骨伤科临床路径.pdf

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1、目录1 1、胫骨平台骨折、胫骨平台骨折2 2、踝关节骨折、踝关节骨折3 3、股骨干骨折、股骨干骨折4 4、肱骨干骨折、肱骨干骨折5 5、肱骨髁骨折、肱骨髁骨折6 6、尺骨鹰嘴骨折、尺骨鹰嘴骨折7 7、尺桡骨干骨折、尺桡骨干骨折8 8、股骨髁骨折、股骨髁骨折9 9、髌骨骨折、髌骨骨折1010、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折1111、股骨下端骨肉瘤、股骨下端骨肉瘤胫骨平台骨折临床路径胫骨平台骨折临床路径一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册

2、（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节 X 线片显示胫骨平台骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.明显移位的关节内骨折。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为 10-28 天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待 2周方能手术）。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：S82.10 胫骨平台骨

3、折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.闭合性胫骨平台骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备 0-14 天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节正侧位 X 线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）膝关节三维重建 CT，膝关节 MRI；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床

4、应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。（八）手术日为入院第 0-14 天（急诊手术为入院 0 天）。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉，必要时植骨。4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复 5-14 天。1.必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻

5、炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后 X 线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、胫骨平台骨折临床路

6、径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）行行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日 10-28 天时间主要诊疗工作住院第 0-1 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 临时患肢石膏/牵引固定 完成必要的相关科室会诊住院第 0-13 天（术前日）上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品

7、协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：患肢石膏/牵引固定临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定/植骨术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患者既往基础内科疾病用药临时医嘱：临时医嘱：血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 膝关节正侧位 X 线片 患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关

8、节MRI、超声心动（视患者情况而定）镇痛等对症处理主要 介绍病房环境、设施和设备护理 入院护理评估工作 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 心理和生活护理病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名日期 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理无有，原因：1.2.住院第 0-14 天（手术日）住院第 1-15 天（术后第 1 日）住院第 2-16 天（术后第 2 日）主要诊疗工作手术向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记

9、引流量抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定术心电监护、吸氧 6小时补液止吐、镇痛等对症处理伤口换药（必要时）观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理无有，原因：1.2.上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：伤口换药镇痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：

10、临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症处理主要护理工作病情变异记录护士签名观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.医师签名日期住院第 3-17 天（术后第 3 日）住院第 4-18 天（术后第 4 日）术后第 5-28 日（术后第 5-14 日）主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不

11、良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：出院医嘱：出院带药 嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查 如有不适，随时来诊重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动抗生素下肢功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理主要护理工作病情变异记录护士签名观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼无有，原因：1.2.长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗

12、生素治疗下肢功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理无有，原因：1.2.指导患者办理出院手续出院宣教无有，原因：1.2.医师签名踝关节骨折临床路径踝关节骨折临床路径（2009 年版）一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1

13、.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：踝关节 X 线片显示踝关节骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为 8-21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：S82.80 踝关节骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性踝关节骨折。4.除外病

14、理性骨折。（六）术前准备 0-7 天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节正侧位 X 线片（必要时 CT）;（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）踝关节三维 CT 检查、踝关节 MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。（八）手术日为入

15、院第 0-7 天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉。4.输血：无。（九）术后住院恢复 5-14 天。1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）

16、、无皮瓣坏死。3.术后 X 线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：7

17、9.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 8-21 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 0-7 天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属

18、交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）临时医嘱：临时医嘱：血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图 踝关节正侧位 X线片 踝关节三维CT 检查、踝关节MRI（视患者情况而定）根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等 入院护理评估 观察患肢末梢血运感觉无有，原因：1.2.长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）既往内科

19、基础疾病用药临时医嘱：临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱：同前临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行踝关节切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 其他特殊医嘱 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名时间住院第 1-8 天（手术日）住院第 2-9 天（术后第 1 日）住院第 3-10 天（术后第 2 日）主要诊疗工作重点医嘱 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手

20、术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行踝关节切开复位内固定术 心电监护、吸氧 6小时 补液（必要时）止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.上级医师查房完成常规病程记录观 察 伤 口、引 流 量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼长期

21、医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：伤口换药 镇痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔引流管 镇痛等对症处理主要护理工作病情变异记录护士签名 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼无有，原因：1.2.医师签名时间住院第 4-11 天（术后第 3 日）住院第 5-12 天（术后第 4 日）

22、住院第 6-21 天(术后第 5-14 日)主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧踝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）一月后门诊复查 如有不适，随时来诊重要医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他

23、特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理主要护理工作病情变异记录护士签名 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼无有，原因：1.2.长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理无有，原因：1.2.指导患者办理出院手续 出院宣教无有，原因：1.2.医师签名股骨干骨折临床路径股骨干骨折临床路径（2009 版）一、股骨干骨折临床路径标准

24、住院流程（一）适用对象。第一诊断为 股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）（二）诊断依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：外伤史；2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3.辅助检查：X 线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.年龄在 16 岁以上；2.伤前生活质量及活动水平；3.全身状况允许手术；4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日为16 天。（五）进入路径标准。1.第

25、一诊断必须符合 ICD10：S72.30 股骨干骨折疾病编码；2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和损伤；5除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病)；6需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估）0-7 天，所必须的检查项目。1血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2胸部 X 光片、心电图；3骨科 X 线检查，必要时行 CT 检查；4其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48

26、小时停止用药）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次；4.术中出血量大于 1500ml 时加用一次；5.术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第 0-7 天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2.手术方式：股骨干骨折内固定术；3手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉（开放骨折可考虑选择外固定架）；4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；5.输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复 69 天。1.必须复查的项目：血

27、常规、凝血功能、X 光检查；2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3.术后用药：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行；（2）预防下肢静脉血栓形成药物；（3）其他对症药物：消肿、止痛等。4.保护下功能锻炼。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X 光片证实复位固定符合标准；3.切口无异常；4.无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增

28、高等；2合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30）行行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 16 天时间住院第 1 天住院第 2-4 天住院第 3-5 天 询问病史与体格检查主要诊疗工作 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢牵引或制动长期医嘱

29、：长期医嘱：骨科常规护理 I级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动重点医嘱临时医嘱：临时医嘱：血常规、血型 尿常规镜检 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 血气分析（必要时）胸部 X光检查 心电图 肢体拍片（必要时）入院介绍（病房环境、设施 随时观察患者情况主要护理工作等）入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理病情变异记录护士签名医师签名时间主要诊疗工住院第 4-6 日 向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书 麻醉师术前访视并签署知情住院第 5-7 日（手术日）住院第 6-8 日（术后第 1 日）指导功能锻炼无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班 心理

30、与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班临时医嘱：临时医嘱：超声心动图 肺功能测定（必要时）24 小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声临时医嘱：临时医嘱：对影响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊 完成所需检查 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊 实

31、施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后 查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术同意书后注意事项 签署自费项目协议书作 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备临时医嘱：临时医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术重点医嘱术晨禁食水术区备皮抗菌素皮试配血（必要时）注意事项 检查有无手术并发症麻醉科医师随访，检查麻醉并发症长期医嘱：长期医嘱：骨科常规护理I级护理普食或流食（术后6 小时后）切口引流心电监护或生命体征监测补液+抗菌药物应用临时医嘱：临时医嘱：急查血常规（必要时）输血（必要时）主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名时间住

32、院第 7-9 日（术后第 2 日）住院第 8-10 日（术后第 3 日）术前患者准备（手术前手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备（必要时）术前给予麻醉前用药随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并记录引流情况时）夜间巡视无 有，原因：1.2.大夜班白班小夜班大夜班沐浴更衣备皮）长期医嘱：长期医嘱：骨科常规护理I级护理普食或流食切口引流补液+抗菌药物应用临时医嘱：临时医嘱：复查血常规及生化检查输血（必要时）复查血常规复查电解质（必要时）指导患肢功能锻炼（必要无 有，原因：1.2.白班小

33、夜班大夜班无 有，原因：1.2.白班小夜班主要诊疗工作重点医嘱上级医师查房切口换药，拔除引流术后病程记录必要的化验项目进行复查指导患肢功能锻炼上级医师查房术后行 X 光检查术后病程记录指导并检查患肢功能锻炼情况根据病情决定停用静脉抗菌药物长期医嘱：长期医嘱：骨科常规护理I级护理长期医嘱：长期医嘱：骨科常规护理级护理主要护理工作随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视普食抗菌药物应用普食病情变异记录护士签名医师签名无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班时间主要诊疗工作住院第

34、9-11 日（术后第 4 日）住院第 10-16 日（术后第 5-9 日）向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊断书完成出院记录上级医师查房切口换药查看术后 X线片确定患者是否可以出院长期医嘱：长期医嘱：重点医嘱骨科常规护理级护理普食临时医嘱：临时医嘱：通知出院必要的出院带药临时医嘱：临时医嘱：通知出院主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者办理出院手续出院宣教无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班肱骨干骨折临床路径肱骨干骨折临床路径（2011 年版）一、肱骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适

35、用对象。（一）适用对象。第 一 诊 断 为 闭 合 性 肱 骨 干 骨 折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。（二）诊断依据。（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动等。3.辅助检查：X 线检查发现肱骨干骨折。（三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版

36、）。1.年龄在 16 岁以上。2.伤前生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为（四）标准住院日为1616 天。天。（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:S42.301 闭合性肱骨干骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、新鲜肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和损伤。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）5 5 天。天。1.必需的检查项目：（1）血常

37、规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部 X 线平片、心电图；（4）骨科 X 线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：CT 检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为入院第（八）手术

38、日为入院第 1-51-5 天。天。1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2.手术方式：肱骨干骨折内固定术。3.手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内针。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。5.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复（九）术后住院恢复1111 天。天。1.必须复查的检查项目：血常规；X 光检查。2.可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。3.术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）其

39、他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4.保护下功能锻炼。（十）出院标准。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.术后 X 线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如合并桡神经损伤需要一期探查或二期治疗，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折

40、后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4.开放性骨折不进入本路径。二、肱骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断第一诊断为闭合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 16 天时间住院第 1 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动住院第 2 天住院第 3-4

41、 天（术前日）上级医师查房与手术前评估 上级医师查房，术前评估 明确诊断和手术方案和决定手术方案 完成上级医师查房记录 完成上级医师查房记录等 完善术前检查项目 向患者及/或家属交待围手 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术情知情同意书、输血同意 请相关科室会诊书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前 骨科常规护理 骨科护理常规临时医嘱：临时医嘱：二级护理 二级护理 术前医嘱 饮食 饮食 明日在臂丛神经阻滞或全 患肢牵引、制动 患

42、者既往内科基础疾病用药麻下行肱骨干骨折内固定临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：术 血常规、血型、尿常规 根据会诊科室要求安排检查 术前禁食水 凝血功能检验 术前用抗菌药物皮试 电解质、肝肾功能 镇痛等对症处理 术前留置导尿管（全麻）传染性疾病筛查 术区备皮 胸部 X 线平片、心电图 配血 根据病情：肌电 图、肺功 其他特殊医嘱能、超声 心动图、血气分析、CT 肱骨全长正侧位（包括邻近关节）入院介绍（病房环境、设施 观察患者病情变化 做好备皮等术前准备等）防止皮肤压疮护理 提醒患者术前禁食水 入院护理评估 心理和生活护理 术前心理护理 观察患肢牵引、制动情况及护理无有，原因：无 有，原因：

43、无有，原因：1.1.1.2.2.2.主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名时间住院第 5 天（手术日）手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行肱骨干骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要）补液 胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与

44、生活护理 指导术后患者功能锻炼无有，原因：1.2.住院第 6 天（术后第 1 日）上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理住院第 7 天（术后第 2 日）上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊

45、医嘱临时医嘱：临时医嘱：输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管 止痛等对症处理（根据病情需要）主要护理工作病情变异记录护士签名 观察患者病情并做好引流量 观察患者病情变化等相关记录。术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导术后患者功能锻炼无 有，原因：无有，原因：1.1.2.2.医师签名住院第 8 天（术后第 3日）上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼住院第 10-16 天（术后第 5-11 日）上级医师查房 上级医师查房，进行手术 住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手 伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不良 指导患者

46、功能锻炼情况，明确是否出院 摄患侧肱骨全长正侧位 完成出院志、病案首页、片出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等住院第 9 天（术后第 4 日）时间主要诊疗工作重要医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼无有，原因：1.2.长期医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食

47、抗 菌 药 物：如 体 温 正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复 查 血 尿 常 规、生 化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理无有，原因：1.2.出院医嘱：出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后骨科和/或康复科门诊复查 不适随诊主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 指导患者办理出院手续 出院宣教无有，原因：1.2.肱骨髁骨折临床路径肱骨髁骨折临床路径（2011 年版）一、肱骨髁骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。（一

48、）适用对象。第一诊断为闭合性肱骨髁骨折（ICD-10:S42.401）行肱骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。（二）诊断依据。（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。3.辅助检查：X 线检查发现肱骨髁骨折。（三）选择治疗方案的依据。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版）。1.年龄在 16 岁以上。2.伤前

49、生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为（四）标准住院日为1616 天。天。（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:S42.401 肱骨髁骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、新鲜肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和损伤。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）5 5 天。天。1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功

50、能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部 X 线平片、心电图；（4）骨科 X 线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：CT 检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第 1-51-5 天。天。1.麻 醉