accahaasnc田月琴学习教程.pptx

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1、ACC：the American College of Cardiology Foundation AHA：the American Heart Association ASNC：the American Society of Nuclear CardiologyJournal of the American College of Cardiology,Oct,2003Circulation,September,2003第1页/共96页主要应用主要应用 核心脏病学在以下疾病 1.急性冠脉综合征 2.疑诊或确诊冠心病 3.心衰 有关诊断、危险性分层、治疗评价方面第2页/共96页一、急性冠脉综合征

2、一、急性冠脉综合征1.心肌灌注显像在急诊胸痛中的应用2.常规检查不能明确诊断，是否AMI？3.危险性估计:STEMI的预后和治疗估价 NSTEMI or UA预后和治疗估价第3页/共96页心性胸痛与非心性胸痛 1.病史 2.心电图 3.心肌酶学核素显像增加诊断的准确性 201Tl：未广泛应用，再分布影响 99mTc-MIBI：注射即刻的心肌血流灌注状况第4页/共96页急诊胸痛患者行静息心肌灌注显像诊断急性冠脉综合征或冠心病其敏感性、特异性高于心电图当患者胸痛发作时注射显像剂准确性很高第5页/共96页99mTc-Tracers 诊断诊断MI CAD价值价值Year Author n Sen Sp

3、e PPV NPV1991 Bilodeau 45 96 79 94 861993 Varetto 64 100 92 90 1001998 Heller 357 90 60 12 811999 Duca 75 73 93 89 100第6页/共96页SPECT心肌显像与心肌显像与Troponin I 比较比较 620 Pts:AMI 9%，CAD 13%敏感性：SPECT 92%、Troponin I 90%SPECT 显像阴性对除外急性冠脉综合征价值高 两个大的多中心试验结果证实 SPECT 显像对治疗决策有帮助（显像减少了不必要的住院治疗或观察治疗，患者直接从急诊室出院）第7页/共96页

4、核素显像在心肌梗死中的应用核素显像在心肌梗死中的应用1.心肌梗死呈放射性缺损区，显示心肌梗死呈放射性缺损区，显示OMI的部位和范围，的部位和范围，特别对特别对ECG难以定位的部位可明确诊断难以定位的部位可明确诊断 如如左心室心尖部、后壁、后侧壁及后间壁的心肌梗死左心室心尖部、后壁、后侧壁及后间壁的心肌梗死2.2.对病史不明确、对病史不明确、ECG Q 波，是否存在心肌梗死波，是否存在心肌梗死 如如心肌病、肺心病及束支传导阻滞心肌病、肺心病及束支传导阻滞等等3.3.老年、糖尿病症状及老年、糖尿病症状及ECG不典型患者心肌梗死诊断不典型患者心肌梗死诊断第8页/共96页静息显像灌注缺损对急性及陈旧性

5、病变无法区分灌注显像确定梗死范围 患者的预后第9页/共96页心肌梗死心肌梗死“热区显像热区显像”99mTc-PYP、111 In-antimyosin 对急性冠脉综合征应用并不广泛 诊断特异性欠佳第10页/共96页核素显像对危险性估计核素显像对危险性估计梗死范围、残存心肌、LVEF 对MI 预后重要意义次极量运动显像-重要的预后信息负荷显像提供缺血范围、罪犯血管部位、轻中冠脉狭窄后血流动力学意义-是否有缺血药物负荷试验：腺苷、潘生丁同样重要 对心梗后2-5天也是安全的第11页/共96页核素显像对危险性估计核素显像对危险性估计对估价预后有作用：对于症状消失后6小时仍可预测预后及心脏事件症状消失后

6、2-3小时，静息心肌显像正常预示患者为低危险性但并不能除外冠心病第12页/共96页二、冠心病和疑诊冠心病二、冠心病和疑诊冠心病(一一)诊断诊断核素心肌灌注断层显像是核素心肌灌注断层显像是诊断冠心病可靠、无创方诊断冠心病可靠、无创方法法 汇萃分析表明诊断准确性高于运动试验心电图汇萃分析表明诊断准确性高于运动试验心电图 敏感性：敏感性：71-97%71-97%特异性：特异性：47-100%47-100%第13页/共96页心肌灌注显像的病理生理学 冠状动脉狭窄 负荷 静息心肌状态 95%+冬眠或梗死第14页/共96页 提供信息：1.灌注 2.功能 3.预后 4.心肌存活无创伤性、重复性、定量化可用于

7、诊断、治疗决策和随访心肌灌注显像优势第15页/共96页诊断冠心病临床价值 方法 中心数 例数 敏感性 特异性运动ECG 147 24047 68 77运动心肌 2 28751 89 80 药物心肌 11 1000 85 91第16页/共96页影响诊断价值的因素影响诊断价值的因素病例中是否包含心肌梗死患者，或高危险人群冠脉狭窄病变支数，严重程度，狭窄的部位，侧枝循环形成患者的运动量分析方法是定性或定量，医师的经验 第17页/共96页敏感性降低的因素敏感性降低的因素 (假阴性假阴性)病变方面：病变方面：1.1.无陈旧性心肌梗死无陈旧性心肌梗死2.2.单支病变或分支病变单支病变或分支病变3.3.远端

8、病变远端病变4.4.轻轻-中度狭窄病变中度狭窄病变第18页/共96页敏感性降低的因素敏感性降低的因素图像分析：图像分析：1.1.图像质量差图像质量差2.2.缺乏经验缺乏经验3.3.定性显示定性显示第19页/共96页敏感性降低的因素敏感性降低的因素患者方面患者方面1.1.女性女性2.2.心脏小心脏小3.3.运动量不足运动量不足4.4.抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物第20页/共96页特异性降低的因素特异性降低的因素(假阳性假阳性)1.图像质量差（计数低）图像质量差（计数低）2.2.无门控无门控3.3.肥胖肥胖.伪影伪影(乳房、膈肌、位移等乳房、膈肌、位移等)第21页/共96页特异性降低的因素特异性降

9、低的因素1.1.心肌病心肌病2.2.左束支阻滞、起搏心律左束支阻滞、起搏心律3.3.肥厚性心肌病、肌桥、肥厚性心肌病、肌桥、4.4.冠状动脉痉挛、血栓自发溶解冠状动脉痉挛、血栓自发溶解 血管炎、血管炎、X综合综合征征第22页/共96页心肌缺血诊断心肌缺血诊断诊断心肌缺血必须进行负荷试验心肌灌注显像，单纯静息心肌显像无法诊断有无心肌缺血药物负荷与运动负荷显像具有同样的诊断效能第23页/共96页运动心肌灌注显像适应证运动心肌灌注显像适应证1.诊断冠心病2.估价冠脉狭窄的功能意义3.治疗后判断疗效4.危险性分级5.冠状动脉造影正常患者心肌缺血诊断第24页/共96页运运动动/静静息息心心肌肌灌灌注注显

10、显像像心心肌肌缺缺血血 CAGCAG：全全 程程 散散在在斑斑快快，LADLAD近近端端100%100%阻塞阻塞运动静息第25页/共96页CAG：RCA第二第二转折处为转折处为80%，后，后降支起始部降支起始部90%LCX钝缘支近端钝缘支近端100%狭窄狭窄心肌灌注显像外侧心肌灌注显像外侧壁、下壁心肌缺血、壁、下壁心肌缺血、后壁梗死后壁梗死静息运动第26页/共96页运动运动/静息心肌显像心静息心肌显像心肌梗死肌梗死RCA:100%第27页/共96页男，53岁，治疗前运动4级，HR132，胸痛、avF、V4-V6 ST 压低 服用钙拮抗剂运动5级，HR158，无胸痛、ST-T改变 第28页/共9

11、6页药物负荷心肌灌注显像适应证药物负荷心肌灌注显像适应证1.不能运动,或达不到理想的运动量2.术前危险性分级3.急性心肌梗死后早期危险性分级4.左束支阻滞5.心脏起搏第29页/共96页腺苷腺苷静息静息LADLAD狭窄狭窄狭窄狭窄80%80%，LCXLCX第第第第一钝缘支一钝缘支一钝缘支一钝缘支90%90%，RCARCA第一转折前第一转折前第一转折前第一转折前100%100%闭塞闭塞闭塞闭塞心肌灌注显像前壁心尖、心肌灌注显像前壁心尖、下壁心肌缺血下壁心肌缺血第30页/共96页潘潘生生丁丁/静静息息心心肌肌灌灌注注显显像像心肌缺血心肌缺血CAG：RCA远远端端分分叉叉前前呈呈80%-90%管管状状

12、狭窄狭窄第31页/共96页门控心肌显像门控心肌显像固定性缺损的诊断对不确定显像诊断LVEF、节段室壁运动、左室容积等参数第32页/共96页衰减校正衰减校正没有广泛应用多中心试验报道改善特异性，敏感性无改变减少了静息显像第33页/共96页冠心病诊断冠心病诊断核素运动心肌灌注SPECT显像是值得信赖、比较安全的诊断方法需要注意的是尽可能达到满意的运动负荷量采用合适的显像技术，加用门控显像、图像分析将定性和定量结合等在诊断中注意可能影响心肌显像诊断敏感性和特异性的因素同时密切结合临床，提高诊断的准确性第34页/共96页(二二)治疗决策中的作用治疗决策中的作用冠心病手术适应症的选择：确定冠脉病变的病理

13、意义，是否有心肌缺血 罪犯血管的认定；疗效评价，诊断再狭窄：通过术前、后比较心肌灌注显像，评价手术效果和术后病情变化第35页/共96页PTCA术前前降支第二间隔支发出后90%狭窄第二对角支开口90%狭窄PTCA术后3个月第36页/共96页(三三)预后的估测预后的估测-危险分层危险分层无创伤检查方法可对冠心病和疑诊冠心病患者预后进行评估可将患者按心脏性死亡的危险度分为低、中、高危组，做出预后的判断医师据此对不同的亚组患者选择最佳的治疗方案第37页/共96页心肌显像对预后的估测心肌显像对预后的估测-危险分层危险分层 心肌显像正常 心脏事件发生率为0.7-1.1%危险性分级 低危险性:年心脏性死亡

14、3%中危险性：年心脏性死亡 1-3%第38页/共96页预后的估测预后的估测-危险分层危险分层两个最重要的预测指标：核素心肌灌注缺损的范围、程度 核素显像测定的左室射血分数（LVEF）第39页/共96页 在临床症状、运动201TL心肌显像、运动心电图、冠脉造影资料等这些指标中 最好的预测心肌梗死和心脏性死亡的是201TL心肌灌注缺损的节段数 尽管冠状动脉造影在诊断中有极其重要的作用，但在预后价值上没有帮助 第40页/共96页灌注缺损预后-可逆性缺损是心脏事件的最佳预测因子 与显像正常比较,心脏事件率增加6-12倍第41页/共96页心肌灌注显像正常预后心肌灌注显像正常预后即使有冠状动脉狭窄，心肌灌

15、注显像正常时预后也是良好的；心脏事件的发生率小于1%，与正常人群相似第42页/共96页国外汇萃16个研究3500冠心病或怀疑冠心病，核素显像正常，年死亡率、心肌梗死率小于1%。国内报道：心肌灌注显像正常患者 冠脉造影异常：年心脏事件率0.8%，冠脉造影正常：年心脏事件率0.3%，第43页/共96页核素显像测定负荷LVEF是心脏性死亡的最佳预测因子 LVEF50%:显像需出现中等以上的缺血时 才会有较高的心脏事件风险左室射血分数左室射血分数 LVEF第44页/共96页高危险（年死亡率高危险（年死亡率3%3%）核素心肌显像）核素心肌显像静息LVEF严重降低 或负荷LVEF严重降低负荷大面积灌注缺损

16、尤其是位于前壁负荷中等大小的多个灌注缺损固定性缺损同时伴有左室扩张或者肺部 201TL摄取增加 第45页/共96页中度危险（年死亡率中度危险（年死亡率1-3%1-3%）核素心肌显像）核素心肌显像负荷诱发的中等程度的灌注缺损 但LVEF正常 或不伴有左室扩张 或肺部 201TL摄取增加第46页/共96页低危（年死亡率低危（年死亡率1%1%）患者的表现为）患者的表现为负荷心肌灌注显像正常或接近正常，LVEF正常第47页/共96页心肌显像危险分层分层 LVEF 灌注缺损 左室扩张 肺201Tl增加 高危险 严重降低 大、前壁 有 增加 中和多中危险 正常 中 无 可有低危险 正常 无 无 无第48页

17、/共96页心肌灌注显像危险性分层的意义心肌灌注显像危险性分层的意义冠脉造影后患者冠脉造影后患者负荷核素心肌显像负荷核素心肌显像低危险度低危险度高危险度高危险度药物治疗药物治疗PTCA/CABGPTCA/CABG第49页/共96页三、核心脏病学在心衰中的应用三、核心脏病学在心衰中的应用评价心脏收缩及舒张功能心肌活力测定心衰病因第50页/共96页心肌活力测定1.对治疗决策有意义：选择获益于血管重建术的患者 提高手术疗效，改善心功能和预后2.估测预后及评价疗效第51页/共96页Myocardial Viability and Impact of Myocardial Viability and Im

18、pact of Revascularisation in Patients with CAD Disease Revascularisation in Patients with CAD Disease and LV Dysfunction:A Meta-Analysisand LV Dysfunction:A Meta-AnalysisAllman KC,Shaw LJ,Hachamovitch R,Udelson J,JACC,2002Allman KC,Shaw LJ,Hachamovitch R,Udelson J,JACC,2002-58.4%ViableNon-viableViab

19、leNon-viableREVASCULARISEDMEDICALTHERAPYp0.0001p0.001158%Numberofstudies=24N=3,088EF=32%8%FU2510MthsDeathRate(%/Yr)第52页/共96页核素显像检测心肌活力核素显像检测心肌活力1.1.心肌血流灌注显像心肌血流灌注显像（细胞膜的完整性）（细胞膜的完整性）201201Tl Tl 再注射法：灵敏度高再注射法：灵敏度高(85%(85%以上以上)，特异性，特异性差差201201TlTl再注射再注射/硝酸脂法：灵敏度高硝酸脂法：灵敏度高(85%(85%以上以上)，特异性差特异性差99m99mTc

20、-MIBI:40-50%Tc-MIBI:40-50%低估低估99m99mTc-MIBI+Tc-MIBI+硝酸脂法硝酸脂法:敏感性和特异性尚可敏感性和特异性尚可第53页/共96页2.2.正性肌力药物法正性肌力药物法低剂量的多巴酚丁胺，改善室壁运动，低剂量的多巴酚丁胺，改善室壁运动，门控心肌灌注显像，可进行定量分析门控心肌灌注显像，可进行定量分析第54页/共96页3.心肌代谢显像（心肌代谢显像（PET）应用放射性核素标记人体心肌代谢底物，如应用放射性核素标记人体心肌代谢底物，如18-FDG、11C标记的脂肪酸，显示人体心肌代谢标记的脂肪酸，显示人体心肌代谢 FDG常用于估价心肌葡萄糖代谢常用于估价

21、心肌葡萄糖代谢以以18F-去氧葡萄糖（去氧葡萄糖（18F-FDG)应用最广，有人应用最广，有人认为它是测定心肌存活的认为它是测定心肌存活的“金标准金标准”第55页/共96页Survival in Patients with PET“Mismatch”7 77 77 78 88 810101313141417172323212116161414131313131010101020200 04 48 81212161620202424282832320 00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.0RevascularizationRevascularizationMedical

22、TherapyMedical TherapyLow RankLow Rank 2 2=4.60=4.60p p=0.03=0.037 77 77 78 88 81010131314141717232321211616141413131313101010102020From Di Carli et al.Am J Cardiol 1994;73:527.From Di Carli et al.Am J Cardiol 1994;73:527.0 04 48 81212161620202424282832320 00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.0Revasculariz

23、ationRevascularizationMedical TherapyMedical TherapyLow RankLow Rank 2 2=4.60=4.60p p=0.03=0.03Months of Follow-UpMonths of Follow-UpCumulativeSurvivalCumulativeSurvival第56页/共96页67 M CAG：LAD 100%RCA 90%CABG 第57页/共96页H H 67 MCAG:LAD 100%LCX 90%aneurysmCABG第58页/共96页ljlj 44 MECG：nonsepecific T wave abn

24、ormalities.Echo：LV dilated Severe LV hypokinesis.LVEF=25%CAG:LAD 80%LCX 90%RCA 50%CABG第59页/共96页RCA：95%狭窄狭窄LAD：95%狭窄狭窄LCX：100%第60页/共96页CABG术治疗术治疗7月后复查运动月后复查运动-静息静息心肌灌注显像心肌灌注显像STRESTSTRERE第61页/共96页431186，男，男，72岁冠造：岁冠造：LAD90%100%PTCA术术3月月术前术前术后术后第62页/共96页440763男，男，75岁冠脉三支病变，行岁冠脉三支病变，行CABG，术后，术后4个心肌显像个心

25、肌显像术后术后术前术前第63页/共96页H H 67 MCAG:LAD 100%LCX 90%aneurysmCABG第64页/共96页第65页/共96页第66页/共96页核心脏学检查核心脏学检查无创、准确提供以下方面 1.灌注 2.功能 3.预后 4.存活心肌诊断、治疗决策、随访第67页/共96页腺苷负荷试验心肌灌注显像诊断冠心病腺苷负荷试验心肌灌注显像诊断冠心病临床价值临床价值 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 北京安贞医院北京安贞医院 北京同仁医院北京同仁医院 北京医院北京医院田月琴田月琴 王金城王金城 何作祥何作祥 王倩王倩 胡奉环胡奉环 杨伟宪杨伟宪 王琦王琦 戴皓洁戴皓洁 姚稚明姚

26、稚明第68页/共96页研究背景研究背景核素负荷心肌灌注显像是无创诊断冠心病方法腺苷负荷试验是运动负荷试验的替代方法之一国外临床应用研究结果表明腺苷核素心肌显像诊断冠心病有较高的敏感性和特异性。第69页/共96页研究目的研究目的评价腺苷核素心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性、特异性和安全性沈阳光大制药有限公司开发了腺苷注射液,2003年11月至2004年5月北京阜外医院、安贞医院、同仁医院、北京医院进行了腺苷负荷试验核素心肌灌注显像多中心临床试验。第70页/共96页试验方案试验方案适应症 临床诊断或怀疑冠心病入选条件 年龄:1880岁 试验前停服受体阻滞剂，ACEI及钙拮抗 剂至少48小时，停用茶碱

27、类药物至少12小时。第71页/共96页排除条件排除条件严重高血压（180/100mmHg）不稳定性心绞痛明显心功能不全（NYHA 3级）病态窦房结综合症、重度房室传导阻滞支气管哮喘先心病、瓣膜病、心肌病或肺心病第72页/共96页腺苷给药方法：经肘静脉持续静脉泵入，剂量140ug/kg/min，用药时间6分钟（总剂量0.8mg/kg）核素注射时间：腺苷用药3分钟时注射 99mTc-MIBI 25mCi第73页/共96页注射腺苷过程注意事项:记录12导联心电图，观察ST段改变 腺苷注射前 注射过程中第3分钟 终止注射后 终止注射后5分钟全程应监测血压和心率应备有氨茶碱及硝酸甘油第74页/共96页腺

28、苷负荷核素心肌灌注显像后,4872小时行静息核素心肌灌注显像，均在注射显像剂后20分钟进脂餐，11.5小时进行断层显像。第75页/共96页图像分析图像分析第76页/共96页所有患者均在试验2周内行冠脉造影,阳性标准为三条主要冠脉中任何一支管腔狭窄50%。第77页/共96页试验结果试验结果临床资料 总计 89 年龄（岁）579 性别（男/女）62/27 高血压 48（52%）高血脂 23（26%）糖尿病 8（9%）陈旧性心肌梗死 2（2%）第78页/共96页腺苷用药后血流动力学腺苷用药后血流动力学腺苷用药1分钟内心率、血压即有变化 3分钟时心率平均增加1511次/分 血压平均降低 815mmHg

29、停药2分钟血压和心率开始恢复5分钟恢复到用药前 第79页/共96页血流动力学变化血流动力学变化时间时间 心率心率 P值值 收缩压收缩压 P值值 舒舒张压张压 P值值 静息状态静息状态 7011 12320 7714 3分钟分钟 8616*0.001 11519*0.001 7210*0.001 停药时停药时 8516*0.001 11419*0.001 7111*0.001 停药后停药后5分钟分钟 7011 0.754 11720*0.001 7611 0.54*注：用药后各时间点均与静息状态比较注：用药后各时间点均与静息状态比较 第80页/共96页冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果 冠状动脉正

30、常58例 冠状动脉异常31例，病变血管62支 单支病变：10例 二支病变：11例 三支病变：10例 LAD 28支 LCX 18支 RCA 16支 LM 2支第81页/共96页心肌灌注显像结果心肌灌注显像结果 31例冠造阳性者中：例冠造阳性者中：腺苷心肌灌注显像检出病变腺苷心肌灌注显像检出病变22例，未检出例，未检出9例；例；58例冠造阴性中：例冠造阴性中：腺苷心肌灌注显像正常腺苷心肌灌注显像正常53例，异常例，异常5例例。腺苷心肌灌注显像诊断冠心病价值腺苷心肌灌注显像诊断冠心病价值 敏感性敏感性 71%特异性特异性 91%阳性预测值阳性预测值 81%阴性预测值阴性预测值 84%准确性准确性

31、84%第82页/共96页 诊断冠心病敏感性 单支：50%(5/10)二支：73%(8/11）三支：90%(9/10)心肌灌注显像结果心肌灌注显像结果第83页/共96页腺苷负荷心肌显像诊断价值腺苷负荷心肌显像诊断价值 89例患者共62支血管病变，腺苷显像检出48支 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 准准确性（确性（%）LAD 64 97 90 86 87 LCX 39 96 70 86 84 RCA 62 95 71 92 89第84页/共96页腺苷心电图负荷试验阳性率腺苷心电图负荷试验阳性率9%（8/89）第85页/共96页 腺苷试验不良反应腺苷试验不良反

32、应 胸闷 49%（44例）潮热 33%（29）心悸 25%（22）气短 24%（21例）恶心 11%（10）头晕 20%（18例）头痛 11%（10）一过性房室传导阻滞3例不良反应发生率不良反应发生率84%（75/89）含服硝酸甘油含服硝酸甘油3例，氨茶硷例，氨茶硷2例例第86页/共96页岳某 524602 男性、70岁发作性胸痛3年，加重1月。活动后诱发，休息后缓解。高血压4年，高血脂1年，饮酒40年，戒烟10年。病例病例1第87页/共96页病例病例1腺苷负荷试验腺苷负荷试验 症状症状 心率心率 血压血压 心电图心电图 基础基础 无无 71 154/103 无异常无异常 用药用药3 心悸咽部

33、不适心悸咽部不适 93 132/78 ST-T改变改变 停药后停药后3 缓解缓解 81 152/82 ST-T改变改变 停药后停药后6 无无 67 139/83 ST-T改变改变 停药后停药后8 无无 ST-T恢复恢复运动试验阳性运动试验阳性 第88页/共96页基础基础ECG 用药用药4分钟分钟第89页/共96页腺苷静息LADLAD第二对角支第二对角支第二对角支第二对角支100%100%LCXLCX钝缘支钝缘支钝缘支钝缘支100%100%RCARCA弥漫狭窄弥漫狭窄弥漫狭窄弥漫狭窄95%95%。第90页/共96页病例病例2刘某 524300 女、59岁活动性胸痛8年，情绪激动、饱餐后易发。高血

34、压2年，糖尿病13年。第91页/共96页病例病例2腺苷负荷试验腺苷负荷试验 症状症状 心率心率 血压血压 心电图心电图基础基础 无无 64 174/84 无异常无异常 用药用药3 胸憋胸憋 81 169/76 无异常无异常用药用药6 胸闷胸闷 77 143/71 无异常无异常停药后停药后3 缓解缓解 64 164/79 无异无异运动试验阴性运动试验阴性 第92页/共96页基础基础ECG 用药用药4分钟分钟第93页/共96页腺苷腺苷静息LADLAD弥漫弥漫弥漫弥漫80%80%，LCXLCX弥漫弥漫弥漫弥漫90%90%，RCARCA第一转折前第一转折前第一转折前第一转折前100%100%闭塞闭塞闭塞闭塞第94页/共96页结结 论论 腺苷核素心肌灌注显像诊断冠心病有较高的敏感性、特异性和准确性;不良反应轻微,安全可行。第95页/共96页谢谢大家观赏！第96页/共96页