科室医院感染管理小组(急诊科).pdf

《科室医院感染管理小组(急诊科).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《科室医院感染管理小组(急诊科).pdf（86页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 科室医院感染管理小组 手册 （第二版）科 室：年 度：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第2页 科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促

2、其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管理培训：每季度至少开展 1 次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于 5 名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9

3、.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第3页 医院感染管理小组成员 组 长：科 主 任 副 组 长：科护士长 监控医师：监控护士：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第4页 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、

4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对

5、本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第5页 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA

6、第6页 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断

7、标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求 一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率 100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第7页 科室感染管理年度工作计划 医院感染控制 KANG QIAO HO

8、SPITLA 第8页 1 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.治疗车未备手消液。2.空气消毒无记录。3.肝素液未注明配置时间。4.防护用品无手套。改进措施：1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2.严格执行无菌技术操作规程。3.严格执行消毒隔离制度，做好记录，防交叉感染。4.加强医护人员防护培训，增强职业防护意识 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第9页 1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%

9、再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第10页 1 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.少数医护人员没有掌握洗手指征 2.医疗垃圾与生活垃圾混放 3.无菌棉签打开后未注明有效日期 4.配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。原因分析：1.无菌观念不强，院感知识掌握不全面 2.工作量大，护士疏忽 3.不重视手卫生，不规范洗手 改进措施：1.护士长加强监督，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物分类 2.组织本科室学习有关

10、院感预防与控制知识培训，严格监督执行无菌技术操作 3.加强手卫生管理，不定期采样，督促医务人员提高手卫生依从性 跟踪检查记录：以上科室已整改 检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第11页 1 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.速干手消毒液未注明开启时间 2.止血带使用后未及时处理 3.终末消毒本记录不完善 4.拖布使用分区不明确 四：原因分析：1.科室院感质控小组未定期督促 2.无菌观念不强 3.当班护士责任心不强 五：整改措施：1.科室院感

11、质控小组定期督促，发现问题及时纠正 2.护士长加强监管，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物分类 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第12页 2 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗

12、手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第13页 2 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1

13、-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第14页 2 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.一次性物品未去除外包装分类放置。2.输液未执行一人一带 3.未执行一床一毛巾湿扫。4.安尔碘无打开时间、过期。改进措施：1.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见

14、附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第15页 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第16页 2 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.进入治疗室未戴口罩 2.注射器使用后未及时分离针头，针头未放入锐器盒内 3.安尔碘打开未注明日期 原因分析：护理人员自我防护意识差，护士工作不认真，未按操作流程工作。改进措施：1.医

15、疗垃圾与生活垃圾分类放置，合理使用利器盒与垃圾袋 2.定期对医务人员进行医疗废物管理等有关知识学习 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第17页 2 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.氧气湿化瓶蒸馏水未注明日期 2.科室院感小组记录不完善 3.治疗盘未及时消毒 4.办公室生活垃圾桶内有医用大棉签 四：原因分析：无菌观念不强，院感制度执行不严格 五：整改措施：1.严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生 2.充分发

16、挥科内“医院感染管理小组”的作用，使院感管理管理进入常态化机制；医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第18页 3 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓

17、率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第19页 3 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-

18、28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第20页 3 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.安尔碘未注明开启时间。2.床单不清洁。3.感控培训无记录。4.冰箱内不整洁。改进措施：1.做好病房管理，保持病区物品清洁。2.加强病房管理，保持病区清洁。3.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。4.加强感控知识培训，并做好记录。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第21页 3 月

19、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第22页 3 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.治疗室医疗污物桶较脏 2.病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯。3.治疗室一瓶手消液过期。4.治疗车上一包棉签无开包日期 原因分析：消毒隔离意识差，缺乏“慎独”精神 改进措施：1.科室主任护士长应加强质量管理，把每周一查的“科内院感自查登记本”工作落到实处；

20、2.护士长应加强病区清洁卫生工作的检查，多与清洁工和卫生承包主管沟通，给患者一个安全、清洁、舒适的修养诊疗环境。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第23页 3 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.抢救室无菌柜内无菌物品与清洁物品混放 2.备用的吸引器瓶内有消毒液；3.使用中抽吸的药液无标识 4.皮试液过期(配置的时间为 04：00，检查的时间为 09：30)四：原因分析：1.科室管理人员未高度重视院感管理工作，督查不力，导致管理

21、不到位。2.责任心不强，在工作中未执行院感规范。五：整改措施：1.加强对医护人员的责任心教育。2.加强管理，做好自查工作，发现问题在科室例会上通报负责人，每日对院感工作进行督查，结果在科内通报。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第24页 4 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a

22、b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第25页 4 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-

23、15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第26页 4 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.戊二醛过少未浸泡轴节上 2-3cm。2.医疗废物未分类放置。3.碘伏棉球未注明配置时间。4.消毒液未加盖 改进措施：1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒管理制度，防医院感染。3.严格执行医疗废物管

24、理办法，规范医疗废物处理。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第27页 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第28页 4 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.手卫生依从性95%；2.医疗垃圾混放；3.个别护士进行口服药发放时未戴口罩；4.锐器盒用后未及时关闭；5

25、.抽查人员对消毒隔离制度不熟悉；6.快速手消毒液过期未及时更换；原因分析：1.工作人员意识不强，未养成良好的习惯；2.个别人员对医疗废物分类不熟悉；3.培训力度不够；4.保管室处快速手消液使用较少，导致未及时更换；改进措施：1.组织全科人员学习院感知识；2.检查手卫生执行情况，并进行培训考试；3.检查医疗垃圾分类；4.加强消毒隔离。5.及时更换快速手消液 跟踪检查记录：1、医务人员能掌握院内感染知识，安全意识提高；2、手卫生依从性有所提高；医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第29页 3、医疗废物已按要求分类放置，锐器盒及时关闭。4、快速手消液及时更换，未有过期现象出现。检查人

26、：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第30页 4 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.无菌换药包放置不规范。2.医疗垃圾混放。3.多功能护理车物品摆放乱。4.喉镜未及时消毒。5.血糖仪盒子少棉签，有血迹。四：原因分析：1.对无菌包放置要求不了解。2.医疗垃圾分类意识不强。3.未定时整理多功能护理车、血糖仪盒子。4.喉镜使用少，督促不到位。五：整改措施：1.重新按规定摆放换药包。2.学习垃圾分类的相关知识，从细节抓起，从习惯上养成垃圾分类放好。护士 可

27、以相互监督。3.按规定每周五整理多功能护理车，每天整理血糖盒子。4.对使用少的物品，要重点检查。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第31页 5 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗

28、手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第32页 5 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1

29、-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第33页 5 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.院感相关登记本记录不完善 2.少数医务人员个人防护不到位，如未按要求戴口罩、帽子等。3.医务人员没有准确掌握标准预防慨念 4.盛放消毒液的容器没有及时消毒清洗 改进措施：1.及时完善院感相关登记，强化院感知识重要性 2.科内组织学习标准预防，增强个人防护意识 3.教育医务人员增强无菌观念，督促严格执行消毒技术规范，消

30、毒隔离制度 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第34页 5 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第35页 5 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.病房管理不到位，物品摆放不整齐，病房杂物较多，陪护人员多 2.治疗室、处置室医护出入不随手关门。3.病房不能保证每天通

31、风换气。4.氧气湿化瓶用后未及时清洗消毒 5.医护无菌观念不强，进行医疗护理操作时未带口罩，不按无菌操作原则工作。原因分析：1.护士长要求不严格，检查督导不到位。2.无菌观念不强，消毒隔离较意识薄弱。改进措施：1.加强疗区管理，随时保持整洁，护士长每天利用早晚交接班时间检查督导或不定期检查病房。2.检查无菌物品按照规范执行 3.病区处置室按照规范执行 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第36页 5 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：检验科 参加人员：主持人：内容：一上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：

32、1.一次性管道用后未及时毁形；2.湿化瓶未组装，长期使用未注明更换日期。3.配置的液体无加药时间，加药时间大于2 小时。4.体温表盒、拖把无标识。四：原因分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。2、护士院感意识不强。3、护士长督查力度不够。五：整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。3、护士长加大督查力度。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第37页 6 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患

33、者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第38页 6 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 100

34、0 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第39页 6 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.加药时注射器未能做到一加一更换。2.晨间护

35、理未执行一人一床一巾 3.消毒登记不及时 4.输液椅子清洁消毒不到位 5.现场抽查护士消毒液浓度了解不清 改进措施：1.禁止针管重复加药，立即整改。2.加强晨间护理和病房管理，保证整洁，晨间护理未执行一人一床一巾。3.严格执行医院消毒隔离制度，遵守院感操作规范 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第40页 6 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 K

36、ANG QIAO HOSPITLA 第41页 6 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.床边桌湿抹没有做到一巾一桌。2.上班佩戴戒指 3.使用中的利器盒已超时。4.负压吸引瓶塞生锈、堵塞、破损。原因分析：1.工勤人员对预防院内感染没有引起重视。2.护士对很多规定不了解，对自己也没有约束力。改进措施：1.对工勤人员做好宣传，告知预防院内感染的重要性，工作中做好监督约束。2.在科内告知所有人上班不可以戴戒指，告知佩戴戒指容易滋生细菌，也可能把细菌带到自己的家庭中，对自己非常不利。跟踪检查记录：1.工勤阿姨擦桌子时可以将毛巾分开，桌椅擦拭的比较干净。2.护

37、士上班时不再佩戴戒指。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第42页 6 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.未掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；2.不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；3.使用中的消毒液未监测浓度；4.配制皮试液的盐水未注明开启时间。四：原因分析：科主任、护士长未及时督导，医护人员责任心不强；医护人员学习意识淡薄。五：整改措施：1、各科室医院感染管理小组认真执行医院感染管理制度及消毒隔离制度，保证各项措施的落实，

38、及时督导发现问题及时整改。2、各科室主任、护士长继续加强培训科室医务人员学习医院感染管理制度及科室感染管理小组工作职责。3、科室加强环境卫生管理，严格执行无菌技术操作规范，避免感染隐患。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第43页 7 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a

39、b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第44页 7 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1

40、-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第45页 7 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.未执行一人一毛巾湿扫。2.未备防护镜，面罩。3.床单不清洁。4.输液瓶混放于医疗垃圾里。5.液体提前配置太久，未现配现用 改进措施：1.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强医护人员的职业防护。3.做好病房管理，保持病区清

41、洁。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第46页 7 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第47页 7 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、抢救室脏、乱；抢救车上安尔碘过期（2 月份开启）；抢救车内多种抢救药品过期（盐酸普罗帕酮 4 支过期；安定 2 支过期、一支字

42、迹模糊；异丙嗪 2支过期）；浸泡砂轮的酒精过期；2、医疗垃圾分类不规范；3、洗手槽脏；4、开启的溶酶体未签姓名、时间；5、氧气湿化瓶用后未处理；原因分析：1、护士工作责任心不强。2、工作落实不到位。3、未严格按操作流程工作。4、护士长督查力度不够，检查不仔细。改进措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。2、加大院感考核力度，增强无菌操作意识。3、常抓教育，强化安全意识，明确各项标识，严格核心制度。4、加强学习，扩大视野，提高对医院感染的认识水平。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第48页 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第49

43、页 7 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。2、地面有痰迹 3、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。4.湿化瓶未清洁消毒 四：原因分析：1.护理质量督导检查力度不够，护士长对环节质量管理督促不够，科室质控人员未认真履行职责，加之个别护士缺乏工作责任心，工作不认真。2、无菌观念差，院感知识掌握不全面 五：整改措施：1.对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感

44、。2.组织护理人员认真学习消毒隔离制度、医院消毒技术规范、医院感染管理办法，要求人人知晓医疗废物管理条例内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第50页 8 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正

45、确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第51页 8 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9

46、 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第52页 8 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.未记录感控知识培训。2.未执行每操作一人均手消。3.戊二醛未监测。4.治疗车手消液未注明开启时间。改进措施：1.加强院感管理，加大督查力度。2.规范各种记录，责人落

47、实到个人。3.严格执行消毒隔离制度，做到一人一带一针一用一消毒。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第53页 8 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第54页 8 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.留置导尿管上有分泌物。2.消毒液未注明开启时间 3.近效期药品无标

48、识 4.仪器设备用后未进行消毒 5.冰箱内药品分类不清，标识不全 6.胰岛素未注明开启时间 原因分析：1.院感意识不强，培训力度不够 2.抢救车管理流于形式，未做到认真核查 改进措施：1.科内进行院感知识培训 2.质控小组强化对抢救车督查，监管 3.护士长组织相关人员对冰箱进行整理检查，做好交接班 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第55页 8 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：急诊科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、输液器使用后针头无分离放入锐器盒。2、病房地面脏

49、、乱，病房床单元脏乱，3、个别科室卫生间有臭味，卫生间用物随意乱丢。4、医疗垃圾桶无加盖、地上有污迹。5、治疗车上用物使用后无及时处置。6、窗帘不清洁，不整齐。7心电监护仪器表面不清洁、导线乱未整理。8、使用后的空血袋无及时归还化验室保存。四：原因分析：1.院感慨念含糊 2.工作职责欠到位，懒散 五：整改措施：加强无菌观念教育，提高医务人员的院感意识，督促医务人员严格执行无菌技术操作原则。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第56页 9 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后

50、 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第57页 9 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 50