ICU呼吸机相关性肺炎的护理.pptx

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1、 机械通气 在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。国外文献报道,VAP的发病率为9%70%,病死率为50%69%且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%3%。国内：VAP的发病率为18%60%,病死率为30%60%第1页/共28页 一、概 念二、VAP诊断标准三、发病机制四、发生VAP的相关因素五、护理措施第2页/共28页一、概 念 呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)指 经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内而发

2、生的新的肺实质感染 第3页/共28页二、VAP诊断标准 1.使用呼吸机48h后发病 2.与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征 3.和(或)条件之一者:血白细胞10*109/L或37.5度,呼吸道有脓性分泌物;发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体.第4页/共28页三、发病机制 部分防御机制受到损害和病原菌的侵入1.基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低。2.建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道。3.各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植。第5

3、页/共28页四、发生VAP的相关因素1.呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入（1）机械通气时人工气道的建立 跨越了咽喉部这一重要的屏障,破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道（3）气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性 聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,在气管导管气囊周围淤积!下漏,引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。研究表明,在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。第6页/共28页 气管插管后所造成的VAP,其病原菌多数来源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的误吸,即使是带有套囊的

4、气管切开导管也不能防止误吸,低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。四、发生VAP的相关因素 2.误 吸第7页/共28页四、发生VAP的相关因素 2.误 吸 胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险。胃液pH值是影响胃腔定植菌,特别是胃腔革兰阴性杆菌定植的主要因素。健康人胃内pH4时,微生物即在胃内大量繁殖。第8页/共28页四、发生VAP的相关因素 3.体位的影响 机械通气病人尽管保持适当的气囊内压,同样有发生误吸的危险 Drakulovic认为平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧

5、的病人.第9页/共28页四、发生VAP的相关因素 4.呼吸机管路的污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所 冷凝液易受到细菌的污染 呼吸机管路与病人的呼吸道形成了 封闭式环路，机械通气数小时后在 接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度 可高达2*105cfu/mL;下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内。第10页/共28页四、发生VAP的相关因素 5.呼吸机管道更换周期的影响 在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路,更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性,就可能造成污染,Craven等对此进行了研究,发现24h更换管道发生VAP的危险性比48h更换高出了2.3倍。最近研究：7日更

6、换一次呼吸机管道。第11页/共28页四、发生VAP的相关因素 6.ICU环境和医护人员的手交叉感染 ICU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒进入下呼吸道和肺泡。应用机械通气的病人免疫功能多较低下,则易发生VAP。手：医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;特别是机械通气病人需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。多个病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。第12页/共28页7.其 他 （1）吸痰方式：开放式吸痰管和密闭式吸痰管 （2）呼吸机附加设备：湿化器 （3）转动治疗：翻身床等 （4）大量的广谱高效抗生素的不合理使用：尤其是第3代头孢菌素

7、。使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，致抗生素治疗效果不佳为VAP发生和又一原因。第13页/共28页五、护理措施（一）加强ICU环境管理：严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋!戴帽子和口罩。病房定时通风,保持室内空气清新、湿润,室温2426，湿度50%60%，紫外线照射每天2次。规范规定:ICU空气菌落200cfu/m3,每月检测2次;用含氯消毒液擦拭地面!墙壁!床栏等。第14页/共28页五、护理措施（二）防止交叉感染：接触患者时应戴一次性检查手套，接触不同患者之间换手套并消毒手部。严格遵守操作规程,为病人操作前后均应洗手。“勤洗手是预防VAP简单而有效的措施”

8、。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。第15页/共28页五、护理措施（三）合理的卧位：采取半卧抬高床头3045度,有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。第16页/共28页五、护理措施：呼吸道管理 1：气囊的管理 气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。过高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周围溢出。一般气囊的压力应维持在2530cmH2O.的水平。第17页/共28页五、护理措施：呼吸道管理 2.充分湿化气道 根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日

9、湿化液量则不应少于250mL。“将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准”痰液的黏稠度分为3度：？第18页/共28页五、护理措施：呼吸道管理I度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,如量过多,提示要适当减小气道湿化。II度(中度黏痰),痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。III度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。第19页/共28页五、护理措施 气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上

10、 皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰液变浓，容易形成痰痂，造成堵管第20页/共28页湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。注意呼吸道黏膜的温湿化,近端气道温度应调节为3236度,气体湿度达60%70%,以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。第21页/共28页五、护理措施：呼吸道管理由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家报道呼吸机管路7d更换1次,能有效地降低VAP的发生率。“定时对气管深部的分泌物进行细菌培养”管道中的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置,防止倒流误吸。”“定期

11、更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道!复苏囊等 切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键3.呼吸机管路的管理：第22页/共28页五、护理措施：呼吸道管理 4.适时吸痰 是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键,国外总结了一套正确的排痰程序即 雾化吸入药物!变换体位!叩打!使用振动器。国内常采用三步排痰法,即一吸(通过雾化吸入溶解!稀释干燥痰液),二打(翻身叩背,使附着于肺泡周围!支气管壁的痰液松动!脱落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧进食30min内尽量不要吸痰“根据病人需要进行适时吸痰,可减少

12、吸痰次数,从而减少了对病人的机械性刺激,使机械通气病人发生VAP的机会降低“第23页/共28页 报道,采取气管内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培养阳性率由100.0%降至47.2%,胸部X线片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。密闭式吸痰管比开放式吸痰管有更多的优势：在吸痰操作时可以保持通气、给氧和呼气末正压；减少下呼吸道与外界的接触，从而降低病原菌进入呼吸道的机会；避免呼吸道开放，降低环境和操作这被污染的机会。第24页/共28页五、护理措施：呼吸道管理 5.口腔护理：口腔护理对人工气道者非常重要,每天2次,根据口腔pH值选用口腔清洗液,pH值高选用2%3%硼酸擦拭,pH值低采用2%碳酸氢钠擦拭,pH值中性时用1%3%过氧化氢溶液或生理盐水擦拭,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染第25页/共28页 小 结 降低机械通气并发VAP的发生率,在临床护理过程中应以预防为主：加强医护人员感染控制的教育,强调医护人员勤洗手,严格无菌操作制度,严格ICU病室的消毒隔离制度,使室内空气流通;对于机械通气的病人尽可能采取半卧位,及时清理呼吸机管路的冷凝水,定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道等;口腔护理,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼吸道,从而降低VAP的发生率,缩短住院天数,减少医疗费用。第26页/共28页第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页