CRRT抗感染药物剂量选择.pptx

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1、我院我院CRRTCRRT治疗现状治疗现状2009年CRRT人数36人，次数184次，治疗时间1632小时。2010年1月至7月30人，次数152次，治疗时间1330小时。治疗范围：多器官功能衰竭（伴感染）、感染性休克、重症胰腺炎、急性左心衰、中毒等。第1页/共31页病例介绍病例介绍患者，女，74岁，因心悸、胸闷三天入院，后出现院内获得性肺炎，肾功能衰竭转入ICU。痰培养及药敏结果：阴沟肠杆菌，只对美罗培南敏感。Ccr:9ml/min治疗：CRRT 美罗培南抗感染 其他第2页/共31页院内获得性肺炎 通常剂量：1g q8h 药典剂量：Ccr:9ml/min 0.5g,q24h CRRT时剂量？第

2、3页/共31页内容内容临床面临的主要问题影响抗菌药物疗效的因素如何调整抗菌药物的使用剂量第4页/共31页临床面临的主要问题临床面临的主要问题许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要1种以上的抗菌药物治疗。抗菌治疗中最主要的问题不仅有药物过量导致的毒性反应，还包括病原体治疗无效和出现耐药。第5页/共31页临床面临的主要问题临床面临的主要问题严重感染、急性肾衰竭会影响抗菌药物的药代动力学和药效学，不同模式的CRRT滤器膜等因素也可能会对药物的药代动力学和药效学产生影响。第6页/共31页临床面临的主要问题临床面临的主要问题临床医师必须了解CRRT时各种药物的药代动力学和药效学参数，必要时检测药物的血

3、药浓度，甚至组织浓度，调整药物的剂量及给药间隔，以达到满意的治疗效果。第7页/共31页CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数药物蛋白结合率（%）主要代谢途径表观分布容积（L/kg）半衰期（h）时间或浓度依赖性目标浓度（mg/L)阿昔洛韦15肾0.62-4时间依赖不清楚氨苄西林28肾0.291.2时间依赖8氨曲南56肾0.21.7-2.9时间依赖8头孢吡肟16肾0.252.1时间依赖8头孢噻肟27-28肾0.15-0.251时间依赖8头孢他定21肾0.231.6时间依赖8头孢曲松90肝0.158时间依赖8环丙沙星40肾1.84.1浓度依赖1左氧氟沙星24-38肾1.097-8浓度依赖2第8页/

4、共31页CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数药物蛋白结合率（%）主要代谢途径表观分布容积（L/kg）半衰期（h）时间或浓度依赖性目标浓度（mg/L)西司他丁40肾0.201不清楚不清楚莫西沙星50肝1.7-2.712浓度依赖2克拉维酸钾30肝0.31不清楚克林霉素60-95肝0.6-1.23时间依赖2多粘菌素E55肾0.342浓度依赖4达托霉素92肾0.138浓度依赖4氟康唑12肾0.6530时间依赖8-16伊曲康唑99肝1021时间依赖0.125-0.25伏立康唑58肝4.612时间依赖0.5第9页/共31页CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数药物蛋白结合率（%）主要代谢途径表观分布

5、容积（L/kg）半衰期（h）时间或浓度依赖性目标浓度（mg/L)亚胺培南20肾0.231时间依赖4美罗陪南2肾0.251时间依赖4哌拉西林16肾0.181时间依赖16他唑巴坦20-23肾0.18-0.331不清楚4替卡西林45-65肾0.171.2时间依赖16舒巴坦38肾0.25-0.51时间依赖1-4万古霉素55肾0.76时间依赖10利奈唑胺31肝0.64.8-5.4时间依赖4第10页/共31页内容内容临床面临的主要问题影响抗菌药物疗效的因素如何调整抗菌药物的使用剂量第11页/共31页影响抗菌药物疗效的因素影响抗菌药物疗效的因素CRRT机械因素 滤器膜通透性、孔径大小、表面积、吸附力与药物清

6、除率呈正相关。药物的代谢途径蛋白结合率 蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。第12页/共31页影响抗菌药物疗效的因素影响抗菌药物疗效的因素分子量分子量越小药物的清除率越高表观分布容积 表观分布容积（Vd）与CRRT清除成反比 Vd（L/kg）=药物剂量/药物血浆浓度抗感染药物所带电荷 负电荷容易清除 正电荷较难清除第13页/共31页内容内容临床面临的主要问题影响抗菌药物疗效的因素如何调整抗菌药物的使用剂量第14页/共31页1、负荷剂量不调整、负荷剂量不调整药物负荷剂量主要取决于药物的Vd。建议重症患者治疗，有必要增大药物的初始负荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌注、蛋白结合、脂溶性、

7、PH值等因素影响。第15页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整根据抗菌药物的药代动力学/药效学（PK/PD）调整药物剂量。CRRT时药物剂量调整的最终目的是达到有效的血液和组织浓度，尽可能减少药物的毒副作用。第16页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整时间依赖抗感染药物应增加给药剂量、缩短给药时间或延长输注时间保证每日药物浓度超过最低抑菌浓度时间(TMIC)高于40%-60%。第17页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整浓度依赖性药物应增加单次给药剂量，使得药物有较高的峰浓度。如氨基糖甙类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑。第18页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调

8、整Wallis研究 环丙沙星 CVVHDF不影响 MIC升高至1-4ng/L，为确保(AUC)/MIC125推荐400mg/d增加至600mg/d第19页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整Wallis研究哌拉西林他唑巴坦 结论：MIC增加时，剂量也应增加以确保TMIC49%-60%TMICCcr10ml/min Ccr50ml/minMIC 32 100%100%MIC=64 100%16.6%第20页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整主要通过肾外器官清除的药物，基础肾功能不影响药物的清除，不需调整剂量喹诺酮类第21页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整Arzuag

9、a研究 ARF时，CVVH，哌拉西林他唑巴坦Ccr10ml/min 不需减量 Ccr50ml/min 增加第22页/共31页2、维持剂量的调整、维持剂量的调整Gary研究头孢他啶 CVVH，超滤率3L/minCcr0-5ml/minCcr10-20ml/minTMIC90%TMIC40-60%500mgq12h750mgq12h第23页/共31页3、给药方案给药方案通过检测血药浓度，最好是组织浓度，指导药物剂量调整，是最合理的给药方案。第24页/共31页3 3、给药方案、给药方案Deldot研究 CVVHDF 万古霉素 剂量为750mg/12h，CVVHDF的清除率为76%，推荐500mg/1

10、2h第25页/共31页CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量 药物 剂量（由血液滤过方式决定）CVVHCVVHD或CVVHDF阿昔洛韦5-7.5mg/kg，q24h5-7.5mg/kg，q24h氨苄西林3g，q12h3g，q8h氨曲南1-2g，q12h2g，q12h头孢唑啉1-2g，q12h2g，q12h头孢吡肟1-2g，q12h2g，q12h头孢噻肟1-2g，q12h2g，q12h头孢他定1-2g，q12h2g，q12h头孢曲松钠2g，q12-24h2g，q12-24h克林霉素600-900mg，q8h600-900mg，q8h第26页/共31页CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量 药物 剂量（由

11、血液滤过方式决定）CVVHCVVHD或CVVHDF环丙沙星200mg，q12h200-400mg，q12h左氧氟沙星250mg，q24h250mg，q24h莫西沙星400mg，q24h400mg，q24h多粘菌素E2.5mg/kg，q48h2.5mg/kg，q48h达托霉素4或6mg/kg，q48h4或6mg/kg，q48h氟康唑200-400mg，q24h400-800mg，q24h伏立康唑4mg/kg，po，q12h4mg/kg，po，q12h亚胺培南西司他丁250mg，q6h或500mg，q8h250mg，q6h或500mg，q8h或q6h第27页/共31页CRRT时部分抗感染药物的推荐

12、剂量 药物 剂量（由血液滤过方式决定）CVVHCVVHD或CVVHDF美罗培南1g，q12h1g，q12h苯唑西林2g，q4-6h2g，q4-6h哌拉西林他唑巴坦2.25g，q6h2.25-3.375g，q6h替卡西林克拉维酸钾2g，q6-8h3.1g，q6h万古霉素1g，q48h1g，q24h利奈唑胺600mg，q12h600mg，q12h第28页/共31页在无法检测药物浓度时，可依据现有临床资料的推荐剂量来给药，此时药物剂量的调整应根据药物本身的药代学和药效学特性，并结合患者的器官功能状态、疾病、CRRT的影响因素等多方面来综合判断。第29页/共31页 谢 谢！第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页