CRRT治疗剂量的计算53991.pptx

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1、内容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析第1页/共34页CVVH危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率ReplacementReplacement(pre or post(pre or post dilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentCVVH：超滤率超滤率 滤过分数滤过分数第2页/共34页溶质随水流移动,“溶剂拖移”CVVH溶质清除-对流作用第3页/共34页液体清除-超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多溶质清除增加第4页/共34

2、页基本概念超滤率(UFR):通过超滤作用清除的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压BFRinBFRout第5页/共34页超滤速率与TMPKim,Contrib Nephrol,1994滤过超滤,ml/minTMP,mmHg400300200血流(ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜

3、性能第6页/共34页基本概念滤过分数滤过分数(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超滤速率超滤速率(后稀释后稀释+每小时液每小时液体体 清除量清除量)Qp(ml/h)=血浆流量血浆流量x60血液流量血液流量 =滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数 =血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数必须 30%第7页/共34页基本概念前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内前稀后稀第8页/共34页内容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析第9页/共34页CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/

4、min，RFR=2000ml/h每小时平衡100ml/h计算：计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+UFR=(RFR+每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重 (ml/kg/h)(ml/kg/h)第10页/共34页CVVH后稀释FF的计算FF=2875100/150(1-30%)60=33%基于血浆FF=UFR体重/BFR(1-HCT)60第11页/共34页CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)16722227833

5、3QB(Hct=0.35)180240299359*剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数=30%FF=(UFR体重)/QB(1-HCT)60 QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT)第12页/共34页CVVH前稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡100ml/h计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min前稀对前稀对BFRBFR稀释比例稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AUFR=A

6、 UFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例 置换液全部后稀置换液全部后稀UFRUFR第13页/共34页CVVH前稀释FF的计算FF=100/60150(1-HCT)FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT)第14页/共34页血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响QB(ml/min)208150225300稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)KUrea(ml/min)假设:75 kg;Hct=0.30;dose=35 ml/hr/kg(post)前稀置换液2700ml208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶

7、质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少第15页/共34页CVVH前后稀释的比较“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低第16页/共34页CVVH前稀+后稀UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=30

8、00ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h 计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min 前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡100ml100ml UFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例(置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重ml/kg/hml/kg/h第17页/共34页FF=2100/60150(1-30%)FF=(后稀置换液+

9、每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT)CVVH前稀前稀+后稀后稀FF的计算的计算第18页/共34页病例分析1：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARFCRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-50 mL/hr，血流速130 mL/min，HCT 30%。问题：-UFR是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？第19页/共34页CVVH计算治疗手段：患者体重 75kgHCT:30%血液流速 130 ml/min置换液 100%POST置换液 2000 ml/h液体平衡

10、-50 ml/h透析液:0提高UFR:增加置换液量降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：UFR=2050/75=UFR=2050/75=27.3335ml/kg/h27.3335ml/kg/hFFFF远高于远高于 30%30%FFFF血浆血浆=2050/130*0.7*60=3=2050/130*0.7*60=37,557,55第20页/共34页CVVH治疗方式调整调整治疗措施来改进UFR和FF：增加血液流量 150 ml/min 置换液流量 3000ml置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml 调整结果调整结果 UFRUFR剂量增加剂量增加 U

11、FR=105/(105+1500/60)UFR=105/(105+1500/60)3050 /75=3050 /75=3 3 滤过分数低于滤过分数低于 2525%血浆血浆 血液血液第21页/共34页采用CVVH：置换液3000 mL/hr 液体清除速率50 mL/hr 血流速率150 mL/min HCT30%前后稀释各多少才可达到UFR 35 mL/h/kg剂量？问题？第22页/共34页溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动 到较低浓度区域 适于小分子的清除CVVHD溶质清除-弥散作用AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysa

12、te第23页/共34页CVVHD 与前稀释 CVVH尿素清除率比较Parakininkas and Greenbaum,Ped Crit Care Med 2004在流速(QR 与 QD)相同时,CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH第24页/共34页前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率总是高于前稀释CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，2M 的清除速率基本相同Troyanov et al,Nephrol Dial Transplant 2003第25页/共34页CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算基本条件：体重75

13、kg，HCT=30%BFR150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h 计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150 x70%=105ml/minQp=150 x70%=105ml/min前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡100ml100mlUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例X(X(置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重ml/kg/hm

14、l/kg/h 说明：说明：透析液不参与透析液不参与UFRUFR的计算，其任何变化不会改变对的计算，其任何变化不会改变对UFRUFR剂量的影响剂量的影响,因此因此UFRUFR的计算与的计算与CVVHCVVH前稀前稀+后稀时一样后稀时一样第26页/共34页CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算同CVVH前稀+后稀计算方法FF=(后稀置换液+每小时负平 衡)/60BFR(1-HCT)第27页/共34页病例分析2病史：多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。临床目标：临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受

15、限的血流考虑受限的血流 治疗模式：治疗模式：选择使用选择使用CVVHDFCVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。用来控制氮血症。UFRUFR的目标剂量为的目标剂量为35 mL/kg/hr35 mL/kg/hr。第28页/共34页治疗剂量计算治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量 135 ml/min置换液 1350 ml/h液体平衡 -100 ml/h透析液:1000 ml/h前稀释:1500 ml/h?要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量 问题：问题：UFR=27.4 35ml/kg/hUFR=27.4 35ml/kg/h滤过分数滤

16、过分数血浆血浆血液血液第29页/共34页严重感染和生存率Ronco et al,Lancet,2000第30页/共34页病例分析3病史 CAP入院，体重 68 kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MV。出现感染性休克和MODS，包括少尿型ARF。初始治疗 患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr。然而，临床症状无改善，剂量目标增至 45 ml/kg/hr。治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗方式治疗方式CVVHCVVH血液流量血液流量 180 ml/min180 ml/minHCT 30%HCT 30%置换液置换液 1650 ml/h1650 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h -100 ml/h透析液透析液:0 ml/h0 ml/h前稀前稀:1000 ml/h1000 ml/hUFRUFR剂量剂量 OK OK35,735,7FFFF血液血液FFFF血浆血浆 第31页/共34页治疗剂量调整按照 45 ml/h/kg 调整治疗措施治疗方式CVVH血液流量 增加至 210 ml/min置换液 增加至2100 ml/h液体平衡 -100 ml/h透析液:0 ml/h前稀释 1200 ml/h计算：UFR 剂量 44FF血液 FF血浆 25第32页/共34页第33页/共34页感谢您的观看！第34页/共34页