ESCESH高血压指南诊断治疗篇专家.pptx

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1、2007 ESH/ESC高血压诊疗指高血压诊疗指南之南之诊断篇诊断篇第1页/共37页明确血压水平明确血压水平鉴别高血压的继发原因鉴别高血压的继发原因通通过过查查找找其其他他危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害及及伴伴随随疾病或临床情况，评估总体心血管危险疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：诊断过程旨在：第2页/共37页血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压收缩压(SBP)12012012913013914015916017

2、9180140舒张压舒张压(DBP)80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH(DBP 55岁；女性岁；女性 65岁岁)吸烟吸烟血脂异常血脂异常-总胆固醇水平总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或：或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmol/l(40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.66.9 5.66.9 mmol/Lmmol/L(102125 102125

3、mg/dl)mg/dl)腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围 102 cm(男性男性)，88 cm(女性女性)早发早发CVD家族史家族史(发病年龄：男性发病年龄：男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁)代谢综合征代谢综合征 注意：下列注意：下列5个危险因素中存在个危险因素中存在3个个-BP130/85 mmHg-HDL-C降低降低-TG升高升高-空腹血糖升高空腹血糖升高-腹型肥胖腹型肥胖 表明存在代谢综合征表明存在代谢综合征 第7页/共37页高血压高血压 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害蛋白尿蛋白尿左室肥厚左室肥厚第8页/共37页查找亚临床器官损害查找亚临床器官损害 心脏心脏ECG应作为高血压患者常规评估

4、的一部分，以判断是否应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在存在LVH、心肌、心肌“劳损劳损”、缺血和心律失常、缺血和心律失常推荐超声心动图可作为推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。可用于检查预后最差的向心性肥大。第9页/共37页查找亚临床器官损害查找亚临床器官损害血管血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人导致老年人发生发生ISH)第10页/共37页寻找亚临床器官损

5、害寻找亚临床器官损害 肾脏肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由由MDRD公式计公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白尿蛋白由试纸测定；试纸检查由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样的患者应采用点尿样(spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿确定是否存在微量白蛋白尿Hallan et al.,A

6、m J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft&Gault,Nephron 1976;16:31第11页/共37页慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而而DBP较低较低(70 mmHg)-糖尿病糖尿病-代谢综合征代谢综合征-3个个CV危险因素危险因素-1个下述亚临床器官损害：个下述亚临床器官损害：ECG提示提示LVH(尤其是负荷尤其是负荷ECG)或超声心动图提示或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块超声

7、发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加动脉硬度增加血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的明确的CV或肾脏疾病或肾脏疾病第15页/共37页心血管和肾脏病变演变图心血管和肾脏病变演变图心心/脑血管脑血管死亡死亡终末期终末期心脏疾病心脏疾病/大脑损害大脑损害&痴呆痴呆终末期肾脏终末期肾脏危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿 充血性心衰充血性心衰/继发卒中继发卒中 尿蛋白尿蛋白大量大量白蛋白尿白蛋白尿Adapted from Dzau,Braunwald.Am

8、Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死和卒中和卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌重构心肌重构LVH心室扩张心室扩张/认知功能障碍认知功能障碍第16页/共37页2007 ESH/ESC高血压诊疗指高血压诊疗指南之南之高血压的治疗篇高血压的治疗篇第17页/共37页起始降压治疗起始降压治疗其他危险因素其他危险因素,器官损害器官损害(OD)或疾病或疾病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素,OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾明确的心血管疾病或肾脏疾病病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预

9、改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治疗并考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活

10、方式+立即药物治疗立即药物治疗2级高血压级高血压SBP 160179或或DBP 100109改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+立立即药物治疗即药物治疗1级高血压级高血压SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后，若持续数月后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方

11、式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗第18页/共37页治疗目标治疗目标对高血压患者而言，治疗的对高血压患者而言，治疗的主要目标主要目标为为最大程度地降低最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。进行治疗。所有高血压患者的血压应所有高血压患者的血压应至少降至至少降至140/90 mmHg(收收缩压缩压/舒张压舒

12、张压)以下；如能耐受，还应降至更低。以下；如能耐受，还应降至更低。第19页/共37页治疗目标治疗目标对于对于糖尿病以及高危或极高危患者糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者的患者，目标目标血压应至少降至血压应至少降至130/80 mmHg以下以下。尽管使用联合治疗，但达到尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有可能仍有难度，而达到难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者

13、而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。考虑其降压治疗的额外难度。为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。行抗高血压治疗。第20页/共37页改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：具体措施应包括：戒烟戒烟减重减重(及维持体重及维持体重)减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼减少盐的摄入减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式

14、措施的长期依从性低，加之降压疗效也由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切密切随访随访，以期在必要时及时开始药物治疗。，以期在必要时及时开始药物治疗。第21页/共37页血压与卒中和血压与卒中和CHD的关系的关系Sever PS et al.Circulation 2006;113:2754-2774根据前瞻性观察研究的汇总结果得出根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（种血压类型人群发生卒中（843次事件）和次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。次事件）的相对风险。4.

15、00 2.00 1.00 0.50 0.25 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 卒中的相对风险卒中的相对风险CHD的相对风险的相对风险1231361481621757684919810512313614816217576849198105第22页/共37页降压药物的选择降压药物的选择代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。是与噻嗪类利尿剂联合应用。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用血压降至目标水平，大多数

16、患者需应用2种或更多种的药种或更多种的药物。物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。第23页/共37页降压药物的选择降压药物的选择应继续关注药物的应继续关注药物的副作用副作用，因为副作用是无依，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。的患者，各种药物均不相同。降压降压作用应持续作用应持续24小时小时，可通过诊室或家中血，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此

17、确认。压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择最好选择1天服用天服用1次、降压作用持续次、降压作用持续24小时的小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。第24页/共37页降压治疗：降压治疗：2003年年 2007年年首选药物首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全肾功不全 ACEI，ARB临床情况临床情况 ISH(老年人老年人)利尿剂，利尿剂，CA 代谢综合征代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病糖尿病 A

18、CEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿剂，利尿剂，CA 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARB第25页/共37页临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛心绞痛 BB，CA心衰心衰 利尿剂利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂袢利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病 CA 降压治疗

19、：降压治疗：2003 年年 2007年年首选药物首选药物第26页/共37页各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老老年人年人)心绞痛心绞痛单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老老年人年人)心绞痛心绞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化黑人高血压黑人高血压心衰心衰LVH室上性心动过速室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化硬化青光眼青光眼妊

20、娠妊娠妊娠妊娠黑人高血压黑人高血压第27页/共37页各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较ACE 抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)袢利尿剂袢利尿剂心衰心衰心衰心衰心衰心衰终末期肾病终末期肾病左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病LVHLVH房颤房颤颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化代谢综合征代谢综合征蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽抑

21、制剂诱发的咳嗽房颤房颤代谢综合征代谢综合征第28页/共37页20-15-10-5-0-*利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂 AT1受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析Klingbeil A,Schmieder RE,Am J Med.2003;115:41-6 左室质量降低左室质量降低(%)X+95%CI原发性高血压中原发性高血压中LVM的降低的降低第29页/共37页降压药物的绝对和相对禁忌证降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰肾衰高钾血症高钾血症妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧

22、肾动脉狭窄房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)心衰心衰快速型心律失常快速型心律失常 心衰心衰外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠痛风痛风-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)血管紧张素血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂受体阻滞剂ACE 抑制剂抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证

23、钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)第30页/共37页单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。标水平。大多数患者必须应用大多数患者必须应用2种或种或2种以上的药物以使血压达到目标水种以上的药物以使血压达到目标水平。平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗种药物联合治疗(均为低剂量均为低剂量)，随，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类后，如有必要，可增加药物剂量或

24、药物种类(图图3和和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。疗可选择单药治疗。对于最初血压为对于最初血压为2级或级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗种药物低剂量联合应用作为起始治疗。第31页/共37页单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗固定联用固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联种药物后血压仍未得到控制，则需要联

25、用用3种或种或3种以上的药物。种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。第32页/共37页单药治疗与联合治疗策略单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药将既往用药加至足量加至足量换用其他药物，换用其他药物，低剂量治疗低剂量治疗将既往联合用药加至将既往联合用药加至足

26、量足量增加第三种药物，增加第三种药物，低剂量治疗低剂量治疗23种药物联用，种药物联用，足量治疗足量治疗足量足量单药治疗单药治疗23种药物联用，足量治疗种药物联用，足量治疗血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管风险中度心血管风险常规目标血压常规目标血压血压明显升高血压明显升高高高/极高心血管风险极高心血管风险较低目标血压较低目标血压低剂量单药治疗低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗种药物联用，低剂量治疗第33页/共37页不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂

27、-阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。第34页/共37页肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压严格控制血压(1 g/d，则应更低，则应更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要为了达到目标血压，通常需要联用联用多种降压药物多种降压药物(包括包括袢利尿剂袢利尿剂)。第35页/共37页Thank you!第36页/共37页感谢您的观看！第37页/共37页