血气分析讲义精.ppt

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1、血气分析讲义第1页，本讲稿共48页一、动脉血气分析作用 可以判断l 呼吸功能l 酸碱失衡第2页，本讲稿共48页(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg 第3页，本讲稿共48页3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=P

2、aO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 第4页，本讲稿共48页举例 鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭 第5页，本讲稿共48页(二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型 第6页，本讲稿共48页1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)常见有四型 l 呼吸性酸中毒(呼

3、酸)l 呼吸性碱中毒(呼碱)l 代谢性酸中毒(代酸)l 代谢性碱中毒(代碱)第7页，本讲稿共48页2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型l 呼酸并代酸l 呼酸并代碱l 呼碱并代酸l 呼碱并代碱第8页，本讲稿共48页(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡第9页，本讲稿共48页二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=lo

4、g 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症 第10页，本讲稿共48页2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg(6kPa)时 为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg(4.67kPa)时 为呼碱 代酸的呼吸代偿第11页，本讲稿共48页3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actule bi

5、carbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值 2227 mmolL平均值 24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿 第12页，本讲稿共48页4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下 PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37 测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸

6、代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿 第13页，本讲稿共48页5.缓冲碱（buffer base，BB）体液中所用缓冲阴离子总和 包括HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)第14页，本讲稿共48页6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（base defect,BD）它是反映

7、酸碱失衡代谢性因素的指标 全血碱剩余BEbBE15ABE 细胞外液碱剩余BEbBEECFSBE 第15页，本讲稿共48页7.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24 mmol/L)物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L)正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3-值8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量 理论上应与HCO3-大致相等 但因有NaCO3-等因素干扰 比HCO3-偏高 其意义同HCO3-值 第16页，本讲稿共48页9.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计

8、 PaO2值（mmHg）1020.33年龄（岁）10.0PvO2正常值 40 mmHg第17页，本讲稿共48页PvO2受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代 第18页，本讲稿共48页10.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲 SaO2可直接测定所得 目前血气分析仪上所提供的S

9、aO2是依PaO2和pH推算所得 第19页，本讲稿共48页 依据PaO2、血红蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和理论上讲每克血红蛋白可结合 1.39 ml氧实际上每克血红蛋白结合氧量为 1.34 ml临床常用的动脉血氧合量（CaO2）由下列公式计算CaO21.34ml/gHb（g/100 ml）SaO2（）0.003（ml/mmHg.100 ml）PaO2（mmHg）按上述计算，在一般正常条件下每100 ml的血约含20 ml氧 第20页，本讲稿共48页三、酸碱失衡的判断方法lPCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标lpH作为血液酸碱度的

10、指标，看法一致l判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见l美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-l丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BEl但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的第21页，本讲稿共48页下面主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差 临床上常用的血气分析仪绝大部分 是全自动血气分析仪 各项参数值均是有仪器自动打印出 一般不会出现误差 第22页，本讲稿共48页 2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律（1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化l l原发HCO3-升高

11、必有代偿的PCO2升高l l原发HCO3-下降 必有代偿PCO2下降l l反之亦相同第23页，本讲稿共48页(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下二个结论原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在第24页，本讲稿共48页 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒第25页，本讲稿共48页HCOHCO3 3-24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO2

12、 2 40 mmHg40 mmHgpH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 代碱代碱HCOHCO3 3-24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg pH 7.40 pH 7.40 7.40 呼碱呼碱 第26页，本讲稿共48页举例pH 7.32、HCO3-15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸结论 代酸 第27页，本讲稿共48页举例pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析

13、 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱结论 代碱 第28页，本讲稿共48页举例pH 7.42、HCO3-19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱结论 呼碱 第29页，本讲稿共48页举例pH7.35、HCO3-32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.

14、40 偏酸结论 呼酸 第30页，本讲稿共48页3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化 必定为混合性性酸碱失衡 临床上常见有以下二种情况 第31页，本讲稿共48页(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO3-20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg HCO3-2024 mmol/L结论 呼酸并代酸 第32页，本讲稿共48页(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO3-28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析

15、 PaCO23240mmHg HCO3-2824 mmolL结论 呼碱并代碱 第33页，本讲稿共48页PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断第34页，本讲稿共48页举例 pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42 mmolL分析 PaCO275明显大于40 mmHg HCO3-42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式计算HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.

16、255.58 预计HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 实测HCO3-4241.83 mmolL 提示代碱存在 结论 呼酸并代碱 第35页，本讲稿共48页4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤l必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡l根据原发失衡选用合适公式l将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡l若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计H

17、CO3-相比第36页，本讲稿共48页举例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能按代碱公式计算 PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg预计 PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg实测 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示 有呼碱成立 虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱 第37页，本讲稿共48页举例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmo

18、l/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在 按代酸预计代偿公式计算 PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2731 mmHg 实测 PaCO22427mmHg提示 呼碱存在 虽然pH 7.39在正常范围内 仍可诊断为呼碱并代酸 第38页，本讲稿共48页5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察 第39页，本讲稿共48页举例举例 pH 7.45pH 7.45

19、、PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg、HCOHCO3 3-35 mmol/L35 mmol/L分析分析 根据动脉血气分析结果根据动脉血气分析结果 判断为判断为 HCOHCO3 3-353524 mmol/L 24 mmol/L 可能为代碱可能为代碱 PaCOPaCO2 2 525240 mmHg 40 mmHg 可能为呼酸可能为呼酸 pH7.45pH7.457.40 7.40 偏碱偏碱结论结论 代碱代碱 若按代碱公式计算若按代碱公式计算 预计预计PaCOPaCO2 2正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2 40400.90.9（35-2435-24）55 44.

20、944.954.9 mmHg54.9 mmHg 实测实测PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg在此代偿范围内在此代偿范围内结论结论 代碱代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之COCO2 2排出后碱中排出后碱中毒（毒（post hypercapnic akalosispost hypercapnic akalosis）第40页，本讲稿共48页动脉血气

21、分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题第41页，本讲稿共48页 允许性高碳酸血症策略l减少呼吸机相关性肺损伤是有效的l适度PaCO2缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 升高PaCO2 可缓慢下降第42页，本讲稿共48页严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留l通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH7.20时 少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能 CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量避免post-hypercapnic akalosis (CO2 排出后碱

22、中毒）第43页，本讲稿共48页 注意酸碱失衡与电解质关系l低钾碱中毒 碱中毒并低钾l高钾酸中毒 酸中毒伴高钾l低钾酸中毒l 肾小管性酸中毒l 应用醋氮酰胺第44页，本讲稿共48页经皮血氧饱和度监测是一无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查第45页，本讲稿共48页经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异 动态监测有价值STO290%时 PaO2约为60mmHg第46页，本讲稿共48页危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义第47页，本讲稿共48页谢谢 谢谢第48页，本讲稿共48页