{品质管理制度表格}某某水运工程质量管理统用表修改.pdf

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1、 品质管理制度表格某某水运工程质量管理统用表修改 基本规定 1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本“江苏省水运工程质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。2、“统一用表”可使用 A4 纸或 A3 纸，表格左侧应留装订线。3、使用“统一用表”应符合下列规定：（1）填写时应使用钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空

2、格时应在空格处划“/”表示。4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。（1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施 B01、02）、（监 D01、02）；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上a、b、c(如施 A01a)以此类推。6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行 2007 年江苏省交通厅发布的江苏省公路水运工程试验检测用表(2007)中规定的试验内容和记录

3、表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中常用的部分材料检验表格。-6-目录 一、承包人申报用表 1、(施 A-01)施工组织设计(方案)报审表 2、(施 A-02)单位、分部、分项工程划分报审表 3、(施 A-03)施工图会审（审核）记录表 4、(施 A-04)分包单位资格报审表 5、(施 A-05)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表 6、(施 A-06)主要分部/分项工程开工报审表 7、(施 A-07)技 术 方 案 报 审 表 8、(施 A-08)施工测量放线报验单 9、(施 A-09)材料/构配件/设备(通用)报验单 10、(施 A-10)主要施工设备进(退)场(通

4、用)报审表 11、(施 A-11)混凝土（砂浆）配合比报验单 12、(施 A-12)混凝土（砂浆）浇筑申请单 13、(施 A-13)工程材料（试验）送检见证单 14、(施 A-14)工 程 业 务 联 系 单 15、(施 A-15)工程变更报审表 16、(施 A-16)隐 蔽/分 项 工 程 报 验 单 17、(施 A-17)工程质量问题（事故）报告单 18、(施 A-18)工程质量问题(事故)处理方案报审单 19、(施 A-19)整 改 复 查 报 审 表 20、(施 A-20)复 工 报 审 表 21、(施 A-21)工程施工计划（调整）报审表 22、(施 A-22)延 长 工 期 报 审

5、 表 23、(施 A-23)工 程 周(月)施 工 计 划 进 度 表 (施 A-23-1)周施工计 划 进 度 表 (施 A-23-2)月施工计划进度表 24、(施 A-24)日报 -6-25、(施 A-25)施工工作月报 26、(施 A-26)预 付 款 申 请 表 27、(施 A-27)工程进度款付款申请表(施 A-27-1)工 程 预 付 款 申 请 表 28、(施 A-28)工 程 进 度 付 款 报 审 表 (施 A-28-1)工 程 计 量 计 算 表 (施 A-28-2)安 全 文 明 施 工 措 施 费 付 款 报 审 表 29、(施 A-29)月施工完成情况报审表 30、(

6、施 A-30)工程变更费用申请表 31、(施 A-31)索 赔 报 审 表 32、(施 A-32)单位工程质量核验申请单 33、(施 A-33)交 工 申 请 报 告 单 34、(施 A-34)单 位、分 部、分 项 工 程 质 量 评 定 汇 总 表 35、(施 A-35)施工总结报告 36、(施 B-01)施工单位安全生产许可资质报审表 37、(施 B-02)施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表 38、(施 B-03)施工单位特种作业人员资格报审表 39、(施 B-04)施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表 40、(施 B-05)落地式脚手架搭设验收记录表(施 B-05-

7、01)脚手架（模板）验收合格牌 41、(施 B-06)中间验收交接表 42、(施 B-07)施工图会审及设计交底 43、(施 B-08)技术核定报审表 44、(施 B-09)安全周报 45、(施 B-10)安全月报 46、工程项目（完工）竣工验收表 二、监理机构发送用表 1、(监 A-01)监理业务联系（通知）单 2、(监 A-02)监理备忘录 -6-3、(监 A-03)会 议 通 知 4、(监 A-04)会 议 纪 要 5、(监 A-05)工程停工通知单 6、(监 A-06)设计变更通知单 7、(监 A-07)工程检验认可书 8、(监 A-08)合同外工程通知单 9、(监 A-09)索赔审批

8、书 10、(监 A-10)现场指令 11、(监 A-11)复工指令 12、(监 A-12)工地指示 13、(监 A-13)变更指令 14、(监 A-14)工程控制（水准）点移交记录表 15、(监 A-15)安全监理告知书 三、监理机构上报用表 1、(监 B-01)监理工作月报 2、(监 B-02)专题报告 3、(监 B-03)工程初验报告 4、(监 B-04)工 程 质 量 评 价 建 议 5、(监 B-05)监理工作总结报告 6、(监 B-06)安全周报 7、(监 B-07)安全月报 四、监理机构检查记录用表 1、(监 C-01)现 场 巡 视 记 录 表 2、(监 C-02)现 场 旁 站

9、 记 录 表 3、(监 C-03)监 理 日 志 4、(监 C-04)桩 身 质 量 检 查 记 录 表 5、(监 C-05)试 桩 压 载 试 验 记 录 表 6、(监 C-06)实 测 项 目 检 查 记 录 表 -6-五、工程施工检验记录用表 1、(检 A-1)施工基线、水准点验收记录 2、(检 A-2)工程测量控制点验收记录 3、(检 A-3)隐蔽工程验收记录 4、(检 A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录 5、(检 A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法）(检 A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法）6、(检 A-06)水下基床整平记录 7、(检 A-07)锤击沉桩记录

10、8、(检 A-08)锤击沉桩综合记录 9、(检 A-09)板桩沉桩综合记录 10、(检 A-10)灌注桩施工综合记录 11、(检 A-11)灌注桩成孔施工 12、(检 A-12)灌注桩隐蔽验收记录 13、(检 A-13)灌注桩水下混凝土施工记录 14、(检 A-14)地下连续墙施工综合记录 15、(检 A-15)地下连续墙成槽施工记录 16、(检 A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录 17、(检 A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录 18、(检 A-18)沉箱（空心块体）安装综合记录 19、(检 A-19)扶壁安装综合记录 20、(检 A-20)半圆体安装综合记录 21、(检 A-21)方块

11、安装综合记录 22、(检 A-22)卸荷板安装综合记录 23、(检 A-23)梁类构件安装综合记录 24、(检 A-24)板类构件安装综合记录 25、(检 A-25)锚碇拉杆安装综合记录 26、(检 A-26)轨道安装综合记录 27、(检 A-27)沉降观测记录 -6-28、(检 A-28)位移观测记录 29、（检 A-29）预应力孔道施工原始记录 30、（检 A-30）后张法预应力张拉原始记录 31、（检 A-31）预应力孔道压浆施工记录 32、（检 A-32）预应力构件封锚砼施工记录 33、（检 A-33）先张法预应力张拉施工记录 六、工程试验记录汇总用表 1、(试 A-01)水泥出厂合格

12、证和试验报告汇总表 2、(试 A-02)钢筋(钢材)出厂合格证和试验报告汇总表 3、(试 A-03)塑料排水板检验报告 4、(试 A-04)混凝土配合比通知单 5、(试 A-05)砂浆配合比通知单 6、(试 A-06)混凝土抗压（抗折）强度试验汇总表 7、(试 A-07)混凝土抗冻试验报告（一）(试 A-07-1)混凝土抗冻试验报告（二）8、(试 A-08)混凝土抗渗试验报告 9、(试 A-09)混凝土强度评定表 10、(试 A-10)混凝土强度统计表 11、(试 A-11)混凝土氯离子总含量评估报告 12、(试 A-12)高性能混凝土抗氯离子渗透性能试验报告 13、(试 A-13)土干密度试

13、验报告汇总表 14、(试 A-14)稳定土配合比通知单 15、(试 A-15)稳定土无侧限抗压强度试验报告 16、(试 A-16)混凝土联锁块检验报告 17、(试 A-17)水质试验报告 18、(试 A-18)混凝土构件出厂合格证 19、(试 A-19)钢构件出厂合格证 七、工程质量检验评定用表 1、(评 A-01)检验批质量检验记录表 -6-2、(评 A-02)分项工程质量检验记录表 3、(评 A-03)分部工程质量检验记录 4、(评 A-04)单位工程质量综合评定表 5、(评 A-05)建设项目和单项工程质量检验汇总表 6、(评 A-06)单位工程观感质量评价表 7、(评 A-07)单位工

14、程质量控制资料核查记录 8、(评 A-08)单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 9、(评 A-09)水运工程施工现场质量管理检查记录 八、填表说明 一、承包人申报用表 施 A-01 施工组织设计(方案)报审表 工程名称:编号:致监理机构：现报上 施工组织设计(方案)（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。附件：（1）施工进度计划，网络图/横道图（2）详细施工方法、顺序和时间（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排（4）资金流动计划 （5）项目管理组织设置及人员分工（6）施工安排和方法总说明 （7）质量控制方法和手段（8）重点工程施工措施 （9）质量保证体系

15、 技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、审查批准 2、修改完善后重报 3、不批准 总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-02 单位、分部、分项工程划分报审表 工程名称:编号:致监理机构：现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件：技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意2、按上述意见修改后重报3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份

16、。施 A-03 施工图会审（审核）记录表 工程名称:编号:项目合同编号 单位工程名称 会审（审核）项目记录 序号 设计文件（图纸）名称 文（图）号 会审（审核）意见 签字栏：日期 注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。施 A-04 分包单位资格报审表 工程名称:编号:致监理机构：根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。分包工程名称 工程量 单位 分包总价 占总价的%合计 计划开工时间 计划完工时间 附件：1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证 2、分包企业近三年承包主

17、要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表 3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表 4、分包企业资质证书复印件 承包人：日期：监理机构审查意见：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：计财部：年月日年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-05 项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表 工程名称:编号:致监理机构：我单位承担的 准备工作已完成。1、施工组织设计(方案)已审批 2、劳动力按计划已进场 3、机械设备已进场 4、管理人员全部到位 5、施工材料已备齐 6、开工前的各种手续已办妥（见附件）7

18、、其它 现申请开工，请批准。技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意开工2、按上述意见完善后开工3、不同意开工 总监理工程师：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：计财部：年月日年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 工程项目(标段)开工由建设单位审批，单位工程由总监理工程师审批 本表一式三份，建设单位、监理、承包人各一份。附件 1：施工人员登记表 序号 姓名 性别 年龄 分包单位 工种 安考 成绩 身份证号 投险情况 血型 既往病史 进退场时间 备注 51 附件 2：车辆登记表 序号 车牌 车型 车主 主要驾驶员 备注：附行驶证复印件及主要驾驶员驾驶证复印件 施 A-06

19、 主要分部/分项工程开工报审表 工程名称:编号:单位 工程名称 分部/分项工程名称 51 分部(分项)工程 准备 情况 上道工序 验收情况 技术条件 施工方案 机械进场 材料 人员 其它 申请开工理由与开工日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意开工2、按上述意见完善后开工3、不同意开工 总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-07 技术方案报审表 工程名称:编号:51 致监理机构：为了确保 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请予审批。附件：技术负责人 日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同

20、意2、按上述意见修改后重报3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-08 施工测量放线报验单 工程名称:编号:51 致监理机构：根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。附件：1、测量控制网、点布设资料。2、水准点布设资料。技术负责人：日期：承包人：日期：工程或部位名称 放样内容 备注 监理工程师核验意见：1、合格2、按上述意见完善后重报3、不合格 监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-09 材料/构配件/

21、设备(通用)报验单 工程名称:编号:致监理机构：51 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称 规格 单位 数量 生产厂家 复试单/检验单 附件：1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份 3、准用证 份 4、商检证 份 5、份 技术负责人：日期：承包人：日期：监理工程师审查意见：1、同意2、补充材料3、不同意 监理工程师：日期：工程部审批意见：工程部 经办人：负责人：年月日 安质部审批意见：安质部 负责人：年月日 本表一式四份，监理、承包人各一份，业主二份。施 A-10 主要施工设备进(退)场(通用)报审表 工程名称:编号:51 致监理机构：上海东华建设

22、有限公司苏州港太仓港区华能煤炭码头项目监理部 根据 要求，我单位下列主要设备准备 年 月 日开始（进）退场，请予批准。序号 施工设备 型号 数量 进场日期 退场日期 准备用何处 1 2 3 4 5 6 7 承包人：日期：监理机构审查意见 1、同意2、按上述意见更换3、不同意 监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-11 混凝土（砂浆）配合比报验单 工程名称:编号:51 致监理机构：根据规范要求，已完成 强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于 部位施工，请予审查。附件：1、混凝土（砂浆）配合比通知单 2、混

23、凝土（砂浆）配合比设计计算书 承包人：日期：监理工程师核验意见：监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-12 混凝土（砂浆）浇筑申请单 工程名称:编号:51 致监理机构：根据工程进度 部位的模板、钢筋分项工程已于 月 日通过验收，现于 月 日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。强度等级 预计工程量 预计浇筑时间 原 材 料 材料名称 生产厂家 存放地点或料场号 试验报告编号 准备数量 水泥 黄砂 碎（砾）石 外加剂 机具设备 及数量 拌和设备 计量设备 输送设备 振捣设备 混凝土(砂浆)配合比报 单编号 设计强度 水灰比 每 m3混凝土材料用量(kg)单位 体

24、积 重量 kg/m3 水泥 黄 砂 碎（砾）石 水 外 加 剂 坍 落 度 合计 施工配合比 合计 承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意2、请予调整3、不同意 监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-13 工程材料（试验）送检见证单 工程名称:编号:51 致监理机构：下列材料(试验)准备送检(或外委试验)：材料或试验名称：送检日期：试验检测机构名称：请派员见证 送检单位：送检人：日期：监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-14 工程业务联系单 单位自编号：51 项目名称 性质：工程设计一般事务联系其它 致 项目监

25、理部：事由及内容：附件：经办人：项目经理：年月日 监理意见：监理工程师：总监理师：年月日 设计院意见：设计代表：年月日 建设单位主管部门审批意见：经办人：负责人：年月日 本表属通用性质的表格，凡需项目监理部等引起注意或通过项目监理部等协助解决的事项，可填写本表进行联系。本表由承包单位填写，份数视内容而定。施 A-15 工程变更报审表 工程名称:编号:变更项目 51 致监理机构：事由：内容：技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意2、按上述意见修改3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位意见：设计代表：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：计财部：年月日年月

26、日年月日 港务公司分管领导：年月日 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-16 隐 蔽/分 项 工 程 报 验 单 工程名称:编号:51 致监理机构：按合同文件和规范要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）技术负责人：日期：承包人：日期：监理工程师验收意见：1、同意验收2、按上述意见整改3、不同意验收 监理工程师：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 本表一式四份，业主（建设单位）二份、监理、承包人各一份。施 A-17 工程质量问题（事故）报告单 工程名称:编号:51

27、致监理机构：年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：3、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位审核意见：设计代表：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 抄报：本表一式五份，业主（建设单位）二份、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。施 A-18 工程质量问题(事故)处理方案报审单 工程名称:编号:51 致监理机构

28、：年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量问题(事故)，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位审核意见：设计代表：日期：项目负责人：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 抄报：本表一式五份，业主（建设单位）二份、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。施 A-19 整改复查报审表 工程名称:编号:51 致监理机构：根据第 号工程停工通知单(现

29、场指令、工地指示)，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查 技术负责人：日期：承包人：日期：监理工程师复查意见：1、整改完毕2、按上述意见整改 3、不同意 监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-20 复 工 报 审 表 工程名称:编号:51 致监理机构：鉴于 工程的停工因素（见工程停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意2、按上述意见整改3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单

30、位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-21 工程施工计划（调整）报审表 工程名称:编号:51 致监理机构：兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表 技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意2、应补充3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-22 延长工期报审表 工程名称:编号:51 致监理机构：工程，根据合同文件条款的规定，由于下述原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延

31、长工期 天，请予核准。要求延期的原因和理由：延长工期计算：附件：承包人：日期：监理机构审查意见：1、同意2、应予调整3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施 A-23 工程周(月)施工计划进度表 工程名称:编号:51 致监理机构：现上报下周(月)工程自 年 月 日至 年 月 日止施工安排，请批准。附：1、文字说明 2、周施工计划进度表 3、月施工计划进度表 承包人 日期 监理机构审查意见：1、同意2、按上述意见修改3、不同意 监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单

32、位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。51 施 A-23-1 周施工计划进度表（年月日年月日）工程名称:编号:序号 工程项目名称 单位 总工程量 本月计划 上周完成情况 本周计划 分日进度 船机 设备 安排 工程量 计划工程量 完成工程量 完成比例%工程量 星期 51 合计 承包人：填报日期：施 A-23-2 月施工计划进度表（年月日年月日）工程名称:编号:序号 工程项目名称 单位 总工程量 本月计划 进度计划横道图 船机 设备 安排 备注 工程量 日 51 合计 承包人：填报日期：51 施 A-24 日报 工程名称:编号:日期 年月日 气象情况 天气 风力 星期 气

33、温 潮位及波浪 材料进场情况 材料名称 材料规格 本日数量 总累计 见证取样 质量与检验 现场施工人员 工种 人数 机械设备动态 设备名称 数量 型号 检验与使用 工程 形象 进度 情况 预制 构件 构件名称 本日数量 本周累计 本月累计 总累计 质量、进度情况评述：现 场 施 工 项目名称 本日数量 本周累计 本月累计 总累计 质量、进度情况评述：明日工作计划完成 预制、现场施工、隐蔽工程验收、试验及检验情况等 本日小结 51 及备注 填报单位 负责人 填报人 监理工程师 51 施 A-25 工程 施 工 工 作 月 报 第期 年月日年月日 内容提要：工程签证情况 本月工程形象进度完成情况

34、本月工程质量情况 本月工程情况评述 下月施工工作打算 项目经理部：承包人：建设单位 质监单位 设计单位 监理单位 工况统计 本可 月作 主业 要天 船数 天 不可 作 业 工 51 工 程 签 证 情 况 专例 题会 报纪 份 内 容 简 工签 程 质 量证 份 内 容 简 要 向通 下知 属 单指 位示 发 份 内容简要 接通 受知 业 主指 或示 监 份 内容简要 向各 监 理种 机 构报 提 份 内容简要 工申 程请 付表 款 份 内容简要 本月工程形象进度完成情况 计划完成:51 实际完成:原因分析:本月工程质量情况 原材料、构件检验情况:现场验收情况:质量总体评述:51 本月工程情况

35、评述 下月工作打算 注：工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、安全情况、存在问题等。施 A-26 51 华能太仓港务有限责任公司 工 程 预 付 款 申 请 表 工程名称:苏州港太仓港区华能煤炭码头工程编号:合同名称：合同编号：承包单位：合同总价：开户银行：银行账号：致监理机构：根据合同的约定，业主（建设单位）应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写）元。特此申请！承包人：日期：监理机构审核意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为：（大写）元，请业主（建设单位）核定支付。说明：监理工程师：总监理工程师：业主（建设单位）审批意

36、见：工程部：安质部：计财部：副总经理：本表一式四份，业主（建设单位）二份；监理、承包人各一份。施 A-27 华能太仓港务有限责任公司 51 工程进度款付款申请表 工程名称:苏州港太仓港区华能煤炭码头工程编号:合同名称：合同编号：承包单位：合同总价：开户银行：银行账号：致监理机构：兹申报 年 月完成合同项目总计：元，申请支付工程进度款 元。请予以审批！附件：1、工程检验认可书 2、工程（月）付款报审表 3、工程量完成统计报表 承包人：日期：监理机构审查意见：附件：监理工程师：总监理工程师：造价咨询机构审查意见：造价咨询工程师：业主（建设单位）审批意见：工程部：安质部：计财部：副总经理：本表一式五

37、份，业主（建设单位）二份;监理、造价咨询机构、承包人各一份。施 A-28 华能太仓港务有限责任公司 51 工程进度付款报审表 工程名称:苏州港太仓港区华能煤炭码头工程编号:合同名称：合同编号：承包单位：合同总价：致监理机构：兹申报 年 月完成合同项目总计：元，请予核验量测。你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附件：月施工完成情况报审表 承包人：日期：统计报表序号 项目名称 单位 承包人申报 监理机构核定 数量 单价 合价 数量 单价 合价 经核验量测本期应付合同项目的工程款为：()-()()施工单位申报额核验量测有差别额本期应付工程款 监理工程师：总监理工程师：造价咨询机构审查意见

38、：造价咨询工程师：业主（建设单位）审批意见：工程部：安质部：计财部：副总经理：51 本表一式五份，业主（建设单位）二份;监理、造价咨询机构、承包人各一份。施 A-28-1 华能太仓港务有限责任公司 工程计量计算表 工程名称:苏州港太仓港区华能煤炭码头工程编号:合同名称：合同编号：承包单位：合同总价：项目编号 项目名称 工程部位 工程检验认可书编号 图号 隐蔽/分项工程报验单编号 计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位 工程数量 承包人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：51 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。51 施-A-29 月施工完成情况报审表（

39、年月日年月日）工程名称:编号:序号 工程项目名称 单位 总工程量 单价（元）本月完成情况 累计完成情况 工作情况说明 计划工程量 完成工程量 完成比例%工程量 完成总计划比例%合计 51 承包人：填报日期：监理工程师：日期：51 施 A-30 华能太仓港务有限责任公司 工程变更费用申请表 工程名称:苏州港太仓港区华能煤炭码头工程编号:合同名称：合同编号：承包单位：原合同总价：变更后合同总价：变更项目 致监理机构：依据 ，申请变更费用如下，请审核。项目 名称 原设计数量 变更后数量 工程款增(+)减(-)工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计 变更情况及理由：承包人：日期：监理机构审

40、查意见：监理工程师：总监理工程师：造价咨询机构审查意见：造价咨询工程师：业主（建设单位）审批意见：工程部：安质部：计财部：副总经理：51 本表一式五份，业主（建设单位）二份;监理、造价咨询机构、承包人各一份。施 A-31 索 赔 报 审 表 工程名称:编号:致监理机构：工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币）/工期 元/天，请予核准。索赔项目 索赔的详细理由经过：索赔金额/工期 附件：证明材料 承包人：日期：监理机构审查意见：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：计财部：年月日年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承

41、包人各一份。施 A-32 51 单位工程质量核验申请单 申请单位:编号:单位工程名称 业主 承包人 监理机构 工程造价 开、竣工日期 申请核验时间 承包人验收意见及自评等级：技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构验收意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位验收意见：项目负责人：日期：建设单位审批意见：工程部：安质部：年月日年月日 港务公司分管领导：年月日 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份。施 A-33 交工申请报告单 编号:年月日 建设单位 工程名称 51 施工单位 实际开工日期 合同规定开工日期 实际交工日期 合同规定交工日期 工程总价 交工部分价值 交

42、工部分工程 简要内容 交工准备说明：1、质量自检情况说明 2、内业归档资料情况说明 承包人：日期：监理机构审查意见：总监理工程师：日期：工程部：经办人：负责人：年月日 安质部：负责人：年月日 本表一式四份，业主（建设单位）二份、监理、承包人各一份。51 施 A-34 单位、分部、分项工程质量评定汇总表 工程名称:编号:单位工程 分部工程 分项工程 名称 分部工程优良率(%)评定 等级 名称 分项工程优良率(%)评定 等级 名称 符合偏差要求率(%)评定 等级 承包人：技术负责人：总监理工程师：本表一式四份，业主（建设单位）、监理、质监站、承包人各一份。51 施 A-35 施工总结报告 工程名称

43、：施工单位：51 施 B-01 施工单位安全生产许可资质报审表 工程名称 编号 致:(现场监理机构名称)现呈上我公司安全生产许可证件,请审查 证书编号_、签发机构_ 有效期_ 附件:企业安全生产许可证 施工单位 项目负责人 日期 监理机构审查意见:安全资质合格,同意承包 报审资料不符合要求,重新报审 安全资质不合格,不同意承包 安全监理人员_日期_ 总监理工程师_日期_ 工程部审批意见：工程部 经办人：负责人：年月日 安质部审批意见：安质部 负责人：年月日 本表由施工单位填报,建设单位二份、施工、监理各一份。51 施 B-02 施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表 工程名称 编号_ 致:

44、(现场监理机构名称)现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。企业主要负责人姓名_证书编号_证书有效期_ 项目经理姓名_证书编号_证书有效期_ 项目专职安全管理人员：姓名 证书编号 证书有效期 姓名 证书编号 证书有效期 姓名 证书编号 证书有效期 附件:“三类”人员的安全生产考核合格证书 施工单位 项目负责人 日期 监理机构审查意见:资格及数量均符合要求不符合要求，调整后重新报审 安全监理人员_日期_ 总监理工程师_日期_ 工程部审批意见：工程部 经办人：负责人：年月日 安质部审批意见：安质部 负责人：年月日 51 本表由施工单位填报,建设二份、施工、监理各一份。施

45、B-02-01 施工单位主要管理人员资格（变更）报审表 工程名称 编号_ 致:(现场监理机构名称)现呈上我公司项目部主要管理人员（主要管理人员指部门负责人以上岗位人员）拟任职名单，拟任命 为 ，拟任命 为 ，请审批。附件：拟任职人员资格、资质证书及主要工作业绩简历。施工单位 项目负责人 日期 监理机构审查意见:总监理工程师_日期_ 业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）：日期：本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。51 施 B-03 施工单位特种作业人员资格报审表 工程名称：编号：致：现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号

46、、有效期、计划在现场工作的起止时间)。特种作业人员安全培训合格证件。施工单位：中交三航局 项目负责人 日期 监理机构审查意见:资格符合要求 上报材料不全,补充后重新报审 安全监理人员_日期_ 总监理工程师_日期_ 本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。附表 1 特殊工种人员统计报表 51 姓名 年龄 发证单位 证件编号 有效日期 备注 51 施 B-04 施工现场临时性建（构）筑物 安全许可验收手续报审表 工程名称_编号_ 致:(现场监理机构名称)_ 我项目部因工程需要而搭设的临时建（构）筑物，已经我公司安全、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和批准投入使用。附件：临时建（构）

47、筑物总平面图；临时建（构）筑物清单一览表（指明建筑面积、结构型式、层次、层高、用途）；装配式活动房屋的生产（制造）许可证，产品合格证；公司安全、技术、质量部门检查验收意见。施工单位 项目负责人 日期 监理机构审查意见:安全监理人员 日期_ 总监理工程师 日期_ 本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。51 施 B-05 落地式脚手架搭设验收记录表 工程名称：编号_ 序号 验收项目 搭设要求 检验结果 1 立杆基础 坚实平整、有排水措施（视地质），立杆下铺 5cm 厚木板、搭设高24m，应有基础设计方案。2 架体与构 筑物拉结 拉结点间距、水平、垂直、距离符合要求，拉结材料符合要求，高度24

48、m 不准只采用柔性连接。3 防护栏杆及网 自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围档封闭，密目网符合要求，操作层及以下二步设踢脚板。4 施工层 脚手板满铺 踢脚板、竹笆板与大横杆绑扎点不少于 4 点，木脚手板、竹串片板与大横杆绑扎点不少于 2 点。5 剪刀撑设置 不大于 9m 设一道剪刀撑，夹角为 4560，自下而上连接设置，高度超过 24m 时，在脚手拐角及中间沿纵向每隔 6 跨横向平面内搭设斜杆。6 脚手架材料 脚手架扣件 钢管脚手管外径不得小于 48cm，壁厚不得小于 3.5mm，无严重绣蚀、裂纹、变形、扣件紧固力矩 4560N.m。7 脚手架宽度 按设计宽度（）m 搭设。8 立杆间距 立杆垂

49、直偏差不大于全长的 1/100H，立杆间纵距按设计（）m 设置，偏差50mm。9 大小横杆 横平坚直、大横杆的固定间距不大于 6m，挠度不大于杆长1/150。10 四步一隔离 每隔四步设一道隔离措施，第一道隔离设在结构的首层。11 登高设施 应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固。12 杆件搭设 接头错开，剪刀撑刀撑杆件接长不小于 1m，立杆对接必须交叉进行。13 通道扣防护、重要设施防护棚 按结构高度、搭设通道防护棚：长度（）m 符合设计方案要求。14 钢管脚手架接地 高层外脚手架的四角应设接地保护及避雷装置。验收意见：参加验收人员：注：1、验收栏目内有数据的，

50、必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。2、此验收表只能作一次适用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。3、脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。51 安全监理 工程师 脚手架 总高度 验收日期 使用负责人 专业单位技术负责人 验收时 搭设高度 合格牌编号 搭设班组 及负责人 总包单位技术负责人 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施B-05-01 脚手架（模板）验收合格牌 搭设单位 工作地点 设备名称 荷载量/工作时间 月日时至月日时止 搭设人 验收人 使用人（工作负责人）检查日期 检查状况 检查人（使用人）