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1、产后出血产后出血 产后出血的诊断标准产后出血的诊断标准 产后出血：产后出血：产后出血：产后出血：指胎儿娩出至产褥期结束发生的子指胎儿娩出至产褥期结束发生的子指胎儿娩出至产褥期结束发生的子指胎儿娩出至产褥期结束发生的子宫出血。宫出血。宫出血。宫出血。胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后24242424小时内产后出血量小时内产后出血量小时内产后出血量小时内产后出血量 500 500 500 500mlmlmlml者，者，者，者，又因产后又因产后又因产后又因产后2 2 2 2小时出血量占小时出血量占小时出血量占小时出血量占24242424小时出血量的小时出血量的小时出血量的小时出血量的3/43/

2、43/43/4，因此，因此，因此，因此产后产后产后产后2 2 2 2小时内出血量小时内出血量小时内出血量小时内出血量 400 400 400 400mlmlmlml者也称为产后出血。者也称为产后出血。者也称为产后出血。者也称为产后出血。一、早期产后出血一、早期产后出血一、早期产后出血一、早期产后出血 胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后24242424小时内阴道内流血量小时内阴道内流血量小时内阴道内流血量小时内阴道内流血量 500 500 500 500mlmlmlml者。者。者。者。二、晚期产后出血二、晚期产后出血二、晚期产后出血二、晚期产后出血 胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出2424

3、2424小时后至小时后至小时后至小时后至42424242天内发生子宫出血。天内发生子宫出血。天内发生子宫出血。天内发生子宫出血。要给产后出血下定义，必须首先确定正常分娩要给产后出血下定义，必须首先确定正常分娩失血量。据失血量。据PritchardPritchard等的经典研究，阴道产、剖宫等的经典研究，阴道产、剖宫产和重复剖宫产加子宫切除的平均失血量分别为产和重复剖宫产加子宫切除的平均失血量分别为500500mlml、1000ml1000ml和和15001500mlml。发展中国家产后出血死亡发展中国家产后出血死亡占与妊娠有关死亡数的占与妊娠有关死亡数的30%30%。产后出血的定义：产后出血的

4、定义：从开始接产到分娩后这期间，从开始接产到分娩后这期间，红细胞压积有红细胞压积有10%10%的改变或需要输注红细胞。根据上的改变或需要输注红细胞。根据上述定义，阴道产的产后出血发生率为述定义，阴道产的产后出血发生率为3.9%3.9%，剖宫产，剖宫产为为6.4%6.4%。早期产后出血比晚期产后出血更为多见，。早期产后出血比晚期产后出血更为多见，且失血量和发生率均大于后者。且失血量和发生率均大于后者。应考虑下列与产后出血有关的因素应考虑下列与产后出血有关的因素:1 1、失血量常被临床低估失血量常被临床低估3050%3050%，因而耽误了处，因而耽误了处理。理。2 2、孕期的血容量扩增补偿了分娩时

5、的正常失血。孕期的血容量扩增补偿了分娩时的正常失血。3 3、先兆子痫患者血容量的扩增较少，她们分娩先兆子痫患者血容量的扩增较少，她们分娩时的失血也比血压正常产妇要多。时的失血也比血压正常产妇要多。4 4、产后出血容易在以后的妊娠中复发。产后出血容易在以后的妊娠中复发。产后出血的原因和危险因素产后出血的原因和危险因素 常见：常见：宫缩乏力：宫缩乏力：阴道和（或）子宫颈破裂。阴道和（或）子宫颈破裂。产后出血量的测量产后出血量的测量一、容积法一、容积法一、容积法一、容积法 胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分胎儿娩出

6、后，立即用特制聚血盘收集出血至分娩结束娩结束娩结束娩结束24242424小时内出血量。是最准确的一种测量法。小时内出血量。是最准确的一种测量法。小时内出血量。是最准确的一种测量法。小时内出血量。是最准确的一种测量法。二、面积法二、面积法二、面积法二、面积法 按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每块的吸血量，作

7、常规计算）。块的吸血量，作常规计算）。块的吸血量，作常规计算）。块的吸血量，作常规计算）。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。三、称重法三、称重法三、称重法三、称重法 产后产后产后产后2 2 2 2小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把22222222小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为小时内用纸总重量减去相等纸

8、张数原重量，则为小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为22222222小时的后出血量。小时的后出血量。小时的后出血量。小时的后出血量。产后出血量的估计产后出血量的估计 对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。休克指数休克指数休克指数休克指数SI=SI=SI=SI=脉搏脉搏脉搏脉搏/收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）=0.5=0.5=0.5=0.5 1 1 1 1正常，正常，正常，正常，SI=1SI=1SI=1SI=1时，失去

9、时，失去时，失去时，失去20-30%20-30%20-30%20-30%血量约血量约血量约血量约1000-15001000-15001000-15001000-1500mlmlmlml；SI=SI=SI=SI=1.5 1.5 1.5 1.5时，失去时，失去时，失去时，失去30-50%30-50%30-50%30-50%血量约血量约血量约血量约1500-25001500-25001500-25001500-2500mlmlmlml；SI=2 SI=2 SI=2 SI=2失去失去失去失去50%50%50%50%以上血量约以上血量约以上血量约以上血量约2500250025002500mlmlmlml

10、。晚期产后出血晚期产后出血一、原因一、原因一、原因一、原因 1 1 1 1、胎盘残留；、胎盘残留；、胎盘残留；、胎盘残留；2 2 2 2、产后子宫切口感染；、产后子宫切口感染；、产后子宫切口感染；、产后子宫切口感染；3 3 3 3、剖宫产子宫切口感染；、剖宫产子宫切口感染；、剖宫产子宫切口感染；、剖宫产子宫切口感染；4 4 4 4、哺乳期内分泌改变；、哺乳期内分泌改变；、哺乳期内分泌改变；、哺乳期内分泌改变；5 5 5 5、软产道损伤。、软产道损伤。、软产道损伤。、软产道损伤。二、处理二、处理二、处理二、处理 1 1 1 1、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎、检查软产道：损伤、血肿者清创

11、缝合、结扎、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。2 2 2 2、清宫：、清宫：、清宫：、清宫：B B B B超确诊宫腔内有残留物时，应在超确诊宫腔内有残留物时，应在超确诊宫腔内有残留物时，应在超确诊宫腔内有残留物时，应在B B B B超超超超下及时清宫。下及时清宫。下及时清宫。下及时清宫。3 3 3 3、子宫切口感染：、子宫切口感染：、子宫切口感染：、子宫切口感染：1 1、胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否；胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否；2

12、 2、剖宫产时避免切口撕裂；剖宫产时避免切口撕裂；3 3、剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫颈愈合能力愈差；颈愈合能力愈差；4 4、提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合技术；技术；5 5、术后注意必要时广谱抗生素使用；术后注意必要时广谱抗生素使用；6 6、支持疗法，手术后充足营养。支持疗法，手术后充足营养。低血容量性休克（产后出血）低血容量性休克（产后出血）足月妊娠孕妇血容量约足月妊娠孕妇血容量约足月妊娠孕妇血容量约足月妊娠孕妇血容量约5000500050005000mlmlmlml，如失血量如失血量如失血量如失血量 20%20

13、%20%20%或或或或快速失血量超过快速失血量超过快速失血量超过快速失血量超过500-800500-800500-800500-800mlmlmlml时就可引起休克。时就可引起休克。时就可引起休克。时就可引起休克。休克分为三期：休克分为三期：休克分为三期：休克分为三期：1 1 1 1、休克早期休克早期休克早期休克早期 2 2 2 2、休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期）3 3 3 3、顽固性休克期（或称微循环衰竭期）顽固性休克期（或称微循环衰竭期）顽固性休克期（或称微循环衰竭期）

14、顽固性休克期（或称微循环衰竭期）早期诊断要点；早期诊断要点；早期诊断要点；早期诊断要点；1 1 1 1、详细询问病史，充分估计失血量详细询问病史，充分估计失血量详细询问病史，充分估计失血量详细询问病史，充分估计失血量 2 2 2 2、密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映周围循环和体表

15、组织血流灌注的不足。周围循环和体表组织血流灌注的不足。周围循环和体表组织血流灌注的不足。周围循环和体表组织血流灌注的不足。处理关键点：处理关键点：1 1、中心环节是补充血容量中心环节是补充血容量+止血。争止血。争取在取在1414小时内改善微循环，避免发生不小时内改善微循环，避免发生不可逆休克。可逆休克。3 3 3 3、输液量掌握、输液量掌握、输液量掌握、输液量掌握 妊娠足月时中心静脉压（妊娠足月时中心静脉压（妊娠足月时中心静脉压（妊娠足月时中心静脉压（CVPCVPCVPCVP）正常正常正常正常0.588-0.588-0.588-0.588-1.181.181.181.18KPaKPaKPaKP

16、a（6-12cmH6-12cmH6-12cmH6-12cmH2 2 2 2O O O O），），），），其反映右心功能血流量，回心其反映右心功能血流量，回心其反映右心功能血流量，回心其反映右心功能血流量，回心血量，肺毛细血管楔压（血量，肺毛细血管楔压（血量，肺毛细血管楔压（血量，肺毛细血管楔压（PCWPPCWPPCWPPCWP）1.07-1.60KPa1.07-1.60KPa1.07-1.60KPa1.07-1.60KPa（8-8-8-8-12mmHg12mmHg12mmHg12mmHg），），），），其反映左心功能。其反映左心功能。其反映左心功能。其反映左心功能。（1 1 1 1）低于正常中

17、心静脉压示血容量不足。低于正常中心静脉压示血容量不足。低于正常中心静脉压示血容量不足。低于正常中心静脉压示血容量不足。（2 2 2 2）中心静脉压正常，动脉血压仍低，可减慢输液中心静脉压正常，动脉血压仍低，可减慢输液中心静脉压正常，动脉血压仍低，可减慢输液中心静脉压正常，动脉血压仍低，可减慢输液速度。继续输液至中心静脉压达速度。继续输液至中心静脉压达速度。继续输液至中心静脉压达速度。继续输液至中心静脉压达1.18-1.471.18-1.471.18-1.471.18-1.47（12-12-12-12-15151515cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O）。可用血管收缩药。）。可

18、用血管收缩药。）。可用血管收缩药。）。可用血管收缩药。（3 3 3 3）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWPPCWPPCWP）1.87KPa1.87KPa1.87KPa1.87KPa，提示输提示输提示输提示输液已过量，应警惕肺水肿发生，并可衡量用的强心药、液已过量，应警惕肺水肿发生，并可衡量用的强心药、液已过量，应警惕肺水肿发生，并可衡量用的强心药、液已过量，应警惕肺水肿发生，并可衡量用的强心药、血管收缩药、血管扩张药是否恰当。血管收缩药、血管扩张药是否恰当。血管收缩药、血管扩张药是否恰当。血管收缩药、血管扩张药是否恰当。4 4 4 4、止血、止血、

19、止血、止血 尽早手术，掌握适宜时机，不能犹豫不决，失去抢尽早手术，掌握适宜时机，不能犹豫不决，失去抢尽早手术，掌握适宜时机，不能犹豫不决，失去抢尽早手术，掌握适宜时机，不能犹豫不决，失去抢救机会。救机会。救机会。救机会。失血性休克抢救时扩容要点失血性休克抢救时扩容要点 早期、双管、快速、超量早期、双管、快速、超量早期、双管、快速、超量早期、双管、快速、超量 一、把握失血性休克的抢救时机一、把握失血性休克的抢救时机一、把握失血性休克的抢救时机一、把握失血性休克的抢救时机（代偿期）（代偿期）（代偿期）（代偿期）迅速开放迅速开放迅速开放迅速开放2-32-32-32-3条输液通道，（或静脉切开），建立

20、良好条输液通道，（或静脉切开），建立良好条输液通道，（或静脉切开），建立良好条输液通道，（或静脉切开），建立良好输液通道是抢救成功的关键。输液通道是抢救成功的关键。输液通道是抢救成功的关键。输液通道是抢救成功的关键。二、快速。二、快速。二、快速。二、快速。第一小时应补充失血量的第一小时应补充失血量的第一小时应补充失血量的第一小时应补充失血量的50%50%50%50%以上，争以上，争以上，争以上，争取头取头取头取头15-2015-2015-2015-20分钟补液分钟补液分钟补液分钟补液1000-15001000-15001000-15001000-1500mlmlmlml，以后按以后按以后按以后

21、按45-5045-5045-5045-50ml/kg/hml/kg/hml/kg/hml/kg/h补入。补入。补入。补入。三、超量。三、超量。三、超量。三、超量。输液总量为失血量的输液总量为失血量的输液总量为失血量的输液总量为失血量的2-32-32-32-3倍。倍。倍。倍。总补液量总补液量总补液量总补液量=体重体重体重体重 （kgkgkgkg）7%7%7%7%失血量。失血量。失血量。失血量。预防产后出血的有效方法预防产后出血的有效方法 一、加强、健全三级保健网，一、加强、健全三级保健网，一、加强、健全三级保健网，一、加强、健全三级保健网，提高产检率，积极提高产检率，积极提高产检率，积极提高产检

22、率，积极治疗、预防妊娠合并症（尤其是肝病、妊娠高血压综治疗、预防妊娠合并症（尤其是肝病、妊娠高血压综治疗、预防妊娠合并症（尤其是肝病、妊娠高血压综治疗、预防妊娠合并症（尤其是肝病、妊娠高血压综合症的治疗），及时纠正贫血。合症的治疗），及时纠正贫血。合症的治疗），及时纠正贫血。合症的治疗），及时纠正贫血。二、参考产后出血评分法，二、参考产后出血评分法，二、参考产后出血评分法，二、参考产后出血评分法，对有产后出血可能者，对有产后出血可能者，对有产后出血可能者，对有产后出血可能者，提前住院待产。根据列表评分相加提前住院待产。根据列表评分相加提前住院待产。根据列表评分相加提前住院待产。根据列表评分相加

23、 5 5 5 5分者，产后出分者，产后出分者，产后出分者，产后出血机率明显增加，评分血机率明显增加，评分血机率明显增加，评分血机率明显增加，评分 7 7 7 7分者，阳性率预告率值分者，阳性率预告率值分者，阳性率预告率值分者，阳性率预告率值100%100%100%100%。三、产时正确测量出血量，三、产时正确测量出血量，三、产时正确测量出血量，三、产时正确测量出血量，目测法只是实际出血目测法只是实际出血目测法只是实际出血目测法只是实际出血量的一半。量的一半。量的一半。量的一半。四、四、四、四、正确掌握会阴切开的适应症与时机。正确掌握会阴切开的适应症与时机。正确掌握会阴切开的适应症与时机。正确掌

24、握会阴切开的适应症与时机。五、五、五、五、有产程延长倾向者予以积极处理，积极主有产程延长倾向者予以积极处理，积极主有产程延长倾向者予以积极处理，积极主有产程延长倾向者予以积极处理，积极主动处理第三产程。动处理第三产程。动处理第三产程。动处理第三产程。六、六、六、六、产后仔细检查软产道，认真缝合裂伤出血产后仔细检查软产道，认真缝合裂伤出血产后仔细检查软产道，认真缝合裂伤出血产后仔细检查软产道，认真缝合裂伤出血点。认真检查胎盘是否完整。点。认真检查胎盘是否完整。点。认真检查胎盘是否完整。点。认真检查胎盘是否完整。七、七、七、七、产后出血经用宫颈缩剂处理止血效果欠佳，产后出血经用宫颈缩剂处理止血效果

25、欠佳，产后出血经用宫颈缩剂处理止血效果欠佳，产后出血经用宫颈缩剂处理止血效果欠佳，未发现明显创伤性出血时，可用子宫颈钳钳夹子宫未发现明显创伤性出血时，可用子宫颈钳钳夹子宫未发现明显创伤性出血时，可用子宫颈钳钳夹子宫未发现明显创伤性出血时，可用子宫颈钳钳夹子宫止血法。止血法。止血法。止血法。八、八、八、八、提倡分娩后提倡分娩后提倡分娩后提倡分娩后30303030分钟内早吸吮，可反射性引分钟内早吸吮，可反射性引分钟内早吸吮，可反射性引分钟内早吸吮，可反射性引起宫缩。起宫缩。起宫缩。起宫缩。产后出血高危因素的识别产后出血高危因素的识别 1 1 1 1、2 2 2 2次人流、刮宫史、次人流、刮宫史、次

26、人流、刮宫史、次人流、刮宫史、5 5 5 5分娩史；分娩史；分娩史；分娩史；2 2 2 2、子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 3 3 3 3、有肝炎、慢性高血压、心脏病、贫血、血液病；有肝炎、慢性高血压、心脏病、贫血、血液病；有肝炎、慢性高血压、心脏病、贫血、血液病；有肝炎、慢性高血压、心脏病、贫血、血液病；4 4 4 4、妊高征；妊高征；妊高征；妊高征；5 5 5 5、双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；6 6 6 6、胎死子宫内胎死子宫内胎死子宫内胎死子宫内4 4 4 4周以上未排；周以上未排；周以上未排；

27、周以上未排；7 7 7 7、前置胎盘、胎盘早剥；前置胎盘、胎盘早剥；前置胎盘、胎盘早剥；前置胎盘、胎盘早剥；8 8 8 8、身高身高身高身高 145 145 145 145cmcmcmcm、胎位不正、悬垂腹、足月头高的初胎位不正、悬垂腹、足月头高的初胎位不正、悬垂腹、足月头高的初胎位不正、悬垂腹、足月头高的初产妇；产妇；产妇；产妇；9 9 9 9、滞产、第二、三产程延长；滞产、第二、三产程延长；滞产、第二、三产程延长；滞产、第二、三产程延长；10101010、手术产（剖宫产、钳产）；手术产（剖宫产、钳产）；手术产（剖宫产、钳产）；手术产（剖宫产、钳产）；11111111、急产；急产；急产；急产

28、；12121212、产程中用催产素或催产素引产；产程中用催产素或催产素引产；产程中用催产素或催产素引产；产程中用催产素或催产素引产；13 13 13 13、分娩期用大量强镇静药，抑制宫缩药。、分娩期用大量强镇静药，抑制宫缩药。、分娩期用大量强镇静药，抑制宫缩药。、分娩期用大量强镇静药，抑制宫缩药。0123妊高征妊高征无无轻度轻度中度中度重度重度宫底高度宫底高度90th%90th%产产人流刮宫史人流刮宫史无无1次次2次次3次次前前评评妊娠合并影响凝血妊娠合并影响凝血机制的疾病机制的疾病无无轻度轻度中度中度重度重度分分前置胎盘或胎盘早前置胎盘或胎盘早剥剥无无有有血小板计数血小板计数80109/l8

29、0109/l50109/l20109/l产产时时产程（依产程图）产程（依产程图）正常正常潜伏期或伴活潜伏期或伴活跃期延长跃期延长停滞停滞评评分娩方式分娩方式顺产顺产阴道手术助产阴道手术助产剖宫产剖宫产分分第三产程第三产程10分钟分钟1015分钟分钟1520分钟分钟20分钟分钟 表表1 1产后出血防治评分表产后出血防治评分表产后出血的护理要点l（一）在抢救产后出血产妇时，护理人员要镇定，做到有条不紊，切忌手忙脚乱，一边采取止血措施：如按摩子宫，注射宫缩素等，一边迅速通知医生。（二）迅速建立静脉通道，采取输液、输血等一系列抗休克的抢救措施。l（三）检查引起出血的原因，采取针对性措施。如宫缩不良引起的出血表现为子宫软，轮廓不清；有血块或暗红色血间歇性自阴道涌出（即宫缩时好时坏、出血时多时少），应予以加强宫缩处理。如宫缩良好有持续性阴道出血，应检查产道有无裂伤，如有裂伤，应缝合止血，如无裂伤，且流血无血块形成，应考虑凝血功能障碍。Thankyou