科室医院感染管理小组(内三科).pdf

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1、 科室医院感染管理小组 手册 （第二版）科 室：年 度：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，

2、并督促其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管理培训：每季度至少开展 1 次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于 5 名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨

3、论。9.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染管理小组成员 组 长：科 主 任 副 组 长：科护士长 监控医师：监控护士：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌

4、药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染

5、知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染控制 KANG QI

6、AO HOSPITLA 第 47 页 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到

7、合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求 一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率 100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 科室感染管理年度工作计划 医

8、院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 表 1 消毒灭菌效果监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 压力蒸汽灭菌 化学监测 生物监测 B-D 试验 每包 每周 每天 不得检出任何微生物 使用中紫外线 灯管辐射强度 生物监测 半年 必要时 70w/cm2 （新灯管90w/cm2）消毒后内窥镜 生物监测 每季度 细菌数20cfu/件 不得检出致病微生物 灭菌后内窥镜 生物监测 每月 不得检出任何微生物 透析液 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒素2EU/ml 反渗水 生物监测 细菌每月 内

9、毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒素1EU/ml 呼吸机管路 生物监测 每季度 细菌数20cfu/100cm2 表 2 消毒灭菌剂监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 使用 中消 毒剂 其它消毒剂 生物监测 化学监测 每季度 每日 细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂 生物监测 每季度 细菌含量10cfu/ml 使用中灭菌剂 生物监测 化学监测 每月 每周 每日 不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表 3 医护人员手卫生监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 医务人员手 生物监测 每季度 外 科 手 细 菌 数 5cfu/cm2 卫 生 手 细 菌

10、 数 10cfu/cm2 表 4 输血科冰箱监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 冰箱空气 生物监测 每月 细菌数8cfu/10min 或 200cfu/m3 无霉菌生长 表 5 医院重点科室环境监测标准 监测科室 监 测方法 监测时间 卫生学标准 空气 物表 非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房 生物 监测 每月 细菌菌落总数 4cfu/(15min 直径 9cm 平皿)细菌菌落数5cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类

11、普通病室、感染疾病门诊 生物 监测 每季度 细菌菌落总数 4cfu/(5min直径 9cm 平皿)细菌菌落数10cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期 患者姓名 住院号 床号 多重耐药菌株 标本 实施隔离情况 备注 经治医生签字 检验单是否提示 是否下达医嘱 是否执行医嘱 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 环境卫生学监测结果汇总分析 月份 空 气 物 表 手 使用中的消毒液 超标原因分析 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 医院感染信息汇总表 月 份

12、科室总感染例数 a 科室出院病人总数 b 医院感染率（%）c 医院感染病例送细菌培养总例数 d 医院感染病例细菌送检率（%）e 类切口手术感染例数 f 类切口手术总例数 g 类切口手术感染率（%）h 类切口手术感染患者送细菌培养总例数 i 类切口手术感染细菌送检率（%）j 1 2 3 季度 4 5 6 季度 半年 7 8 9 季度 10 11 12 季度 全年 c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 职 业 暴 露 登 记 表 日期 姓 名 部 位 是否 报告 患者血清学检查情况 锐器刺伤 处理 是 否 医院感染控制 K

13、ANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPI

14、TLA 第 47 页 1 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感

15、染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.患者出院终末处理不完善。2.病房陪员过多，床下物品多。3.床单位不整洁，床单有污渍、血渍。4.治疗室卫生差。原因分析 1.病人出院后责任护士张敏未进行终末消毒处理，只撤掉床单罩床罩。未对病房紫外线消毒。2.责任护士和患者及家属的沟通不到位，12-16 病房早晨做治疗时探视人员多，13 床床下物品多。3.护士在拔针后患者按压穿刺点方法不正确，导致血液流至床单。4.中午班打扫卫生不及时，不撤底。改进措施：1.按照终末消毒处理原则进行

16、出院患者的终末消毒处理，并进行整个病房的紫外线消毒。2.加强与护患之间的沟通，发放陪员卡。危重患者只限一个陪员，11 点 30 分以后可以探视。专人看守病区大门。3.加强晨晚间护理，患者输完液体后责任护士交代其按压穿刺点的方法（竖着血管走向压，按压 3 分钟，勿揉），每星期更换床单被服一次，特殊例外。4.中午班认真彻底打扫治疗室，互相监督。跟踪检查记录：1.出院患者的终末消毒处理彻底，并进行病房的紫外线消毒。2.治疗时间病房无陪员,保持安静患者可休息.病房宽敞明亮,床下物品少.3.床单位整洁干净,定时每周一更换床单。4.治疗室较前干净,物品放置有序.备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。

17、医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.冰箱内物品混乱,胰岛素无开启日期。冰块未及时解冻。2.体温盒旁边有棉签 3.感染垃圾袋外溢 4.龚金香 18 床口腔护理不撤底 原因分析：1.治疗班未及时检查打扫冰箱，无菌观念不强

18、。2.处理垃圾不及时 3.感染垃圾分装概念模糊 4.口腔护理操作流程不熟，操作不到位 改进措施：1.加强无菌观念，及时检查冰箱。2.产生垃圾及时处理 3.感染垃圾盛装 34 必须回收，不可再装 4.熟悉口腔护理操作流程 跟踪检查记录：1.冰箱整齐，胰岛素标明开启时间。2.体温盒旁无垃圾。3.感染垃圾处置及时，无外溢。4.口腔护理操作流程熟悉，效果明显改善。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 1 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：

19、四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)

20、医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1

21、-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.34 床胃管脱管（付静静）2.11 床床下物品过多 2.生活垃圾桶混有感染垃圾 原因分析 1.患者烦躁，不适应置管。2.患者病情重；物品摆放不合理 3.垃圾分类概念模糊 改进措施 1.适当约束患者；与家属交流，积极配合。2.合理摆放，多余物品嘱家属带回家。3.讲解垃圾分类概念及重要性。跟踪检查记录：1.胃管留置顺利，无脱管。2.床下物品摆放整齐 3.垃圾分类准确，无混置现

22、象。备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.6 床不知探视制度（张敏）2.护士指甲长 3.20 床胡须长（田荣）4.9 床李明娟尿管有絮状物（程卫宁）原因分析：1.责任护士讲解

23、不清楚 2.三短六洁概念模糊 3.三短六洁不到位 4.膀胱冲洗不及时；患者饮水少；改进措施：1.详细讲解入院宣教，探视制度，2.带教老师做好入科宣教，及时督促检查 3.及时做好患者生活护理 4.及时做好膀胱冲洗，嘱留置导尿患者多饮水 跟踪检查记录：1.患者熟悉医院各项制度 2.三短六洁到位，修剪指甲及时 3.患者胡须短，精神面貌好 4.尿管无絮状物 检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 2 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：四：原因分析

24、：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制

25、 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注

26、：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.：21 床张千峰，25 床余新民床头柜放置吸痰盐水无开启日期。责任护士（张媛媛）2.：李敏昌在给患者行腰椎穿刺术戴手套前未洗手，未戴帽子。3.：程卫宁在给患者输液时未戴口罩。4：李春娟七步洗手顺序错，时间太短。原因分析 1.患者痰液少，盐水未用完未及时更换。2.医生对手的依从性差,无菌观念不强.3.无菌观念不强 4.平常工作中未按照流程洗手,顺序生疏 改进措施：1.加强责任心,按规定

27、 24 小时更换吸痰盐水.并注明开启日期.2.对医生进行手的依从性培训 3.对程卫宁提出批评,交代戴口罩的重要性.4.对全科护士进行手卫生知识的培训,并对李春娟进行再次考核直到达标 跟踪检查记录：1.检查所有液体开启均有开启日期,均在有效期内.2.医生在给患者进行穿刺时衣帽整齐,无菌观念强.3.程卫宁在给患者做各项操作时均戴口罩.4.对李春娟进行七步洗手考核,成绩合格.备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空

28、气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.8 床廖志军右侧留置针脱落至出血5-10 毫升,床单血渍明显.(李春娟)2.服药车内口服药多,无包装.3.心电监护仪用完后消毒擦拭不及时.4.中午班配药未填写配药时间及配药人.原因分析：1.护士巡视不到位不仔细.2.药品乱放,未按规定进行放置.3.消毒处理概念不清.4.中午班的工作不认真.改进措施：1.加强对患者的巡视,与家属做好沟通配合.有静脉留置针的患者给予

29、适当的保护性措施如穿松紧适宜的丝袜保护.2.专人(张媛媛)负责服药车的管理,对备用药及时分类并有包装盒.3.用完监护仪后用含氯消毒液擦拭,按规定放置备用.4.中午班配药后及时填写配药人姓名和配药时间.如发现两次以上纳入指控.跟踪检查记录：.有留置针的患者无针头脱落,固定牢固.2.服药车内清洁,备用药按规定放入盒内.3.监护仪按规定放置,已消毒擦拭.4.中午班配药后有签名,均在有效期内.检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 3 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测

30、情况：三：本月存在问题：四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手

31、卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28

32、 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.损伤垃圾内有三根棉签.2.备用针剂多,无分类无包装盒.散在盆内.3.外用剂如石蜡油.过氧化氢开启无时间.4.一次性无菌物品混放,无规划性.原因分析 1.垃圾分类不明确,主要以实习学生为主.2.工作不认真,忙乱.3.此类外用剂不常用,未引起大家的重视.4.部分人员不遵守规定.改进措施：1.带教老师对学生进行相关知识培训,并进行监督.2.由专人(门敏)

33、负责治疗室的物品规划放置,按时清点备用针剂.3.及时写开启日期,由中午班检查督促.4.门敏每天对治疗室进行整理,一次性物品分类放置,保持整洁.跟踪检查记录：1.垃圾按规定分类.2.针剂有包装盒,过期药品已弃去.整齐备用.3.外用剂均写明开启日期及开启人员姓名.4.无菌物品放置有序方便大家使用.备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员

34、签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.护士的手依从性不强，大部分护士在操作前漏掉洗手。洗手后为了方便在工作服上擦干。2.部分患者早晨检查不在位，中午班将药品配置超过2 小时。3.护士张敏在进行批量静脉输液时未做到一人一消毒手，统一输完液后洗手。3.李敏昌医生在给病人查体后未洗手直接书写病历，手依从性差。原因分析：1.对七步洗手的重要性不够认识 2.责任班与中午班未做好交接。3.为了方便，洗手不及时。4.对手的依从性知识未掌握。改进措施：1.于 8 月 20 对全科工作人员进行

35、手卫生知识的培训。2.责任班与中午班做好协调，不在位的患者及时告知，药液先用现配，见患者配药。3.在每个责任组的治疗车上配备消毒凝胶，每输液一人进行洗手一次。4.对医生进行相关知识培训。跟踪检查记录：1.护士在发药前能按照七步洗手并用干手机烘干双手，但还有部分护士操作前扔未洗手，在以后的工作中持续改进。2.未在位的患者能进行交接，药液现用现配。3.治疗车上配备凝胶后，部分护士已改掉不良习惯。每输液一人洗手一次。4.查李敏昌医生在给病人查体前后均能按七步洗手洗手。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 4 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-2

36、8 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确

37、率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20

38、1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.在给病人做晨间护理时，从头到尾只用一条毛巾进行擦拭床头柜。2.放置的锐器盒未能规范使用，仍有回套针头现象 3.传染性废物和普通感染垃圾混放，管理不规范。4.吸引瓶用完消毒后未及时存放，长期吸氧的患者未更换吸氧管。原因分析 1.毛巾太少周转不开。2.部分护士思想观念未转变。

39、3.对传染性垃圾的管理概念不清.4.消毒处理工作不及时 改进措施：1.与护士长沟通,购买毛巾每个床头柜固定一条,单独使用.2.组织学习医疗废物的相关知识.3.中午班负责垃圾的分类,存放上交工作,并进行监督有传染性垃圾使用双层垃圾袋包装,并注明传染性字样.感控员杨小雅定期检查.4.责任护士对所用的吸引瓶及时消毒存放,由中午班检查,长期吸氧的患者每周更换一次.跟踪检查记录：1.晨晚间护理时能执行一桌一巾,擦完后清洗干净,悬挂患者床旁.2.锐器盒按规定使用,及时封存上交.3.垃圾按分类放置,传染性垃圾单独放置并注明.4.吸引瓶能按时消毒并归类存放,与患者沟通反映能按时更换吸氧水及吸氧管,表示满意.备

40、注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.医疗废物登记本签名不及时,有漏签现象.2.患者出院后,终末处理不彻底,未行含氯消毒液擦拭,未罩床罩.3.有部分护士在测完体温后将体温计直接

41、放入消毒备用盒内未消毒.4.医疗废物无标识贴 原因分析：1.对登记签名不及时.2.对终末消毒处理知识不全.3.消毒概念不清 4.对贴标识贴的重要性认识不够.改进措施：1.医疗废物登记本按时由中午班交出登记,办公班负责检查.2.患者出院后责任护士对床位进行终末消毒处理,并对病房进行紫外线消毒.3.对未进行消毒体温计找出责任人给予相关知识培训.4.中午班上交垃圾时及时检查,与收取废物的工作人员进行交接.跟踪检查记录：1.检查医疗废物登记本能按时登记,无遗漏.2.出院后床单位已按时行终末消毒处理,并罩床罩.3.对所有的体温计都用含氯消毒液消毒,备用.4.医疗废物按规定分类贴标识进行交接并签字.检查人

42、：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 5 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣

43、、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7

44、 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.治疗车上消毒凝胶用完无人更换.2.提问标准预防的定义和内容部分护士回答不全面.3.垃圾桶内垃圾已满还在继续投放.4.患者拔完液体后按压手法错误致

45、血液外渗污染床单.原因分析 1.依赖她人,工作无主动性.2.对相关知识了解不全面.3.对医疗垃圾的相关知识掌握不全面.4.患者按压手法错误,护士交代不清.改进措施：1.消毒凝胶用完后及时更换,每个责任组各自检查.2.组织全科人员学习标准预防的相关知识.3.及时分类封存垃圾贴标签,上交.由中午班负责落实.4.拔针后交代患者正确的按压穿刺点方法(竖着血管走形压,压三分钟,勿揉)跟踪检查记录：1.四个责任组的治疗车都备有消毒凝胶.2.提问杨少宁,廖开心标准预防的相关知识,回答较全面.3.垃圾管理规范,按时上交垃圾无过满现象.4.检查 5 名患者按压穿刺点的方法均正确,无出血,床单清洁无污染.备注：各

46、科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.血糖仪专用箱内棉签通常无开启日期 2.提问陈月预防利器损伤的方法及利器伤的应急处理措施,回答不全.3.治疗室与护士站拖把混用.4.冰箱内胰岛素打

47、开未填写开启日期.原因分析：1.责任心不强 2.对相关知识掌握不全.3.对相关概念不清.4.工作不仔细.改进措施：1.血糖仪专用箱内棉签易被遗漏,由中午班负责检查督促.2.组织全科人员对相关知识的学习.3.治疗室拖把由中午班负责定点安置,护士站由办公班负责.4.定期检查冰箱,由中午班负责 跟踪检查记录：1.检查棉签有开启日期,盒内保持干净物品放置有序.2.大部分人员对相关知识已掌握,再次提问陈月已答全.3.拖把分类放置,标记清楚.4.检查冰箱物品放置有序,胰岛素有开启日期.检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 6 月院感三级网络会议内容记录 时间：20

48、18-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 7 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a

49、b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 7 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19

50、 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第 47 页 7 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施：跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。7 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 医院感染控制 KANG QIAO HO