糖尿病的神经病变与相关诊断.ppt

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1、糖尿病神经病变糖尿病神经病变n n2012年4月发病概况发病概况n糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关相关n-近近606090%90%的病人通过神经功能详细检查，的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变均有不同程度的神经病变n-30-3040%40%的人无症状的人无症状n吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人中岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高神经病变的发病率更高n高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂n良好的血糖

2、控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展糖尿病神经病变的临床影响糖尿病神经病变的临床影响糖尿病神经病变的自然发展病程糖尿病神经病变的自然发展病程n缓慢进展型缓慢进展型n神经病变与病程正相关，但与症状严重神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于缓解与恢复，多见于型糖尿病型糖尿病n急剧进展型急剧进展型n多见于多见于型糖尿病，常在诊断后型糖尿病，常在诊断后2 23 3年年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严内神经功能迅速恶化，常与

3、高血糖、严重的代谢紊乱有关重的代谢紊乱有关糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类神经病变分类神经病变分类n n按临床表现可分二类按临床表现可分二类按临床表现可分二类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉病人常无感觉病人常无感觉病人常无感觉临床型神经病变：病人已有各种感觉与功临床型神经病变：病人已有各种感觉与功临床型神经病

4、变：病人已有各种感觉与功临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常能异常能异常能异常n n按所累及的神经纤维种类不同又可分为：按所累及的神经纤维种类不同又可分为：按所累及的神经纤维种类不同又可分为：按所累及的神经纤维种类不同又可分为：临床弥散性神经病变（常同时有对称性的临床弥散性神经病变（常同时有对称性的临床弥散性神经病变（常同时有对称性的临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经有及自主神经病变）感觉神经、运动神经有及自主神经病变）感觉神经、运动神经有及自主神经病变）感觉神经、运动神经有及自主神经病变）局灶性神经病变局灶性神经病变局灶性神经病变局灶性神经病变单神经病变单神经病变n

5、单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑垂，复经、外展神经、面神经等：出现眼睑垂，复视、斜视视、斜视n也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，、胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功疼、腿疼，、胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍能障碍弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变n n近端运动神经病变近端运动神经病变近端运动神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病缓慢或突然起病缓慢或突然起病缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛主要发生在老年糖

6、尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉为主诉为主诉为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质立，严重的肌萎缩者可呈恶液质立，严重的肌萎缩者可呈恶液质立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，查体可见明显

7、的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩小纤维神经病变小纤维神经病变n n急性痛性神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变病程多小于病程多小于病程多小于病程多小于6 6 6 6月月

8、月月常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌

9、腱反射与肌对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常肉运动正常肉运动正常肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管舒缩障碍小纤维神经病变小纤维神经病变n n慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖

10、尿病病程数年后疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难床处理最为困难床处理最为困难床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一痛阈的可能原因之一痛阈的可能原因之一痛阈的可能原因之一大纤维神经病变大纤

11、维神经病变n n本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常n n腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失n n疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼n n感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭北京鸭北京鸭北京鸭”步，或步，或步，或步，或有啋棉花样感觉有啋棉花样感觉有啋棉花样感觉有啋棉花样感觉n n四肢

12、远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉n n远端手、足间小肌群萎缩无力、远端手、足间小肌群萎缩无力、远端手、足间小肌群萎缩无力、远端手、足间小肌群萎缩无力、n n跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足n n由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）（暖足）（暖足）（暖足）糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变n心血管系统心血管系统心血

13、管系统心血管系统n消化系统消化系统消化系统消化系统n泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统n血管舒缩功能血管舒缩功能血管舒缩功能血管舒缩功能n瞳孔、汗腺等瞳孔、汗腺等瞳孔、汗腺等瞳孔、汗腺等n临床表现多种多样临床表现多种多样临床表现多种多样临床表现多种多样糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变n心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变安静时心率增快（安静时心率增快（安静时心率增快（安静时心率增快（90909090次次次次/分），而运动时心率不分），而运动时心率不分），而运动时心率不分），而运动时心率不能加快能加快能加快能加快卧位高血压

14、、夜晚高血压、或体位性低血压卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭n消化系统消化系统消化系统消化系统胃麻痹胃麻痹胃麻痹胃麻痹肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁肠激惹：腹泻甚至大便失禁肠激惹：腹泻甚至大便失禁肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘

15、交替出现糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变n泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄n汗腺与周围血管汗腺与周围血管汗腺与周围血管汗腺与周围血管出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗、出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗、出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗、出汗异常：患者下肢（腿、足部

16、）皮肤干、凉、无汗、干裂，而上半身大量出汗干裂，而上半身大量出汗干裂，而上半身大量出汗干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿细血管床扩张，压力升高，

17、周围皮肤水肿糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变n瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失n对代谢的影响对代谢的影响对代谢的影响对代谢的影响对低血糖古感知或无反应对低血糖古感知或无反应对低血糖古感知或无反应对低血糖古感知或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长自行从低血糖中恢复的过程延长自行从低血糖中恢复的过程延长自行从低血糖中恢复的过程延长糖尿病周围神经病变主要检查与诊断糖尿病周围神经病变主要检查与诊断n浅感觉浅感觉浅感觉浅感觉保护性触觉保护性触觉保护性触觉保护性触觉10101010克尼龙丝感觉检查克尼龙丝感觉检

18、查克尼龙丝感觉检查克尼龙丝感觉检查保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查n深感觉深感觉深感觉深感觉震动感觉音叉或震动感觉阈值（震动感觉音叉或震动感觉阈值（震动感觉音叉或震动感觉阈值（震动感觉音叉或震动感觉阈值（VPTVPTVPTVPT）检查）检查）检查）检查本体位置觉足趾屈伸位置觉检查本体位置觉足趾屈伸位置觉检查本体位置觉足趾屈伸位置觉检查本体位置觉足趾屈伸位置觉检查n植物神经检查植物神经检查植

19、物神经检查植物神经检查心脏植物神经的检查心电图节律检查心脏植物神经的检查心电图节律检查心脏植物神经的检查心电图节律检查心脏植物神经的检查心电图节律检查皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查触觉检查触觉检查10克尼龙丝感觉检查克尼龙丝感觉检查n简单便捷简单便捷简单便捷简单便捷n尼龙丝弯曲时，丝端尼龙丝弯曲时，丝端尼龙丝弯曲时，丝端尼龙丝弯曲时，丝端对皮肤所施的压力为对皮肤所施的压力为对皮肤所施的压力为对皮肤所施的压力为10101010克克克克n对足底多个固定部位对足底多个固定部位对足底多个固定部位对足底多个固定部位进行检查，便于评估进行检查，便于评估进行检查，便于评估进行检查，便于评估和对比和对比和对比和对比