acs抗血小板治疗-课件.ppt

《acs抗血小板治疗-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《acs抗血小板治疗-课件.ppt（35页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急性冠脉综合征的抗血小板治疗急性冠脉综合征的抗血小板治疗 内内 容容动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病概述动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病概述急性冠脉综合征的治疗和预防急性冠脉综合征的治疗和预防氯吡格雷使用需要回答的几个问题氯吡格雷使用需要回答的几个问题目前国际指南对目前国际指南对ACS患者抗血小板治疗的推荐患者抗血小板治疗的推荐动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管心血管死亡死亡ACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血

2、栓形成MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=CardiovascularAdapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death

3、;does not include non-fatal MI 1.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.2.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.3.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中卒中57倍234倍323 倍9倍14倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍

4、2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病早期即有研究发现：早期即有研究发现：早期即有研究发现：早期即有研究发现：ATATATAT患者再发缺血性血管事患者再发缺血性血管事患者再发缺血性血管事患者再发缺血性血管事件风险升高件风险升高件风险升高件风险升高*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整5.32.20.80.80.8仅有多重危有多重危险因素因素组(n=11,766)14.412.8心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中，卒中，因因动脉粥脉粥样硬化血栓硬化血栓形成事件住院形成事件住院*4.74.2心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中1.91

5、.7非致命性卒中非致命性卒中1.21.1非致命性心梗非致命性心梗1.8确确诊AT患者患者(n=53,390)1.7合合计(n=64,977)心血管死亡心血管死亡1.52.82.6全因死亡全因死亡Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2007;297(11):119712061年内每年内每7名确诊名确诊AT的患者中就有的患者中就有1名名会发生主要血管事件会发生主要血管事件总体体总体体总体体CADCVDPAD(n=38602)(n=18013)(n=8581)2.893.143.761.932.052.51

6、1.440.441.291.383.701.924.526.475.3515.214.5321.141年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1 1年内每年内每年内每年内每7 7名确诊名确诊名确诊名确诊ATAT的患者中就有的患者中就有的患者中就有的患者中就有1 1名会发生主要血管名会发生主要血管名会发生主要血管名会发生主要血管事件事件事件事件启启 示示 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成(AT)是是“全身性疾病全身性疾病”，而不，而不是单个

7、血管床的独立性疾病。是单个血管床的独立性疾病。稳定稳定AT门诊患者血管事件发生率很高：门诊患者血管事件发生率很高：1年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件随访随访2年时年时AT患者心血管事件发生率比患者心血管事件发生率比1年时增加年时增加1倍，倍，提示提示AT风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。要长期持续。需要尽一切努力，以降低需要尽一切努力，以降低AT事件高发率事件高发率防患于未然更重要

8、！防患于未然更重要！防患于未然更重要！防患于未然更重要！行为风险因素调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如ACEI、受体阻滞剂血管风险因素ACS患者的二级预防策略控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施患者二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本方案各国各国ATAT患者二级预防患者二级预防指南推荐指南推荐全球全球450450余项抗血小板余项抗血小板临床研究表明临床研究表明氯吡格雷在氯吡格雷在STE-ACS患者中的应用患者中的

9、应用COMMIT:主要终点死亡主要终点死亡071421280123456789Days(up to 28 days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality(%)1.Chen ZM et al.Oral presentation,ACC 2005.Available at:URL:.Accessed April 2005.氯吡格雷在氯吡格雷在 STE-ACS患者中的应用患者中的应用超过超过5万例病人的万例病人的2个大型临床试验的证据证明个大型临床试验的证据证明氯吡格雷对于开通梗死相关动脉和降低死亡率可以氯吡格雷对于开通梗死相关动脉和

10、降低死亡率可以带来临床益处带来临床益处不增加大出血不增加大出血低费用低费用CURECURE：波立维降低：波立维降低NSTE-NSTE-ACSACS患者患者1 1年事件率年事件率未未发发生生事事件件率率第第31日至日至12月的数据，不包括第月的数据，不包括第030日的缺血事件日的缺血事件RR 0.82（0.700.95）P0.009相对危险降低相对危险降低18%P0.009于整体研究期间（于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达个月），波立维显示可降低的相对危险性达20CURE.NEJM 2001;345:494症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断低危低危保守治疗保守治疗危

11、险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）低危低危保守治疗保守治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)NSTEMI的治疗：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 基于危险评估,分层治疗1.TIMI 风险评分2.GRACE 风险评分3.POURSUIT 风险评分临床采用的风险评分对对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则患者的抗血小板治疗原则可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMI的诊断的诊断阿司匹林（阿司匹林（A）或）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（A）选择处理策略选

12、择处理策略介入治疗策略介入治疗策略抗凝治疗抗凝治疗血管造影前血管造影前至少用下列一种（至少用下列一种（A）或两种药（）或两种药（a，B）都用：）都用：氯吡格雷，静注氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影诊断性血管造影药物保守治疗策略药物保守治疗策略持续持续ASA治疗（治疗（IA）服用氯吡格雷至少服用氯吡格雷至少1个月（个月（IA），最好持续），最好持续1年（年（IB）对UA/NSTEMI患者

13、行血管造影后的处理氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？PCIPCI前前3-243-24小时给予小时给予300mg300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-943多大负荷剂量多大负荷剂量?高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集迅速抑制血小板聚集Montalescot G et al.ALBIO

14、N study.JACC 2006;48:931-8600mg600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2 2小时后即达到小时后即达到300mg5300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率氯吡格雷使用多长时间？氯吡格雷使用多长时间？UA/NSTMIUA/NSTMI出院后长期抗栓治疗出院后长期抗栓治疗氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与PCI患患者的疗效一样显著吗？者的疗效一样显著吗？CURE研究中研究中2/3为药物治疗为药物治疗患者（患者（64%）CURE研究中研究中1/3为介入治疗为介入治疗患者（患者（36%）相对危险下降相对危险下降20%心血管死亡、心梗心

15、血管死亡、心梗或卒中或卒中相对危险下降相对危险下降18%心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗或卒中或卒中Fox KAA et al.Circulation.2004;110:1202-1208.对患者的治疗应坚持对患者的治疗应坚持从急性期到长期从急性期到长期Adapted from the American Heart Association.Get With The Guidelines.2001.遵循指南遵循指南强强化交流化交流确保依从性确保依从性提高医提高医疗疗治治疗疗和效果和效果指南指南指南指南二级预防二级预防心内心内急诊治疗急诊治疗2007年AHA/ACC STEMI重点更新版指南对氯吡

16、格雷的推荐I IIa IIb IIIBACCBC不论不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷联合口服氯吡格雷75mg氯吡格雷治疗应至少持续氯吡格雷治疗应至少持续14天。天。对对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。氯吡格雷负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如患者长期（如1年）服用年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或

17、未接受再灌注治疗。理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。所有未采用支架的所有未采用支架的STEMI患者（仅药物治疗或仅患者（仅药物治疗或仅PTCA而未植入而未植入支架），氯吡格雷治疗应至少持续支架），氯吡格雷治疗应至少持续14天。天。STEMI患者患者长期（如长期（如1年）服用年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合氯吡格雷（每天口服）是合理的，理的，不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。2008年年ESC STEMI 指南建议指南建议I IIa IIb III 直接直接PCI患者患者,给予氯吡格雷负荷量治疗给予氯吡格雷负荷量

18、治疗 溶栓治疗者溶栓治疗者,75岁的患者给予氯吡格雷负荷量岁的患者给予氯吡格雷负荷量,年龄年龄75 岁的患者给予氯吡格雷维持量岁的患者给予氯吡格雷维持量 未进行再灌注治疗者未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗给予氯吡格雷治疗 无论急性期采取何种治疗措施无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷均给予氯吡格雷75mg/天天 治疗治疗12个月个月 阿司匹林禁忌者阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷均给予氯吡格雷75mg/天治疗。天治疗。CBBCB2007年ESC NSTEMI/UA指南推荐波立维作为急性期与二级预防用药有奖问答有奖问答1.1.波立维应当给什么样的患者用？波立维应当给什么样的患者用？所有所

19、有ACS ACS 患者（介入及保守治疗）都应尽早给予双联抗血小板治疗患者（介入及保守治疗）都应尽早给予双联抗血小板治疗2.2.波立维应当什么时间开始用？波立维应当什么时间开始用？CURECURE研究显示：波立维越早使用，患者越早获益研究显示：波立维越早使用，患者越早获益3.3.波立维应当用什么样的负荷剂量？波立维应当用什么样的负荷剂量？所有患者都应给波立维所有患者都应给波立维300mg300mg负荷剂量，负荷剂量，如需迅速抑制血小板可给如需迅速抑制血小板可给600mg600mg负荷剂量负荷剂量4.4.波立维应当使用多长时间？波立维应当使用多长时间？不管采用哪种治疗方案不管采用哪种治疗方案(保守保守/PCI/PCI/溶栓溶栓)，如无出血风险，最好持续，如无出血风险，最好持续用波立维用波立维75mg/d 175mg/d 1年年植入支架后不应过早停用双联抗血小板治疗，特别是植入支架后不应过早停用双联抗血小板治疗，特别是DESDES患者应维持患者应维持至少至少1212个月个月谨慎评估缺出血的风险，谨慎评估缺出血的风险，CABGCABG等外科手术前停药等外科手术前停药55天。天。谢谢谢谢！