呼吸衰竭病人个案护理优秀PPT.ppt

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1、呼吸衰竭病人个案护理第1页，本讲稿共25页目 录1、病例摘要2、护理问题及措施 4、护理经验与教训 3、护理重点及护理难点第2页，本讲稿共25页一般资料姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201407054确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；入院查体：T36.5，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音，咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿心理：社会、经济支持良好治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护

2、胃，维持水电解质等第3页，本讲稿共25页护理评估1234 带入导管：胃管44cm 尿管20cm PICC长度41cm 外露5cm 5Braden压疮评分12分跌倒/坠床评分为2分一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅心理社会支持：良好既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史5年余第4页，本讲稿共25页治疗经过2015年01月02日 2015年01月21日咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉细滑，血气分析示：PCO2：39.7 PO2：

3、59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高大便次数多质稀 Na+：123mmol/L低钠血症明确2015年01月31日2015年02月03日咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81%。加强抗感染力度 告病重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管，在呼吸机辅助呼吸下Spo2：90%BP：90/

4、40恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多，考虑感染引起 神志不清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压第5页，本讲稿共25页治疗经过 2015年02月13日 2015年02月23日患者今日今日气管插管满疗程，予拔出导管。即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg，予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予气管插管2015年03月05日2

5、015年03月07日患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属病情危重，家属给予理解第6页，本讲稿共25页治疗经过 2015年03月09日患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg 脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院第7页，本讲稿共25页12345 护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效皮肤

6、完整性受损呼吸机相关性肺炎有导管滑脱的风险第8页，本讲稿共25页相关因素护理预期目标评价气体交换受损n呼吸道的分泌物过多n肺部感染nCO2潴留n病人脉氧90%以上n保持病室空气清新、温湿度适宜n协助病人排痰n氧疗/呼吸机辅助呼吸n病情观察n遵医嘱抗炎祛痰治疗n给予机械排痰n病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少第9页，本讲稿共25页相关因素护理预期目标评价 清理呼吸道无效n反复感染 n痰液多而粘稠，无法自主咳出n咳嗽无力n患者气道通畅，分泌物减少或清除n保持病室空气清新、温湿度适宜n卧床休息 n湿化呼吸道 n促进排痰n遵医嘱给药n患者痰液质稀n机械吸痰需求次数有所减少，但不能自主咳痰第10页，本讲稿

7、共25页皮肤完整性受损相关因素护理预期目标评价n长期卧床n营养差n药物作用n患者在院期间皮肤 完整无破损n据压疮风险分值制定护理计划n加强鼻饲营养（五度）n患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤n告知家属n 刺激性药物使用注意事项n患者面部出现5*5的压疮，防压疮护理措施有待加强第11页，本讲稿共25页 呼吸机相关性肺炎相关因素护理预期目标评价n高龄、基础病多n气管插管n不能自主咳痰n使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎n严格执行手卫生、无菌操作n加强口腔护理、气道湿化 n抬高床头（3045）n采用密闭式吸痰管n呼吸机管路每周更换一次n患者发生呼吸机相关性肺炎第12页，本讲稿共25页有导管

8、滑脱的风险相关因素护理预期目标评价n管道多n患者躁动n患者管道在位并通畅n妥善固定导管n约束保护，必要时使用镇静剂n及时评估危险因素，做好预防n床头接班，加强巡视nPICC导管外移5cm第13页，本讲稿共25页保持呼吸道通畅1防止压疮2护理重点防导管滑脱2第14页，本讲稿共25页保持呼吸道通畅原 因n肺部感染n呼吸道分泌物较多n不能自主咳痰n长期卧床对策及预防措施n环境清洁、温湿度适宜n及时清除呼吸道分泌物n湿化和雾化疗法n机械吸痰n翻身拍背第15页，本讲稿共25页 防压疮原 因对策及预防措施n压疮风险性评估n使用无创呼吸机前对家属做好宣教 n面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩n以能容

9、纳1-2个手指为宜不要过紧n做好皮肤护理，使用减压敷料n给患者带全面口罩n加强病情观察n对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药n面部消瘦n长时间佩戴呼吸机面罩n宣教不到位n未采取预防措施 第16页，本讲稿共25页 防导管滑脱原 因n患者出汗置敷贴潮湿松动n患者躁动不安n宣教力度不够n巡视不到位n患者神智不清对策及预防措施n避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换n患者出现躁动不安时，做好约束，必要时使用镇静剂n做好导管滑脱风险评估，向家属强调注意事项n加强巡视、床头交接第17页，本讲稿共25页 护理难点呼吸机相关性肺炎1第18页，本讲稿共25页 护理难点呼吸机相关性肺炎VAP：指机械通气4

10、8h后或停用机械通气、人工气道后48h内出现的肺炎临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查：显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高第19页，本讲稿共25页护理难点呼吸机相关性肺炎机械通气时间长呼吸道防御功能受损呼吸机管路的污染无菌操作不严格高 危因 素在VAP的防治中护理工作起到了相当的作用！护理工作做得好，在很大程度减少VAP发生！第20页，本讲稿共25页 VAP的预防体 位n抬高患者床头30-45n鼻饲前抽吸胃内容物，判别胃内容物残留情况，以免返流气道管理n采用密闭式吸痰管n定时吸痰n每周更换呼吸机管路n及时倾倒冷凝水，避免流入气道n湿化、口腔护理无菌原

11、则n严格遵守手卫生n吸痰先吸气管插管内，再吸口鼻处，采用密闭式吸痰管n定时抽吸气道分泌物第21页，本讲稿共25页 预防VAP-护理中的不足无菌观念不强呼吸机相关性肺炎的概念模糊第22页，本讲稿共25页 护理经验血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或短时间的中断，即可引起血压。心率的波动，不可避免要对药物进行更换单泵更换药液的方法：护士配置好药物，取下泵完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方法简单，但是会出现药液中断，患者血压心率会有明显波动双泵更换药液的方法：备双注射泵，两个注射泵药液替换泵人，两条延长管，用三通控制，输入时只开通三

12、通一个通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上，排气，调至速度，开启新配置药液的三通，5-10秒后（注射泵运转时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关，新配置药液无间断持续给药血管活性药物第23页，本讲稿共25页 护理经验与教训经 验n采用密闭式吸痰管n双泵更换在血管活性药物中的使用，维持患者血压相对平稳n及时培训血管活性药物的观察要点，避免压疮发生n使用中药金银花口腔护理n使用气管插管固定器教 训n呼吸机面罩使用期间，患者出现面部压疮nPICC导管的异位第24页，本讲稿共25页Thanks!请各位老师指正！第25页，本讲稿共25页