SAPHO综合征医学幻灯片课件.ppt

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1、SAPHO综合征1 12023/2/192023/2/191986年年Chamot等总结了等总结了85例病例后首次例病例后首次提出提出SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎）综合征骨肥厚、骨炎）综合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)的概念。的概念。SAPHO综合征是一种综合征是一种少见的累及少见的累及皮肤和骨关节皮肤和骨关节的慢性无菌性炎的慢性无菌性炎症。主要表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、症。主要表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎。骨肥厚、骨炎。概述概述2 2202

2、3/2/192023/2/19流行病学流行病学3 32023/2/192023/2/19n nSAPHO综合征的皮肤病变发病率为20%-60%n n主要表现为银屑病、重度痤疮及化脓性汗腺炎。n n特征性的病变是掌跖脓疱病、爆发性痤疮和脓疱性银屑病等。临床表现临床表现-皮肤病变皮肤病变4 42023/2/192023/2/19n n银屑病：脓疱性银屑病及掌跖脓疱病n n痤疮：聚合性痤疮、爆发性痤疮及毛囊闭塞三联征。n n化脓性汗腺炎。临床表现临床表现5 52023/2/192023/2/19临床表现临床表现n n男性患者中痤疮发生率高，而女性患者以掌跖脓疱病较为常见。n n儿童的皮肤病较成年人少

3、见。n n不到1/4的病例骨关节病变与皮肤病变同时发生，约60%的病例骨关节病变早于皮肤病变，时限一般2年，甚至相差20-38年。6 62023/2/192023/2/197 72023/2/192023/2/198 82023/2/192023/2/19掌跖脓疱病掌跖脓疱病9 92023/2/192023/2/19掌跖脓疱病掌跖脓疱病10102023/2/192023/2/1911112023/2/192023/2/1912122023/2/192023/2/1913132023/2/192023/2/1914142023/2/192023/2/19临床表现临床表现-骨关节病变骨关节病变90

4、%的的SAPHO综合征患者出现骨关节病，综合征患者出现骨关节病，多表现为肌肉和骨骼疼痛及活动受限，可多表现为肌肉和骨骼疼痛及活动受限，可累及累及中轴骨及外周骨中轴骨及外周骨，主要表现为，主要表现为滑膜炎滑膜炎、骨肥厚和骨炎、骨肥厚和骨炎。骨炎常累及骨皮质、骨髓腔或者同时累及骨炎常累及骨皮质、骨髓腔或者同时累及两者，但是两者，但是典型病变是累及胸骨上端，锁典型病变是累及胸骨上端，锁骨内端及第一对肋软骨的骨质硬化和骨肥骨内端及第一对肋软骨的骨质硬化和骨肥厚厚。15152023/2/192023/2/19临床表现临床表现成人受累骨主要是肋胸锁骨，其次是脊柱、成人受累骨主要是肋胸锁骨，其次是脊柱、骨盆

5、、长骨，骼骨和下颌骨少见。骨盆、长骨，骼骨和下颌骨少见。儿童最易累及长骨干髓端，其次是前上胸儿童最易累及长骨干髓端，其次是前上胸壁和脊柱。壁和脊柱。有的患者会出现骶髂关节炎，但与血清性有的患者会出现骶髂关节炎，但与血清性脊椎关节病不同的是，患者常单侧发病。脊椎关节病不同的是，患者常单侧发病。16162023/2/192023/2/1917172023/2/192023/2/19（1）慢性复发性多发性骨髓炎）慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)n该类型约占该类型约占50%，好转和恶化交替而无缓解，病程在，好转和恶化交替而无缓解，病程在2.520年。年。n特征性病变部位包括锁骨、胸骨、层状骨、盆骨、

6、脊柱。特征性病变部位包括锁骨、胸骨、层状骨、盆骨、脊柱。n尤以锁骨的原发性慢性骨髓炎具其特征性，通常为单灶性损害。尤以锁骨的原发性慢性骨髓炎具其特征性，通常为单灶性损害。n一半以上的患者表现为前胸壁一半以上的患者表现为前胸壁(ACW)综合征，即胸骨和周围关节炎综合征，即胸骨和周围关节炎症。症。n骨盆病变可导致髋关节疼痛和活动障碍。骨盆病变可导致髋关节疼痛和活动障碍。n中轴型中轴型CRMO为累及一个或多个椎体无菌性脊柱炎，其次是椎间为累及一个或多个椎体无菌性脊柱炎，其次是椎间盘炎。骨旁和椎骨周围软组织炎症水肿可引起并发症。脊柱炎可盘炎。骨旁和椎骨周围软组织炎症水肿可引起并发症。脊柱炎可引起骨折。

7、引起骨折。n下颌骨也可能受累，表现为损毁性面容伴肿胀，可为单灶性。下颌骨也可能受累，表现为损毁性面容伴肿胀，可为单灶性。临床亚型临床亚型18YY精品文档（1）慢性复发性多发性骨髓炎）慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)n皮肤病变可表现为掌跖脓疱病、痤疮。前者在成年人较为多见，皮肤病变可表现为掌跖脓疱病、痤疮。前者在成年人较为多见，儿童、少年少见儿童、少年少见;后者绝大多数出现在青少年。后者绝大多数出现在青少年。临床亚型临床亚型19YY精品文档（2）脓疱性骨肥厚脊柱关节病）脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS)n该类型约占该类型约占25%，多发生于成人人群，多发生于成人人群，HLA-B27阳性率不高。

8、阳性率不高。n以骨质附近结缔组织炎症为特征。以骨质附近结缔组织炎症为特征。n该病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明显活动、进展，活该病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明显活动、进展，活动期可持续数十年，活动期过后可能自愈。动期可持续数十年，活动期过后可能自愈。n可遗有畸形及功能障碍。可遗有畸形及功能障碍。n鉴于存在中轴关节、骶髂关节受累，与血清阴件脊柱关节病有类鉴于存在中轴关节、骶髂关节受累，与血清阴件脊柱关节病有类似之处。但其病变特点仍在于胸骨、锁骨、肋骨的改变及皮肤脓似之处。但其病变特点仍在于胸骨、锁骨、肋骨的改变及皮肤脓疱疮。疱疮。临床亚型临床亚型20YY精品文档（2）脓疱性骨肥厚脊

9、柱关节病）脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS)n骨关节病变主要累及胸骨、锁骨、肋骨、脊柱、骶髂关节。骨关节病变主要累及胸骨、锁骨、肋骨、脊柱、骶髂关节。n皮肤脓疱病主要表现在掌跖部，可能与骶髂关节炎相关。皮肤脓疱病主要表现在掌跖部，可能与骶髂关节炎相关。n胸肋锁骨：局部疼痛、软组织肿胀，锁骨增大，肋锁韧带的骨化，胸肋锁骨：局部疼痛、软组织肿胀，锁骨增大，肋锁韧带的骨化，渐出现锁骨、胸骨各关节间隙变窄乃至骨性融合。上部肋软骨明渐出现锁骨、胸骨各关节间隙变窄乃至骨性融合。上部肋软骨明显骨化，病变的范围逐渐扩大。可压迫周围神经、锁骨下静脉。显骨化，病变的范围逐渐扩大。可压迫周围神经、锁骨下静脉。脊柱及

10、骶髂关节：主要表现为脊柱韧带或脊柱旁韧带骨化，椎体脊柱及骶髂关节：主要表现为脊柱韧带或脊柱旁韧带骨化，椎体终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎体楔形变。骶髂关节多为单侧终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎体楔形变。骶髂关节多为单侧受累，表现为关节破坏，关节间隙变窄、消失，邻近的髂骨有硬受累，表现为关节破坏，关节间隙变窄、消失，邻近的髂骨有硬化，影响关节功能，造成疼痛、步态异常、步行困难等。化，影响关节功能，造成疼痛、步态异常、步行困难等。n皮肤病变以脓疱疮为主。可见巨大的水疱样皮损。内充满液体，皮肤病变以脓疱疮为主。可见巨大的水疱样皮损。内充满液体，以手掌、足底最具特征性，病变部位伴表皮脱落和脱屑。以手掌

11、、足底最具特征性，病变部位伴表皮脱落和脱屑。临床亚型临床亚型21YY精品文档（3）CRMO和和PPHS不完全型不完全型约占约占SAPHO综合征的综合征的20%，具有，具有CRMO、PPHS的部分表现，但变的部分表现，但变现不如前二者典型，可能处于疾病的早期，或属于疾病的顿挫型。现不如前二者典型，可能处于疾病的早期，或属于疾病的顿挫型。na）前胸壁综合征）前胸壁综合征(ACW)是是CRMO的未分化型。的未分化型。nb）胸肋锁骨肥厚症）胸肋锁骨肥厚症(SCCH)综合征是综合征是PPHS的未分化型。的未分化型。nc）痤疮）痤疮-脊柱关节炎。脊柱关节炎。nd）痤疮）痤疮-CRMO。临床亚型临床亚型22

12、YY精品文档（4）肠病变异型）肠病变异型n与慢性炎症性肠病与慢性炎症性肠病(Crohn病或溃疡性结肠炎病或溃疡性结肠炎)同时存在，表现与炎同时存在，表现与炎症肠病性脊柱关节病相似。症肠病性脊柱关节病相似。临床亚型临床亚型23YY精品文档发病机制n遗传学n感染n免疫学24242023/2/192023/2/19遗传学n nHLA-B27HLA-B27：既往研究提示既往研究提示既往研究提示既往研究提示SAPHOSAPHO中中中中HLA-B27HLA-B27阳阳阳阳性率略高，但因与性率略高，但因与性率略高，但因与性率略高，但因与SPASPA诊断标准重叠，因此也有诊断标准重叠，因此也有诊断标准重叠，因

13、此也有诊断标准重叠，因此也有些研究提示与些研究提示与些研究提示与些研究提示与HLA-B27HLA-B27无相关性。无相关性。无相关性。无相关性。n nHLA-39/HLA-61HLA-39/HLA-61有报道可能相关有报道可能相关n n易感基因位于易感基因位于1818号染色体（号染色体（LPIN2LPIN2及及NOD2NOD2）：）：LPIN2LPIN2编码脂质编码脂质编码脂质编码脂质2 2，参与调控多形核白细胞凋亡。，参与调控多形核白细胞凋亡。，参与调控多形核白细胞凋亡。，参与调控多形核白细胞凋亡。NOD2NOD2基因突变导致促炎性核转录因子基因突变导致促炎性核转录因子基因突变导致促炎性核转

14、录因子基因突变导致促炎性核转录因子-B B对于对于对于对于细菌肽聚糖通路活性的异常免疫反应。细菌肽聚糖通路活性的异常免疫反应。细菌肽聚糖通路活性的异常免疫反应。细菌肽聚糖通路活性的异常免疫反应。25252023/2/192023/2/19n n从病变骨骼样本及脓疱疹中可分离低致病性病从病变骨骼样本及脓疱疹中可分离低致病性病原微生物，例如：金黄色葡萄球菌、副流感嗜原微生物，例如：金黄色葡萄球菌、副流感嗜血杆菌、苍白螺旋体，特别是痤疮丙酸杆菌，血杆菌、苍白螺旋体，特别是痤疮丙酸杆菌，常被文献提及，但阳性率不高。常被文献提及，但阳性率不高。n n细菌培养阳性患者血清细菌培养阳性患者血清IgAIgA升

15、高亦支持感染存在。升高亦支持感染存在。n n细菌培养阳性者抗生素治疗有效细菌培养阳性者抗生素治疗有效。感染26262023/2/192023/2/19n n体液免疫反应亢进或低下n n细胞免疫功能正常或亢进n nIL-8及IL-18水平升高n n尚未发现自身抗体包括RF,CCP及ANAn n痤疮丙酸杆菌感染影响体内促炎症反应，导致单核细胞、角化细胞、皮脂腺细胞及树突细胞分泌IL-1、IL-8、IL-18、TNF-增多。免疫学27272023/2/192023/2/19实验室检查实验室检查尚无具有诊断意义的实验室检查指标。尚无具有诊断意义的实验室检查指标。ESR、CRP、补体、补体C3C4正常或

16、升高。正常或升高。碱性磷酸酶正常或升高。碱性磷酸酶正常或升高。可出现血白细胞升高及贫血。可出现血白细胞升高及贫血。免疫球蛋白正常或升高（免疫球蛋白正常或升高（IgA）。）。尚未找到特异性抗体。尚未找到特异性抗体。30%抗核抗体轻度升高，抗核抗体轻度升高，RF多阴性。多阴性。4%-30%HLA-B27阳性（混入阳性（混入 SPA）。）。28282023/2/192023/2/19病理检查显示，在急性期，病变以中性病理检查显示，在急性期，病变以中性粒细胞浸润为主，骨和皮肤呈非特异性粒细胞浸润为主，骨和皮肤呈非特异性炎症，随着病情发展，病变表现为淋巴炎症，随着病情发展，病变表现为淋巴细胞为主的炎症，

17、而疾病中后期时，病细胞为主的炎症，而疾病中后期时，病变则表现出明显的骨髓纤维化。变则表现出明显的骨髓纤维化。病理病理29292023/2/192023/2/1930302023/2/192023/2/19影像学表现影像学表现SAHPO综合征的影像学表现主要包括综合征的影像学表现主要包括溶骨性骨炎溶骨性骨炎、骨质增生骨质增生、骨硬化骨硬化。溶骨性骨炎通常表现为伴有纤维化的骨硬化。溶骨性骨炎通常表现为伴有纤维化的骨硬化。骨质增生是本病的特征性变化，特点是慢性骨膜反骨质增生是本病的特征性变化，特点是慢性骨膜反应和皮质增厚，最终导致骨性肥大。应和皮质增厚，最终导致骨性肥大。原发性骨关节炎或相邻骨的骨关

18、节炎常常导致关节原发性骨关节炎或相邻骨的骨关节炎常常导致关节侵蚀性改变。侵蚀性改变。脊柱、骶髂关节等部位可出现关节破坏，关节间隙脊柱、骶髂关节等部位可出现关节破坏，关节间隙变狭窄。变狭窄。31312023/2/192023/2/19X线片（颈胸腰线片（颈胸腰DR正侧位、骨盆正侧位、骨盆DR）CT平扫（颈胸腰椎体平扫（颈胸腰椎体CT、骶髂关节、骶髂关节CT）3D-CT（胸锁关节、下颌（胸锁关节、下颌3D-CT）核磁共振（骶髂关节核磁共振（骶髂关节MRI）同位素骨扫描（骨同位素骨扫描（骨ECT）18F-FDG PET/CT影像学检查影像学检查32322023/2/192023/2/19333320

19、23/2/192023/2/19早期病变，早期病变，X线片可仅表现为正常或肋锁韧带骨线片可仅表现为正常或肋锁韧带骨化或其附着点处骨破坏及软组织肿胀；疾病晚期化或其附着点处骨破坏及软组织肿胀；疾病晚期，X线片可出现肋软骨骨化，肋锁骨骨肥厚等。线片可出现肋软骨骨化，肋锁骨骨肥厚等。CT及磁共振检查对本病滑膜炎和骨炎的早期诊断及磁共振检查对本病滑膜炎和骨炎的早期诊断优于优于X线片检查，有助于定位病灶及早期发现周围线片检查，有助于定位病灶及早期发现周围软组织病变，却不能将软组织病变，却不能将SAPHO综合征与骨髓炎及综合征与骨髓炎及恶性肿瘤骨病变相鉴别。恶性肿瘤骨病变相鉴别。影像学检查影像学检查343

20、42023/2/192023/2/1935352023/2/192023/2/1936362023/2/192023/2/1937372023/2/192023/2/1938382023/2/192023/2/1939392023/2/192023/2/1940402023/2/192023/2/19同位素骨扫描对同位素骨扫描对SAPHO综合征诊断尤为重要，综合征诊断尤为重要，可以早期探测受累骨组织可以早期探测受累骨组织,“飞燕征飞燕征”或或“牛牛头征头征”（同位素示踪剂在胸肋锁骨双侧较对（同位素示踪剂在胸肋锁骨双侧较对称区域放射性浓聚）可提示胸肋锁骨骨代谢称区域放射性浓聚）可提示胸肋锁骨骨代

21、谢活跃，是本病影像学特征性改变。活跃，是本病影像学特征性改变。（敏感性高，特异性低）（敏感性高，特异性低）影像学检查影像学检查41412023/2/192023/2/1942422023/2/192023/2/1943432023/2/192023/2/1944442023/2/192023/2/1945452023/2/192023/2/19氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层扫描（断层扫描（18F-FDG PET/CT）全身）全身显像同样显示胸肋锁骨区域或骶骼关显像同样显示胸肋锁骨区域或骶骼关节部位放射性浓聚，提示病变区域葡节部位放射性浓聚，提示病变区域葡萄

22、糖代谢亦增高。萄糖代谢亦增高。影像学检查影像学检查46462023/2/192023/2/1947472023/2/192023/2/19骨显像因其高灵敏度的特点，易于发现其他影骨显像因其高灵敏度的特点，易于发现其他影像学检查，包括像学检查，包括PET-CT检查阴性的病灶。检查阴性的病灶。PET-CT有助于半定量分析炎症反应的程度。有助于半定量分析炎症反应的程度。检测检测ESR及及CRP水平可对病灶进行动态监测。水平可对病灶进行动态监测。因此认为，因此认为，PET-CT联合骨显像可作为联合骨显像可作为SAPHO综合征的可靠、无创的诊断方法，并可监测疾综合征的可靠、无创的诊断方法，并可监测疾病的

23、活度及早期疗效评。病的活度及早期疗效评。PET-CT联合骨显像联合骨显像48482023/2/192023/2/19诊断标准诊断标准n最常用：最常用：The criteria made by Kahn（Table 2）and the other by Benhamou(Table 4)n最准确：最准确：The criteria made by Kahn（Table 2）and modified in 2003(Table 3)49492023/2/192023/2/1950502023/2/192023/2/1951512023/2/192023/2/1952522023/2/192023/2

24、/19OsteomyelitisLymphomaOsteosarcomaMetastatic cancerPsoriatic arthritisPagets diseaseTietzes syndromeSweets syndromeOnly in childrenDIRAMajeed syndromeEwings sarcomaHistiocytosis鉴别诊断鉴别诊断53532023/2/192023/2/19治疗n n症状多样，病因不明，病例稀少。n n治疗仍是挑战，治疗效果往往不佳，特别是皮肤病变。n n无RCT等高等级循证医学证据。54542023/2/192023/2/19n n药

25、物治疗n n手术n n中医中药治疗55552023/2/192023/2/19药物治疗n nNSAIDsNSAIDs（一线治疗推荐）（一线治疗推荐）n n抗感染治疗（活检组织培养阳性者有效：阿奇霉素、抗感染治疗（活检组织培养阳性者有效：阿奇霉素、强力霉素、新诺明）强力霉素、新诺明）n n秋水仙碱秋水仙碱n n糖皮质激素（局部注射或口服）糖皮质激素（局部注射或口服）n n二膦酸盐（唑来膦酸注射液）二膦酸盐（唑来膦酸注射液）n nDMARDsDMARDs（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶：足量（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶：足量NSAIDs4NSAIDs4周无效后加用）周无效后加用）n n以上治疗对皮肤病变无效（口服

26、激素除外）以上治疗对皮肤病变无效（口服激素除外）56562023/2/192023/2/19皮肤病变治疗：n n外用激素n n补骨脂素+A段紫外线光化学疗法n n维甲素药物治疗57572023/2/192023/2/19Biological Treatmentsn nAnti-TNF agentsn nAnti-IL-1 agentsn nAnti-IL-12/23 p40 antibodyn nAnti-IL-6 receptor antibody药物治疗58582023/2/192023/2/19Data for this review up to March 201459592023/2

27、/192023/2/19Data for this review up to March 201460602023/2/192023/2/19infliximabn n大多数报道有效，无论是骨骼或是皮肤受累，偶大多数报道有效，无论是骨骼或是皮肤受累，偶有有PPPPPP治疗无效报告。治疗无效报告。n n减量或延长应用间隔不能长期维持疾病缓解。减量或延长应用间隔不能长期维持疾病缓解。n n某些报告可能导致皮损加重。某些报告可能导致皮损加重。n nadalimumabadalimumab，etanerceptetanercept，AnakinraAnakinra均为有效的均为有效的替代治疗。替代治疗

28、。61612023/2/192023/2/19手术治疗n n大范围切除手术（近端锁骨大范围切除手术（近端锁骨/胸锁关节切除术）胸锁关节切除术）n n微创手术（下颌骨去皮质术微创手术（下颌骨去皮质术/刮除术）刮除术）n n利用微血管皮瓣的自体骨移植术（试验治疗）利用微血管皮瓣的自体骨移植术（试验治疗）n n手术应严格掌握适应症，均应为其他治疗无手术应严格掌握适应症，均应为其他治疗无效患者效患者62622023/2/192023/2/19中医中药n n辩证施治辩证施治n n例：胸锁关节受累者例：胸锁关节受累者-柴胡桂枝汤联合柴胡桂枝汤联合“疮疡疮疡三两三三两三”n n具体：柴胡具体：柴胡10 g10 g黄芩黄芩10 g10 g桂枝桂枝10 g10 g赤芍赤芍10 g10 g苍苍术术10 g10 g黄柏黄柏10 g10 g赤小豆赤小豆10 g10 g苦参苦参10 g10 g片姜黄片姜黄10 10 g g海桐皮海桐皮10 g10 g生甘草生甘草10 g10 g当归当归30 g30 g生苡仁生苡仁30 g30 g肿肿节风节风30 g30 g金银花金银花30 g30 g生黄芪生黄芪30 g30 g蜈蚣蜈蚣1 1条。条。n n水煎服，早晚各水煎服，早晚各1 1剂。剂。63632023/2/192023/2/19