acs后抑郁的识别和干预马文林.pptx

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1、ACSACS后抑郁识别和干预后抑郁识别和干预l有必要吗？有必要吗？l如何做？如何做？第1页/共33页一一 ACS ACS后抑郁识别干预必要性后抑郁识别干预必要性l流行病学流行病学l危害及机制危害及机制第2页/共33页ACSACS后抑郁的构成比后抑郁的构成比第3页/共33页自然人群焦虑抑郁症状构成比例自然人群焦虑抑郁症状构成比例第4页/共33页抑郁对抑郁对ACS患者的影响患者的影响l增加再入院率（心梗、心衰）增加再入院率（心梗、心衰）l增加死亡率增加死亡率l降低生活质量降低生活质量l降低康复的依存性降低康复的依存性第5页/共33页抑郁加重冠心病进程抑郁加重冠心病进程对587例急性心肌梗死（AMI

2、）患者进行Beck抑郁问卷调查，其中191例患者BDI10分。随访1年,伴发抑郁患者较未伴发者更易遭受侵入式心脏手术，如：导管插入术、经皮冠状动脉成形术(PTCA）、冠状动脉旁路移植术（CABG）。Lauzon C,Beck CA,Huynh T,et al.Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarcton.CMAJ.2003;168(5):547-552.第6页/共33页抑郁增加心梗患者死亡率一项对896名心梗事件后患者进行长达5年的生存率随访研究显示，BDI

3、评分越高，患者累积生存率越低，提示抑郁严重程度与长期死亡率存在相关性。Francois Lesperance,et al.Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Initial Severity and One-Year Changes in Depression Symptoms After Myocardial Infarction.Circulation.2002;1049-1053第7页/共33页生活质量生活质量-精神健康精神健康P0.0001MCS of SF-36马文林等，中华内科，2007，46（10）：855-856

4、第8页/共33页生活质量生活质量-躯体健康躯体健康P0.0001PCS of SF-36马文林等，中华内科，2007，46（10）：855-856第9页/共33页 危害机制危害机制抑郁抑郁生物学机制生物学机制行为学机制行为学机制心脏事件心脏事件阻碍康复阻碍康复降低生活质量降低生活质量再入院率再入院率经济负担经济负担第10页/共33页国外国外l美国医学会明确：心脏科医生不管是否美国医学会明确：心脏科医生不管是否参与干预，都应该把抑郁筛查作为必要参与干预，都应该把抑郁筛查作为必要的常规：在病房、门诊、康复中心的常规：在病房、门诊、康复中心l抑郁筛查作为抑郁筛查作为21世纪美国医学界头等大世纪美国医

5、学界头等大事事l行为心脏病学行为心脏病学第11页/共33页国内国内第12页/共33页抑郁相关概念抑郁相关概念第13页/共33页抑郁抑郁l是一种情感性精神障碍是一种情感性精神障碍l以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主躯体症状为主l情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症状状 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）第14页/共33页抑郁情绪常见不良状态抑郁情绪常见不良状态l出现兴趣丧失出现兴趣丧失l精力减退或疲乏、精神运动型迟滞或激越精力减退或疲乏、精神运动型迟滞或激越l自我评价过低或内疚感、联想困难或自觉思

6、自我评价过低或内疚感、联想困难或自觉思考能力下降考能力下降l反复想死的念头或自杀自伤行为反复想死的念头或自杀自伤行为l睡眠障碍、食欲减退或体重明显减轻睡眠障碍、食欲减退或体重明显减轻中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）第15页/共33页抑郁症抑郁症l是一种精神疾病诊断，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一是一种精神疾病诊断，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍。组心境障碍。l诊断标准：诊断标准：（1）症状标准）症状标准 （2）严重标准）严重标准 （3）病程标准）病程标准 （4）排除标准。）排除标准。中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）第16页/共33页抑郁

7、症诊断标准抑郁症诊断标准l症状标准症状标准：以：以心境低落心境低落为主，至少有以下中的为主，至少有以下中的4 4项项 兴趣丧失，无愉快感；兴趣丧失，无愉快感；精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低，自责或有内疚感；自我评价过低，自责或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀自伤行为；睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多；睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。性欲减退。中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CC

8、MD-3）第17页/共33页抑郁症诊断标准抑郁症诊断标准l严重标准严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果果l病程标准病程标准：符合症状标准和严重标准至少持续符合症状标准和严重标准至少持续2 2周周 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症症 的诊断标准。若同时符合分裂症的症状的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标标 准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标标 准至少准至少2 2周周l排除标准排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾药物所致抑郁非

9、成瘾药物所致抑郁中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）第18页/共33页ACSACS后抑郁的识别后抑郁的识别第19页/共33页心理行为测评方法心理行为测评方法l访谈法访谈法l观察法观察法l症状定式检查法症状定式检查法l投射测试法投射测试法l标准化量表评定法（客观性强，程式标准标准化量表评定法（客观性强，程式标准化，可比性好）化，可比性好）第20页/共33页ACSACS后抑郁的识别方法后抑郁的识别方法l症状标准症状标准l量表测评量表测评第21页/共33页ACSACS后抑郁的常见临床症状后抑郁的常见临床症状-1-1l躯体化症状：胸痛、异物感等躯体化症状：胸痛、异物感等l精神症状：抑郁悲观

10、；思维迟缓；行为缓慢，精神症状：抑郁悲观；思维迟缓；行为缓慢，生活被动，不想做事、不愿社交，不想上生活被动，不想做事、不愿社交，不想上班，不愿外出。常闭门独处，疏远亲友。班，不愿外出。常闭门独处，疏远亲友。严重时甚至有自杀的观念或行为等严重时甚至有自杀的观念或行为等第22页/共33页ACSACS后抑郁的常见临床症状后抑郁的常见临床症状-2-2l植物神经功能紊乱的表现：植物神经功能紊乱的表现：出汗、心悸、呼吸急促、出汗、心悸、呼吸急促、窒息感、胸闷、晕厥等窒息感、胸闷、晕厥等 l错误的认知和不健康的行为方式：错误的认知和不健康的行为方式：常有常有“自己得了自己得了很严重的病，是个没用的人很严重的

11、病，是个没用的人”，甚至有，甚至有“活着没意思活着没意思”的想法；离开工作岗位，病休在家。不敢运动，不的想法；离开工作岗位，病休在家。不敢运动，不和人交往，做事情提不起兴趣来，不坚持服药、暴饮和人交往，做事情提不起兴趣来，不坚持服药、暴饮暴食等，严重时有濒死感暴食等，严重时有濒死感第23页/共33页精神学量表评估精神学量表评估PHQ&BDI第24页/共33页中文Ref:Frasure-Smith et al.Circulation published online Sep 29,2008第25页/共33页PHQ-2在过去2星期,您是否感受到以下问题的困扰?(请在您的选择下打“”)否 是1.做事

12、时提不起劲或只有少许乐趣2.感到心情低落,沮丧或绝望第26页/共33页PHQ-9在过去2星期,有多少时候您感受到以下问题的困扰?(请在您的选择下打“”)完全不会几天 超过一半日子几乎每天1.做事时提不起劲或只有少许乐趣01232.感到心情低落,沮丧或绝望01233.入睡困难,很难熟睡或睡太多01234.感觉疲劳或无精打采01235.胃口不好或吃太多01236.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败,或让自己或家人失望01237.很难集中精神于事物,例如阅读报纸或看电视01238.动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度,或正好相反,您烦躁或坐立不安,动来动去的情况比平时厉害很多.01239.有不如死掉或

13、用某种方式伤害自己的念头0123如果您在问卷中的任何问题选择”是”,这些问题在您工作,照顾家庭或与他人相处上造成了多少困难?毫无困难 有点困难 非常困难 极度困难第27页/共33页 ACSACS后抑郁的识别后抑郁的识别-小结小结l心内科医护人员应以足够的耐心与病人及家心内科医护人员应以足够的耐心与病人及家属进行充分的沟通和交流（属进行充分的沟通和交流（Community）l借助心理学量表进行评估（借助心理学量表进行评估（Counseling)PHQ-9，BDIl精神科医生联合会诊精神科医生联合会诊(Consultation)第28页/共33页ACSACS后抑郁的干预后抑郁的干预第29页/共33

14、页ACSACS后抑郁的干预手段后抑郁的干预手段l药物：舍曲林药物：舍曲林 Sertraline 西肽普兰西肽普兰 Citalopram 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetinel认知行为治疗认知行为治疗 l有氧运动有氧运动l心脏康复（心脏康复（CRP）第30页/共33页如何选择如何选择?l反复发作、曾接受且反应良好者，应给于抗抑郁药物反复发作、曾接受且反应良好者，应给于抗抑郁药物治疗，前治疗，前2 2个月要密切监测：服药依存性、自杀倾向、个月要密切监测：服药依存性、自杀倾向、药物安全性及有效性药物安全性及有效性l不愿接受或不能耐受抗抑郁药物治疗者，可选择认知不愿接受或不能耐受抗抑郁药物治疗者，可选择认知行为治疗：精神科医师；心脏科医师应给与恰当告知行为治疗：精神科医师；心脏科医师应给与恰当告知宣教宣教l中、重度抑郁者中、重度抑郁者:药物及认知行为治疗联合优于单一药物及认知行为治疗联合优于单一治疗治疗l有氧运动和有氧运动和CRPCRP：专业人员；心脏科医师应给与鼓励：专业人员；心脏科医师应给与鼓励第31页/共33页了解你的病人了解你的病人比了解他的疾病更重要比了解他的疾病更重要 -Hippocrates第32页/共33页