特和肺泡呼吸音的特点点胸骨两侧第胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛区肋间隙、肩胛区T3、4水平及肺尖水平及肺尖前后部前后部1.机制：吸气时气流经支气管进入肺

17、泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时，肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡的弹性变化和气流的振动是呼吸音形成的主要因素。2.特点：柔和吹风样的“夫”声（如：上齿咬下唇，吸气），3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短4.听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音之外肺 泡 呼 吸 音产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢、呼吸音传导障碍1.胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化2.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪3.支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄4.压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸5.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤 1、肺泡呼吸音减弱或消失 1异常肺泡呼吸

18、音1肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限 2肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强 一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强 发热、贫血、酸中毒1.机体需氧量增加：如运动后、发热、新陈代谢亢进时2.缺氧时兴奋呼吸中枢：如贫血、哮喘等3.酸中毒2、肺 泡 呼 吸 音 增 强 胸水 气胸3、一侧肺泡呼吸音减弱或消失1.机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。2.特点：抬舌经口呼气发出的“哈！”音，呼气音调高，响些，比吸气相长。3.听诊部位：“哈”音何处寻，喉部、胸骨上，颈部颈6、7，下接胸1、2。支气管呼吸音病理性：在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音-

19、为异常支气管呼吸音或称为管样呼吸音。肺组织实变：通过较致密的肺实变局部，传到体表。如：大叶性肺炎实变期压迫性肺不张：胸腔积液时，肺组织压缩，致密，有利于支气管音的传导。肺内大空腔：肺内大空洞与支气管相通，产生共鸣，如肺脓肿或空洞型肺结核肺组织实变肺内大空洞压迫性肺不张支气管肺炎肺结核大叶性肺炎支气管肺泡呼吸音混合性机制：是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音特点：呼气相与吸气相时间相等，如哈夫听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎水平病理：机制：正常的肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音，因肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎初期、支气管肺炎、肺结核

20、初期1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)啰 音机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。干啰音(哮鸣音)病理基础：炎症、粘膜肿胀、充血、分泌物增多支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被肿大的淋巴结压迫而狭窄1.持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高2.主要在呼气时明显3.部位不固定，易变性强，其性质、部位、数量易发生变化。4.主要发生在主支气管以上的大气道干 啰 音 特 点 哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管

21、或细支气管干 啰 音 的 分 类双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘 局限性:1.支气管内膜结核 2.肿瘤 临 床 意 义机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿 罗 音又称水泡音1.断续而短暂，一次即连续多个出现 2.吸气时或吸气终末时较为明显 3.部位比较固定，性质不易变 4.大、中、小水泡音可同时存在 5.咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1.捻发音2.细湿啰音：吸气晚期3.中湿啰音：吸气中期4.粗湿啰音（大水泡音

22、）吸气早期湿 啰 音 的 分 类大 水 泡 音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等中 水 泡 音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小 水 泡 音 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管肺炎捻 发 音1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音2.特征:音调高，大小一致，深吸气末听、咳嗽后不消失3.生理性：老年人，长期卧床的病人4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音

23、捻 发 音 的 机 制满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎湿 罗 音 的 临 床 意 义 机制：嘱患者发“Yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁。用听诊器在胸壁上听及。病理：1.语音传导-肺内有实变或空洞 2.语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病 语音传导语音共振分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音1.支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。2.羊鸣音-语音强度

24、，性质发生变化，颇似“羊叫声”发Yi，听到a，常提示羊鸣音存在。常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及语 音 传 导 种 类产生机制：胸膜炎时，由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙，则随着呼吸便可出现摩擦音，与摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。胸 膜 摩 擦音 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水临 床 意 义呼吸系统常见病的体征1呼吸系统常见病的体征21.胸部触

25、诊语颤可以在哪些情况下增强、减弱。2.试述胸部的正确叩诊方法和顺序3.正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位4.一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征5.呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病思 考 题思 考 题6.吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病7.一位肺气肿患者，重要的体征有哪些8.请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同9.比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同10.一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征参 考 文 献l临床诊断学年制规划教材欧阳钦主编人民卫生出版社 2001 l临床诊断学教程中英文对照.波拉.斯蒂曼.北京：人民医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995 l西氏内科学，第一卷，第 19 版，美 温加登 史密斯 贝内特主编：西安，世界图书出版公司，1995