Graves眼病的诊断与治疗医学课件.ppt

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1、Graves眼病的诊断与治疗1y2y3y甲亢眼部改变二种类型n n由甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼外肌和上睑肌所致n n为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加，淋巴细胞浸润和水肿所致，又称(Graves Ophthalmopathy,GO)4y单纯由甲亢引起的眼部改变n n上眼睑挛缩上眼睑挛缩n n眼裂增宽（眼裂增宽（DalrympleDalrymple征）征）n n上眼睑移动滞缓（上眼睑移动滞缓（Von GraefeVon Graefe征），眼睛向下征），眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜膜上缘看到白色巩膜n n瞬目减

2、少和凝视瞬目减少和凝视(Stellwag(Stellwag征）征）n n惊恐眼神（惊恐眼神（Starting of frightened expression)Starting of frightened expression)n n向上看时，前额皮肤不能皱起向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy(Toffroy征）征）n n两眼内聚减退或不能（两眼内聚减退或不能（MobiusMobius征）征）5yGD眼病（GO)n n主观主观 症状：症状：畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛,异物感异物感n n检查发现：检查发现：视野缩小，眼球活动减少甚至固

3、定视野缩小，眼球活动减少甚至固定 眼球明显突出，突眼度一般在眼球明显突出，突眼度一般在1818mmmm以上以上,两侧多不对称两侧多不对称 由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明至失明6yn nGO见于50%Graves甲亢患者，可伴有或不伴有甲亢，还可出现在甲亢的前或后，或在甲亢经过药物，手术，131131I I等治疗后才等治疗后才发生发生n nGO早于Graves甲亢者约20%n n与Graves甲亢同时出现约40%n n在Graves甲亢治

4、疗后出现约40%7y患病机制T T细胞细胞眼球后脂肪组织细胞眼球后脂肪组织细胞促甲状腺激素受体细胞促甲状腺激素受体细胞 眼肌周围的成纤维细胞的眼肌周围的成纤维细胞的细胞膜上细胞膜上分泌细胞因子分泌细胞因子IL-1,-干扰素吸烟TSH-R细胞增生表达主要组织相容性复合物抗原分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水肿结缔组织增加眼后压力TSH促甲状腺免疫球蛋白促进眼球后纤维细胞压迫神经视力模糊色觉异常视野缺损视神经乳头水肿眶静脉引流受阻球后组织内透明质酸累积突眼+眼睑挛缩暴露性角膜炎8yGo的发生与Graves病治疗相关nn131131I I治疗治疗GravesGraves病者病者33%33%患者患者GoGo恶化

5、恶化n n手术治疗者手术治疗者16%Go16%Go恶化恶化n n抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗10%Go10%Go恶化恶化n n治疗前治疗前T T3 3值越高，出现值越高，出现GoGo或加重或加重GoGo的可能性的可能性越大越大9y诊断 目前已肯定目前已肯定TSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb(TRAb)是本病的病是本病的病因，因，TRAbTRAb有异质性，引起有异质性，引起GravesGraves病的是促甲状病的是促甲状腺激素受体刺激抗体（腺激素受体刺激抗体（TSAb,TSITSAb,TSI).).目前国内临床目前国内临床上所测定的多为血清上所测定的多为血清TRAbTRAb，不能测出特异

6、性，不能测出特异性TSITSI水平，加之测定方法本身问题阳性率相对较水平，加之测定方法本身问题阳性率相对较低。因此可通过测定低。因此可通过测定T T3 3,T,T4 4,S-TSH,TG,TM,S-TSH,TG,TM或抗甲或抗甲状腺过氧化酶抗体（状腺过氧化酶抗体（TpoAbTpoAb)以观察甲状腺功能以观察甲状腺功能是否正常，但也有很少数人这些检验项目都正是否正常，但也有很少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断。常，也不能排除诊断。10y确定是否Go的临床表现NOSFECSNOSFECS分级法分级法0 0级：没有任何症状级：没有任何症状1 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时

7、，眼睑不级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能往下能往下2 2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等眼睑水肿，结膜充血等3 3级：眼球突出，东方人用级：眼球突出，东方人用HertedHerted眼突计测量突眼度超过眼突计测量突眼度超过16mm16mm4 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视5 5级：角膜受损，损伤或溃疡级：角膜受损，损伤或溃疡6 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼

8、外肌压迫有关11yn n上述时分类并不是选择药物治疗的唯一指标，因为NOSPECS分类并非每一级都有炎症（即病变活动性），在有炎症时应用肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗才有意义。12yGo活动性标准（Mouritis)n n眼球或球后疼痛或压迫感眼球或球后疼痛或压迫感n n眼球左右上下运动感疼痛眼球左右上下运动感疼痛n n眼睑充血眼睑充血n n眼结膜水肿眼结膜水肿n n眼阜水肿眼阜水肿n n眼睑水肿眼睑水肿n n眼突度在眼突度在1-31-3个月内增加个月内增加 2mm2mmn n眼结膜弥漫充血眼结膜弥漫充血n n在在1-31-3个月内视力表敏感度下降个月内视力表敏感度下降1 1行以上行以上n

9、 n1-31-3个月内眼球运动在任何方向下降个月内眼球运动在任何方向下降 5513yn n以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好。临床活动性评分表（CAS）的特异性为86%，如评分有困难可通过以下特殊检测确定。14yn n血或尿中氨基葡聚糖明显增加血或尿中氨基葡聚糖明显增加n nTSAbTSAb增高可作为甲功正常的增高可作为甲功正常的GravesGraves眼病诊断依眼病诊断依据之一据之一n nA A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低（低（40%40%）静止期回声波峰升高（）静止期回声波峰升高（40

10、%40%）n nCTCT扫描扫描4 4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断中间粗，是诊断Graves Graves 眼病的重要指标眼病的重要指标n nSPECTSPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性n nMRIMRI测定球后组织的测定球后组织的T2T2弛豫时间延长弛豫时

11、间延长n n球后组织对球后组织对111111钼标记的奥曲肽摄取率增加钼标记的奥曲肽摄取率增加15y治疗n n一些研究提示Go有自发缓解现象，一组101例未作特殊治疗的Go患者追踪观察5年发现约2/3轻至中度Go能自行缓解，22%病情稳定，仅13.5%加重，因此决定Go治疗方案时应充分考虑其自发缓解的可能性。16yGo伴有甲亢或甲减 在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 g 的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺

12、激作用，这样对眼病变有助。17yGo 的治疗n n局部保护治疗 睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视18y特殊治疗 糖皮质激素n n减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子等免疫介导物释放n n使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少n n改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压19yn n对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳n n减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤减轻眼外肌活动受限的

13、效果尚可（有明显的纤维性病变者效果差）维性病变者效果差）n n减轻突眼作用差减轻突眼作用差n n因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚至发生青光眼至发生青光眼n n尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，限制其长期使用限制其长期使用20y给药途径口服法 要求大剂量，较长疗程如强地松40-60mg/d或地塞米松2.25-4.5mg/d，奏效后渐减至维持量，疗程需数月，总有效率60%，停药后常复发，若加上环孢酶素可降低复发率。21y静脉法 大剂量甲基强地松龙间断冲击疗法，开始剂量500-1000mg溶于200ml

14、生理盐水中，静滴连续或隔日一次,一般为3次，后改为口服强的松每天40mg，每7-10天递减10mg，直至每天10mg及再维持3-6个月，其间可能会出现症状反弹现象必须再加药量。22y局部给药局部给药n即经球后或结膜下注射糖皮即经球后或结膜下注射糖皮质激素，因为疗效差（约质激素，因为疗效差（约25%有效）近年已少用。有效）近年已少用。23y生长抑素（SS）类似物作用机理：可能是眶内可能是眶内SSSS受体与其结合后使局部释放胰岛素受体与其结合后使局部释放胰岛素样生长因子（样生长因子（IGFIGF）-1-1或其他或其他CKsCKs减少减少 SSSS可抑制可抑制TRH,TSH,T3,T4TRH,TSH

15、,T3,T4分泌分泌方法：长效生长抑素类似物长效生长抑素类似物SomatulineSomatuline PR PR 可每两周注射一次可每两周注射一次SomatulineSomatuline LAR LAR 可每个月注射一次，一般疗程可每个月注射一次，一般疗程3-63-6个月个月24y疗效 一个用Sandostalin(octreotide)治疗Go的前瞻性研究显示其有效率稍低于60%，另一用糖皮质激素作对照的随机研究显示奥曲肽组可有效减轻炎症但糖皮质激素组降低CAS更显著，且缩小眼外肌体积更明显，一般剂量下（奥曲肽200g 每日三次）几乎无副作用，但大剂量可致头痛，恶心，乏力，水肿，高血糖或低

16、血糖，且价贵，限制其作用。25y其他免疫抑制剂n n硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢酶素等免疫抑制剂也曾用于治疗Go并取得一定疗效，但病例较少，确切疗效难评估，对环孢酶素的研究相对较多26y一些研究表明n n单用环孢霉素疗效不如糖皮质激素n n对两组中无效者合用两药（较低剂量糖皮质激素）则往往有效n n环孢霉素耐受性较好，目前公认环孢霉素可与糖皮质激素合用治疗那些单用糖皮质激素不敏感的活动性Go，但其副作用不容忽视，且剂量应7.5mg/kg.d27y放射治疗（眶外照射）n n作用机理 非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变Th/Ts比例，还可使眶内成纤维分泌氨基葡聚糖减

17、少。28y剂量与疗效n n放射治疗的总剂量最宜为20GY/每只眼每只眼n n放射治疗总有效率60%n n对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者疗效好n n对视神经压迫和视野缺损则欠佳n n对突眼难奏效29y副作用n n病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，且可提高疗效且可提高疗效n n致白内障，用分级照射法（致白内障，用分级照射法（2GY/2GY/次，次，2 2周内周内1010次）可降低其发生率次）可降低其发生率n n放射性视网膜病变，罕见放射性视网膜病变，罕见 总之，放疗副作用较少，可作为严重总之，放疗副作用较少，可作为严重GoGo的的首选疗法，但不

18、推荐用于首选疗法，但不推荐用于3030岁患者，放疗与岁患者，放疗与糖皮质激素联合治疗效果更佳。糖皮质激素联合治疗效果更佳。30y手术治疗适应症 在药物治疗一段时间，通常一年以上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明显突眼，复视，上眼睑挛缩或明显眼袋的现象时可考虑手术治疗31y手术方法n n眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内下侧）的部分骨壁来增加球后组织的空间，让下侧）的部分骨壁来增加球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫迫n n眼肌手术：系针对肿大纤维化的肌肉作调整，眼肌手术：系针对肿大纤维化的肌肉作调整，以减少复视以减少复视n n眼睑手术：是调整上眼睑的眼睑手术：是调整上眼睑的MM llerller肌，使眼睑肌，使眼睑上拉的现象得以改善上拉的现象得以改善n n美容手术：是对眼窝周围肿大的皮下组织做修美容手术：是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观饰，以改善眼的外观32y 病人可能需要接受一种以上的手术，这时需照上述的次序来进行，例如有明显的突眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压手术，再做眼外肌手术，若先做眼肌手术，再做眼窝减压手术，又需回过头再校正眼肌就不合适。33y34y