等级医院评审实践与质量持续改进.ppt

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1、等级医院评审实践与质量等级医院评审实践与质量持续改进持续改进主要内容主要内容医院基本情况；医院基本情况；迎评工作安排；迎评工作安排；现场评审内容及方法；现场评审内容及方法；质量持续改进质量持续改进3一、医院基本情况一、医院基本情况4 占地面积：占地面积：6.66.6万平方米万平方米 建筑面积：建筑面积：2020万平方米万平方米 固定床位：固定床位：31883188张张 职工人数：职工人数：37603760人人 年门诊量：年门诊量：154154万人次万人次 年出院病人：年出院病人：11.511.5万人次万人次 年病房手术：年病房手术：4.34.3万人次万人次 医院基本情况医院基本情况占地面积占地

2、面积0.50.5万万占地面积占地面积1 1万万占地面积占地面积5.45.4万万占地面积占地面积6.66.6万万1951年建院初期年建院初期1987年年-济医附院济医附院1998年年2005年年6医院宗旨医院宗旨：一切为了病人；：一切为了病人；医院精神：医院精神：团结、严谨、求实、进取团结、严谨、求实、进取院院 训：训：盛德日新盛德日新 博学济世博学济世医院愿景：医院愿景：扬大爱无疆精神扬大爱无疆精神 创优质品牌医院创优质品牌医院人事制度与分配制度改革：人事制度与分配制度改革：20012001年实行评聘分开及年实行评聘分开及全面质量考核前提下的绩效分配；全面质量考核前提下的绩效分配；医院支付方式

3、改革：医院支付方式改革：20042004年开始实行年开始实行128128个单病种付费；个单病种付费；临床路径管理：临床路径管理：20042004年对单病种付费的病人实行年对单病种付费的病人实行临床路径管理，临床路径管理，20102010年成为卫生部临床路径管理试点医院，年成为卫生部临床路径管理试点医院，20122012年年1968419684例病人例病人入径；入径；整体化优质护理：整体化优质护理：20072007年成功开展整体化护理服务模式，年成功开展整体化护理服务模式，20102010年成为卫生部年成为卫生部优质护理服务示范工程首批重点联系医院；优质护理服务示范工程首批重点联系医院；医疗质量

4、管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：20112011年底通过卫生部新一轮三级年底通过卫生部新一轮三级甲等医院的评审，并进一步甲等医院的评审，并进一步完善院科两级质量管理控制体系。完善院科两级质量管理控制体系。医院的改革与创新医院的改革与创新8“以病人为中心以病人为中心”的护理绩效考核分配的护理绩效考核分配原则原则原则原则9 临床路径临床路径 整体护理整体护理 全院、全员、全岗位开展优质护理服务全院、全员、全岗位开展优质护理服务医院的医院的优质护理服务优质护理服务全面履行护士职责全面履行护士职责专业照顾专业照顾病情观察病情观察治疗处置治疗处置心理护理心理护理健康教育健康教育康复指导康复指导出

5、院随访出院随访10优质护理基本条件：各部门全力配合优质护理基本条件：各部门全力配合-真正真正“解放解放”护士护士时间还时间还给护士给护士345612临床路径，合理用药临床路径，合理用药设备维修，卫生保洁设备维修，卫生保洁行政后勤部门下收下送行政后勤部门下收下送药品统一配送到科室药品统一配送到科室检验科下科室采集检验科下科室采集消毒供应中心下收下送消毒供应中心下收下送优质护理服务工优质护理服务工优质护理服务工优质护理服务工作成效作成效作成效作成效保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事件为保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事件为0 0，并发症早期发现率并发症早期发现率100%100%。解

6、放家属，改变了解放家属，改变了“一人看病，全家受累一人看病，全家受累”局面，局面，不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。患者满意度达患者满意度达100%100%，护理服务零投诉。，护理服务零投诉。病房环境清洁安静舒适整齐。病房环境清洁安静舒适整齐。有效节约了医疗资源和社会资源。有效节约了医疗资源和社会资源。优质护理病人数优质护理病人数2020万余人。万余人。为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液，为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液，术后责任护士对患者进行胃肠功能评估：术后责任护士对患者进行胃肠功能评估：将患者术后进饮

7、将患者术后进饮时间由原来的平均时间由原来的平均6 6小时缩短至平均小时缩短至平均2 2小时小时；鼓励病人术后早下床、早进水：鼓励病人术后早下床、早进水：使拔除尿管的时间由术后使拔除尿管的时间由术后平均平均4848小时缩短至小时缩短至1212小时，小时，有效降低了泌尿系感染的发生有效降低了泌尿系感染的发生率，降低了抗菌药物的使用率。率，降低了抗菌药物的使用率。20122012年年临床临床优质护理服务效果优质护理服务效果 成立质量控制办公室，不断强化内涵建设，组织开展院、科两成立质量控制办公室，不断强化内涵建设，组织开展院、科两级医疗质量评价工作，建立医院终末质量分析评价体系；建立反映级医疗质量评

8、价工作，建立医院终末质量分析评价体系；建立反映医院运行、医疗服务、医疗质量状态的基本数据库，包括：住院死医院运行、医疗服务、医疗质量状态的基本数据库，包括：住院死亡类、重返类、医院感染、手术并发症类、患者安全、合理用药和亡类、重返类、医院感染、手术并发症类、患者安全、合理用药和医院管理七大类，共医院管理七大类，共326326项质量指标项质量指标，每月在院周会上对主要指标进，每月在院周会上对主要指标进行点评分析，用数据指导临床一线工作，有效地促进了医疗质量的行点评分析，用数据指导临床一线工作，有效地促进了医疗质量的监管力度及质量的持续改进。监管力度及质量的持续改进。完善院科两级质量管理控制体系完

9、善院科两级质量管理控制体系 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 各科室已全面开展镇痛规范化诊疗。通过疼痛评分、镇静评估等方式各科室已全面开展镇痛规范化诊疗。通过疼痛评分、镇静评估等方式进行病情综合评估，使医护人员密切关注患者的病情，对患者施行早期康进行病情综合评估，使医护人员密切关注患者的病情，对患者施行早期康复训练，加快康复进程，进一步改变了患者就医体验，医疗质量与安全进复训练，加快康复进程，进一步改变了患者就医体验，医疗质量与安全进一步提升。一步提升。医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 建立了术后镇痛与癌痛规范化治疗管理机制建立了术后镇痛与癌痛规范化治疗管理机制镇痛效果

10、：镇痛效果：胸外科患者术后胸外科患者术后2 2小时咳嗽无痛感；小时咳嗽无痛感；肛肠科痔疮手术后当夜无痛感；肛肠科痔疮手术后当夜无痛感；骨关节科关节置换病人术后镇痛效果：骨关节科关节置换病人术后镇痛效果：关节置换病人下地时间由术后平均关节置换病人下地时间由术后平均1212小时提前至术后小时提前至术后2-52-5小时内；小时内；膝关节直腿抬高由术后膝关节直腿抬高由术后2 2天，平均提前至术后天，平均提前至术后6 6小时；小时；术后术后4848小时疼痛评分平均由小时疼痛评分平均由4 4分降低至分降低至1 1分左右，术后静息疼痛由分左右，术后静息疼痛由3-43-4分降低至运动疼痛分降低至运动疼痛0-1

11、0-1分，分，4848小时用镇痛剂的频次由小时用镇痛剂的频次由3-43-4次降低到次降低到0-10-1次，进食时间由术后次，进食时间由术后4.54.5小小时提前至术后时提前至术后2 2小时，术后当日晚睡眠由小时，术后当日晚睡眠由3.53.5小时提高到小时提高到6 6小时以上，小时以上，病人平均住院日缩短病人平均住院日缩短1.51.5天天 成立回访办公室，进一步做好病人全回访工作，并将预约诊疗工成立回访办公室，进一步做好病人全回访工作，并将预约诊疗工作加入其中。全年共回访出院病人作加入其中。全年共回访出院病人7580075800人次，整理各类问题和建议近人次，整理各类问题和建议近700700条。

12、通过开展回访工作，听取到病人中肯的建议和意见，并将存在条。通过开展回访工作，听取到病人中肯的建议和意见，并将存在的问题和建议积极反馈给有关科室整改落实，切实提高了服务质量，的问题和建议积极反馈给有关科室整改落实，切实提高了服务质量，拉近了医护患关系，提高了患者满意度。拉近了医护患关系，提高了患者满意度。20122012年，在门诊量同比增长年，在门诊量同比增长24.3%24.3%，出院病人同比增长，出院病人同比增长30.8%30.8%的情况下，病人投诉与形成纠纷的情况下，病人投诉与形成纠纷的数量同比下降的数量同比下降30%30%。回访办公室回访办公室医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进

13、开展出院病人全回访工作开展出院病人全回访工作“一站式”门诊：甲状腺乳腺门诊“多学科”门诊：“糖网”门诊“专 科”门诊：癫痫专科门诊、帕金森痴呆专科门诊分时段预约：CT、磁共振、超声等检查也实行了分时段预约客户服务部：投诉热线、电话随访、满意度调查、健康咨询、双向转诊等医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 优化门诊服务流程优化门诊服务流程 门诊量154.11万人次，较上年增长24.3；出院病人11.5万人次，同比增长30.8%；病房手术数量4.3万例，同比增长19.2%；全年实现总收入15.48亿元，同比增长33.3%；医院平均住院日为9.26天，药占比29%，材料占比13.9%2012

14、年主要运行指标年主要运行指标2011Text201120061926元元每出院病人材料收入每出院病人材料收入43%44%1810元元2012每病人手术总收入每病人手术总收入6833元元6809元元2012药品及材料收入占总收入比例药品及材料收入占总收入比例2011201220112011、20122012年全院年全院耗材、药材耗材、药材占比对照占比对照二、迎评工作安排二、迎评工作安排成立组织、拟定方案、宣传发动、明确分工、学习标准成立组织、拟定方案、宣传发动、明确分工、学习标准 解读细则、修订制度、完善流程、全面落实、持续改进解读细则、修订制度、完善流程、全面落实、持续改进医院将医院将“评审标

15、准实施细则评审标准实施细则”进行分工进行分工；评审标准实施细则核心条款评审标准实施细则核心条款；（三级医院（三级医院48款）款）各部门梳理各自负责的相关条款分布。各部门梳理各自负责的相关条款分布。医院在提交评审申请材料前医院在提交评审申请材料前 应当开展不少于应当开展不少于6 6个月的自评工作。个月的自评工作。名名 称称章章节节标准条标准条款款核心核心（核（核心心）与护理与护理相关条相关条款款护理护理主要主要负责负责核心核心条款条款第一章 坚持医院 公益性163133413 00第二章 医院服务18333851550第三章第三章 患者安全患者安全1102526424111第四章 医疗质量安全管

16、理与持续改进 127163379 2791212第五章第五章 护理管理与护理管理与持续改进持续改进 153053250492第六章 医院管理11160107 62421合合 计计667342636 48217886三级医院三级医院第一章至第六章各章节第一章至第六章各章节护理相关的护理相关的条款条款准备及迎评工作流程准备及迎评工作流程 对照标准组织学习对照标准组织学习 分解标准，找出与护理有关的条款（共计分解标准，找出与护理有关的条款（共计217）根据相关条款评估我院的护理工作根据相关条款评估我院的护理工作 逐条梳理逐条梳理 空白项空白项（目前未做（目前未做）需进一步需进一步完善的工作完善的工作

17、 达到标准达到标准 要求的工作要求的工作 分析、总结分析、总结整理整理、归档归档分工负责分工负责PDCA反复自查，评定等级反复自查，评定等级查缺补漏，提升查缺补漏，提升各条款的等级各条款的等级24质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效质量安全质量安全病人：病人：改善病人安全、改善就医流程、改善照护质量医院：医院：降低风险、持续提升医疗质量及病人满意度员工：员工：凝聚团队共识与默契、改善沟通与运作模式质量持续提升质量持续提升策略规划的策略规划的ABCDEABCDEAssessment评估评估SWOT 优势、优势、弱势、机会与弱势、机会与威胁威胁具体问题具体问题发展规划发展规划策

18、略取向策略取向策略目标策略目标目标衡量目标衡量标准制定标准制定Baseline基线设定基线设定Components战略组成战略组成达到持续改进的达到持续改进的目标目标 采取修正行动采取修正行动Down to Specifics 细化落实细化落实Evaluate 评估表现评估表现我们目前在哪里？我们目前在哪里？我们希望到哪里？我们希望到哪里？我们如何做到？我们如何做到？我们做的如何？我们做的如何？差距差距行动计划行动计划收集反馈、修收集反馈、修正计划正计划追踪方法学追踪方法学三甲医院等级评审三甲医院等级评审636636条要素条款条要素条款 PDCAPDCA26质量与安全工程的着力点质量与安全工程

19、的着力点-提升全体员工质量意识、建设安全文化提升全体员工质量意识、建设安全文化质量与安质量与安全制度全制度质量知识质量知识与技能与技能 优质的医疗优质的医疗与护理结果与护理结果内部系统支持内部系统支持 组织架构、制组织架构、制度流程度流程 医院希望得到医院希望得到的成果的成果满意的顾客满意的顾客表现表现培训、辅导培训、辅导与咨询与咨询 员工的行为员工的行为表现表现医护医护一线一线追踪检查、追踪检查、访谈以了解访谈以了解医院医疗质医院医疗质量管理现状量管理现状诊疗规范、诊疗规范、技能操作技能操作指南指南临床路径临床路径.质量质量安全安全服务服务管理管理绩效绩效回头回头推荐推荐传播传播持续持续 改

20、进改进反复组织培训学习考核反复组织培训学习考核分层次培训考核：分层次培训考核：护理部人员培训；护理质控人员培训；护士长培训；护理人员培训。培训考核内容：培训考核内容：三基三严培训及制度、常规、标准、流程等专业知识技能的培训考核；岗位准入及岗位职责落实；细则学习解读；安全目标培训；院感知识技能培训；如洗手依从性、多重耐药菌感染管理等等管理工具培训；各种应急演练。如突发公共卫生事件、火灾、急救技术等等28三、现场评审内容及方法三、现场评审内容及方法29医院评审暂行办法 于于20112011年年9 9月月2121日卫医管发日卫医管发201120117575号印发号印发医院评审原则医院评审原则 政府主

21、导、分级负责、社会参与、公平公正医院评审方针医院评审方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 30医院评审内涵医院评审内涵体现以病人为中心；体现以病人为中心；关注质量、安全、服务、管理、绩效；关注质量、安全、服务、管理、绩效；持续改进理念深入人心（等级评审、持续改进理念深入人心（等级评审、JCIJCI评审）；评审）；系统化、数据化管理；系统化、数据化管理；全面质量控制；全面质量控制；医院管理工具的应用；医院管理工具的应用；四大管理体系：大培训、大运行、大质控、大应急四大管理体系：大培训、大运行、大质控、大应急本周期等级医院评审特别强调本周期等级医院评审特别强调整体评价 过程管理 环节质量

22、持续改进追踪检查法追踪检查法；临床路径；单病种质量管理深刻理解评审标准的实质深刻理解评审标准的实质新一轮医院评审是借鉴美国医院评鉴理念：新一轮医院评审是借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安全的持续改进；关注医院质量与安全的持续改进；运用运用循环管理理念和工具进行质量管理；循环管理理念和工具进行质量管理；运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理；运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理；等级评审的创建紧密结合临床工作；等级评审的创建紧密结合临床工作；注意管理和实施的有效结合注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制。长效机制、有效机制。评审中的关注点评审中的关注点建立一个机制：建立一个机制

23、：质量与安全管理长效机制质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。长效及有效机制。关注一个核心：关注一个核心：质量与安全质量与安全-核心制度的落实核心制度的落实围绕一个中心：围绕一个中心：“以人为中心以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。人有两方面：病人、工作人员。检查的方法（借鉴检查的方法（借鉴JCIJCI理念）理念）注重实际：注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录；注意做好记录；注重整体：注重整体：不以个案为依据，注重全面。不以个案为依据，注重全面。评审中树立：评审中树立：管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问管理不

24、是为了说我们没有问题，正是为了发现问 题、改进问题。题、改进问题。改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。评审中注重：评审中注重：质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。不提倡补记录、改病历、停手术等单纯迎查行为。不提倡补记录、改病历、停手术等单纯迎查行为。34周期性评审包括周期性评审包括35 完成完成“三个转变三个转变”l在发展方式：规模扩张型在发展方式：规模扩张型 质量效益型；质量效益型；l在管理模式：粗放行政化在管理模式：粗放行政化 精细信息化；精细信息化；扩大分配扩大分配l在投资方向：投资医院发展建设在投资方向：投

25、资医院发展建设 提高医务人员收入提高医务人员收入 新一周期医院评审评价目的新一周期医院评审评价目的 实现实现“三个提高三个提高”l提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；l提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；l提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。评审的总体目标评审的总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标为人民群众提供：为人民群众提供：安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。安全、有效、方便、价廉的

26、医疗卫生服务。37医院评审标准评估结果表达医院评审标准评估结果表达 优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无38项目项目类别类别第一至六章基本标准第一至六章基本标准核心条款核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等 90%90%60%60%20%20%100%70%70%20%20%乙等乙等 80%80%50%50%10%10%100%60%60%10%10%条款条款的的性质性质结果结果合格合格良好良好优秀优秀有机制且能有机制且能有效

27、执行有效执行有监管有监管有结果好有结果好有持续改进有持续改进成效良好成效良好PDPDCPDCA评审表述方式（三级）评审表述方式（三级）第七章日常统计学评价第七章日常统计学评价第一节医院运行基本监测指标第一节医院运行基本监测指标第二节住院患者医疗质量安全监测指标第二节住院患者医疗质量安全监测指标（二级三级不同）（二级三级不同）第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标第四节第四节 重症医学（）质量监测指标重症医学（）质量监测指标第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标40护理管理组评审条款、内容及方法护理管理组评审条款、内容及方

28、法 第三章第三章 患者安全患者安全 （4 4款）款）七、七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；（；（2 2款）款）八、八、防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生；3.8.2.1 3.8.2.1（2 2款）款）；第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 （5353款）款）一、确立一、确立护理管理组织护理管理组织体系：体系：5.1.4.5（1010款）；款）；二、二、护理人力资源管理护理人力资源管理：5.2.5.2（1212款）；款）；三、三、临床护理临床护理质量质量管理管理与改进：与改进：5.3.12.1（1212款）；款）；四

29、、四、护理安全管理护理安全管理：5.4.6.1 （6 6款）；款）；五、特殊护理单元质量管理与监测：五、特殊护理单元质量管理与监测：5.5.3.4.1 （1313款）。款）。合合 计：计：5757个条款，其中核心条款个条款，其中核心条款2 2款款41 医院领导医院领导全面履行对护理工作的领导责任全面履行对护理工作的领导责任有护理工作管理目标护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和发展方向一致协调与落实各部门对护理工作的支持（与相关科室及职能部门的联席会议记录，院长办公会记录等，各项措施落实）相关人员知晓 护理管理组织体系护理管理组织体系42 组织管理图，各层级职责Sub title 护理

30、部护理部垂垂直直管管理理职职能能的的落落实实护理部护理部护理部护理部科护士长科护士长科护士长科护士长（按需设置）（按需设置）（按需设置）（按需设置）护士长护士长护士长护士长43 护理岗位护理岗位临床护理岗位临床护理岗位临床护理岗位临床护理岗位其他其他其他其他护理管理护理管理护理管理护理管理岗位岗位岗位岗位 95%95%44制度建设与标准规范规章制度规章制度（核心制度）（核心制度）质量控制标准质量控制标准护理常规（护理常规（体现专业性、适用性体现专业性、适用性）技术操作规范技术操作规范工作流程工作流程 管理人员必须掌握：管理人员必须掌握：PDCA循环管理方法的应用循环管理方法的应用45制度、标准

31、、规范及流程重在落实制度、标准、规范及流程重在落实 持续改进持续改进反馈反馈监管监管培训培训执行执行健全健全整改整改46 护理人力资源管理：护理人力资源管理：人员配备的原则护理工作量护理工作量 （基础）（基础）患者病情患者病情（患者特点、护理（患者特点、护理等级比例、床位使等级比例、床位使用率）用率）47 在职培训在职培训专科护士培养与使用专科护士培养与使用 继续教育培训与考核继续教育培训与考核全面落实岗位培训全面落实岗位培训 48培训原则：以用为本，满足岗位需求培训原则：以用为本，满足岗位需求 分层级培训分层级培训专业需求专业需求与临床护理模式相适应与临床护理模式相适应专科护士培训计划与专科

32、护士培训计划与基地建设基地建设落落 实实护士是否知晓护士是否知晓在工作中是否落实在工作中是否落实49落实分级护理制度（包括危重患者、围手术期等）落实分级护理制度（包括危重患者、围手术期等）有分级护理制度，内容公示有分级护理制度，内容公示护理人员掌握分级护理的内容护理人员掌握分级护理的内容患者护理级别与病情相符，标识清楚患者护理级别与病情相符，标识清楚护士了解病人情况护士了解病人情况病情观察评估及时病情观察评估及时 临床护理质量管理与持续改进临床护理质量管理与持续改进50医嘱执行正确医嘱执行正确（执行口头医嘱的原则、医嘱执行流程、查对流程等）护理措施到位护理措施到位（包括生活照顾、基础护理、治疗

33、处置、病情观察、健康指导及心理护理等，有无护理不当引起的并发症及并发症防措施）风险评估准确，安全措施有效风险评估准确，安全措施有效 健康指导有针对性健康指导有针对性 51 观察用药后的反应观察用药后的反应危重患者、围手术期患者护理常规危重患者、围手术期患者护理常规重点环节患者的交接（手术前后、转科等）重点环节患者的交接（手术前后、转科等）护理记录规范护理记录规范52临床输血管理临床输血管理有输血操作规范并执行有输血操作规范并执行执行双人核查制度执行双人核查制度输血过程的观察记录符合规范要求输血过程的观察记录符合规范要求护士了解输血反应及处理预案、报告处理制度与流程护士了解输血反应及处理预案、报

34、告处理制度与流程535 53 32 21 1优质护理服务落实到位。（优质护理服务落实到位。（）(二级医院非核心条款二级医院非核心条款)【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有

35、效，效果明显优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。54 5 53 33 31 1实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（务。（）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。因素。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的

36、护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。55临床护理模式临床护理模式责任制整体护理责任制整体护理 责任到人，病人有责任到人，病人有“唯一唯一”责任护士；责任护士；分管护士对当班所分管病人实施全程护理（分管护士对当班所分管病人实施全程护理（生活照顾、基础护理、治疗处置、病情观察、健康指导及心理护理等各项护理工作落实到位）；）；护士能级与分管病人病情相对应，等。护士能级与分管病人病情相对

37、应，等。56 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用保障仪器、设备和抢救物品的有效使用有使用及管理制度和操作流程有使用及管理制度和操作流程性能良好性能良好熟练操作熟练操作出现意外会处理，有处理预案及措施出现意外会处理，有处理预案及措施57护理查房、护理会诊、护理病历讨论护理查房、护理会诊、护理病历讨论 有相关制度有相关制度有会诊护士资质要求，体现护士专业技术能力有会诊护士资质要求，体现护士专业技术能力有记录有记录58护理质量护理质量与安全与安全管理组织，职责明确，有监管措施管理组织，职责明确，有监管措施有年度护理质量工作计划，并计划落实到位；护理质量与安全管理委员会定期召开会议；设专职人员负责护理

38、质量管理，有考核记录；对护理质量的监管有定期的总结分析，体现持续改进。护理安全管理护理安全管理59不良事件管理不良事件管理有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度 有报告途径，与医疗安全（不良）事件统一护理人员知晓报告制度与途径，并主动报告对不良事件有成因分析与讨论，有修订制度或完善工作流程的案例对护理人员定期培训警示教育，有记录 60风险管理风险管理跌倒、坠床、压疮等高危患者进行风险评估（评估标准）采取相应的预防措施（警示、教育、防护措施等）发生问题后处理和报告流程有改进措施61特殊药品管理特殊药品管理护理人员掌握麻醉药品、精神药品、易混淆药品、高危药品等使用管理制度按制度要求进行药品使用

39、与管理62临床护理技术操作临床护理技术操作有培训计划并落实察看或模拟操作（正在实施的或培训计划涵盖的）并发症的预防有规范，护士知晓并能够正确处理63 应急预案应急预案有紧急意外情况的应急预案和处理流程，包括但不仅限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、安全管理有培训与演练，人人知晓64与全院其他护理单元管理要求一致与全院其他护理单元管理要求一致建筑布局及流程设计合理建筑布局及流程设计合理人员结构及配置合理人员结构及配置合理严格执行消毒隔离制度严格执行消毒隔离制度突发应急事件的处理预案与演练突发应急事件的处理预案与演练 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测65有重点环节管理要

40、求并有效落实有重点环节管理要求并有效落实 1 1、手术室：、手术室：手术安全核查制度，患者交接、安全用药、手术物品清点、标本管理、患者访视等制度，突发事件应急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。2 2、供应室：、供应室：消毒灭菌物品集中管理，器械清洗效果、监测制度的落实及追溯系统的建立等。3 3、新生儿室：、新生儿室：新生儿安全管理、重症新生儿护理规范、身份识别、新生儿喂养、手卫生及突发事件应急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。二级医院评审标准实施细则二级医院评审标准实施细则第五章第五章66 评审方法评审方法调查访谈调查访谈:院领导、护理部门负责人、科主任、科护士长、护士长、护士、病

41、人院领导、护理部门负责人、科主任、科护士长、护士长、护士、病人 及家属等；及家属等；资料查阅：资料查阅：护理部、各临床科室及特殊护理单元；护理部、各临床科室及特殊护理单元；现场查看现场查看:内、外、妇、儿等各临床科室；内、外、妇、儿等各临床科室；门急诊、监护室、手术室、新生儿室、消毒供应中心等特殊护理单元门急诊、监护室、手术室、新生儿室、消毒供应中心等特殊护理单元条款中所有涉及到的医技科室及行管后勤部门。条款中所有涉及到的医技科室及行管后勤部门。67查阅文件查阅文件：访访谈谈人人员员：主主管管副副院院长长、护护理理部部主任、副主任及其他管理人员主任、副主任及其他管理人员评价要点：评价要点：医院

42、概况、护理发展规划、年度计划、医院概况、护理发展规划、年度计划、医院对护理医院对护理 工作支持的相关政策；工作支持的相关政策；护理组织管理架构、人力配置；护理组织管理架构、人力配置；护理部人员配置、分工及岗位职责；护理部人员配置、分工及岗位职责；护理质控及培训；护理质控及培训；护理发展的困惑护理发展的困惑临床科室临床科室特殊单元特殊单元新生儿室新生儿室评价要点：评价要点：分区、布局、流程；人力、培训；分区、布局、流程；人力、培训；追踪新生儿暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；追踪新生儿暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；重症新生儿护理常规、腕带使用、有效核查重症新生儿护理常规、腕带使用、有效核查及手卫生等。及手卫

43、生等。访谈人员：访谈人员：主主任任、护护士士长长、医医护护人员及病陪人人员及病陪人查阅科室相关资料查阅科室相关资料评价要点：评价要点：护理工作落实；治疗室、抢救车、药品管理；护理工作落实；治疗室、抢救车、药品管理；护理人力配备、排班模式、绩效考核；护理人力配备、排班模式、绩效考核；护理质量安全监管、操作规范及核心制度落实（查对、交护理质量安全监管、操作规范及核心制度落实（查对、交接班、分级护理等）；接班、分级护理等）；病人病情及安全评估、宣教知晓率、患者满意度等。病人病情及安全评估、宣教知晓率、患者满意度等。现场查看、访谈人员：现场查看、访谈人员：医医、护护、麻麻人人员员，手手术术等等候区患者

44、家属候区患者家属评评价价要要点点：人人力力、布布局局、流流程程、患患者者交交接接、身身份份识识别别、手手术术部部位位确确认认、手手术术安安全全核核查查、器器械械清清点点、感感控控、术术中中无无菌菌管理、手术访视、病理标本交接登记管理、手术访视、病理标本交接登记特殊单元特殊单元消毒供应中心消毒供应中心评评价价要要点点：布布局局、分分区区、流流程程、感感控控、集集中中管管理理、发发送送与与接接收收流流程程、清洗质量、召回、追溯及应急管理清洗质量、召回、追溯及应急管理现场查看、访谈人员：现场查看、访谈人员：护士长、护士护士长、护士消毒员消毒员 评审员评审员评审路径评审路径护理管理组护理管理组护理部护

45、理部特殊护理单元特殊护理单元手术室手术室访谈人员：访谈人员：主主任任、护护士士长长、医医护护人人员及病陪人员及病陪人查阅科室相关资料查阅科室相关资料68护理管理组现场评审方法：护理管理组现场评审方法：护理管理组现场评审具体路径举例：护理管理组现场评审具体路径举例：一组（一组（3535款）第五章第款）第五章第1 1、2 2、5 5节节二组（二组（2222款）第五章第款）第五章第3 3、4 4节节+第三章的第三章的4 4个条款个条款69值得分享的小故事值得分享的小故事 两只钟已经忙活了一辈子。两只钟已经忙活了一辈子。有一天，一只老钟对一只小钟说：有一天，一只老钟对一只小钟说：“你一年里要摆你一年里

46、要摆525600525600下啦。下啦。”小小钟钟吓坏了，说吓坏了，说“哇，这么多，这怎么可能？！我怎么能完成那么多下呢！哇，这么多，这怎么可能？！我怎么能完成那么多下呢！”这时候，另一只老钟笑着说：这时候，另一只老钟笑着说：“不用怕，你只需一秒钟摆一下，每一秒不用怕，你只需一秒钟摆一下，每一秒坚持下来就可以了。坚持下来就可以了。”小钟高兴了，想着：一秒钟摆一下好像并不难啊，试试看吧。果然，很小钟高兴了，想着：一秒钟摆一下好像并不难啊，试试看吧。果然，很轻松地就摆了一下。轻松地就摆了一下。不知不觉一年过去了，小钟已经摆了不知不觉一年过去了，小钟已经摆了525600525600下！下！当我们面对大困难的时候，往往望而怯步，当我们面对大困难的时候，往往望而怯步，孰不知只要根据实际，孰不知只要根据实际，分期制定小目标，一一完成就行了。分期制定小目标，一一完成就行了。70 心中有病人心中有病人,脚下无难事！脚下无难事！