2015年护理_质量评价标准.pdf

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1、三台县人民医院三台县人民医院护理质量管理评价标准护理质量管理评价标准护理部护理部二二 0 0 一四年十二月一四年十二月备注：备注：1 1、能正确执行者于检查结果栏“”表示；不符合要求在检查结果栏“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏“、能正确执行者于检查结果栏“”表示；不符合要求在检查结果栏“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏“NANA”表示”表示2 2、应得总分、应得总分=总分未涉及项目分总分未涉及项目分实得总分实得总分=涉及项目得分总和涉及项目得分总和得分百分率得分百分率=实得总分实得总分/应得总分应得总分100%100%3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数100

2、%4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数100%5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数100%6、护理人员对输血严重危害处置规流程知晓率=知晓人数/检查总人数100%7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次100%8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数100%9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数100%1010、基础护理得分百分比、基础护理得分百分比90%90%为合格，为合格，基础护理合格率基础护理合格率=合格人数合格人数/检查总人数检查总人数100%100%1111、特级护理得分百分比、特级护理得分百

3、分比80%80%为合格，为合格，特级护理合格率特级护理合格率=合格人数合格人数/检查总人数检查总人数100%100%1212、健康教育覆盖率、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数接受健康教育患者人数/检查患者总人数检查患者总人数100%100%1313、一级护理得分百分比、一级护理得分百分比80%80%为合格，为合格，一级护理合格率一级护理合格率=合格人数合格人数/检查总人数检查总人数100%100%14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数100%15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数100%16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计17

4、、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数100%19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数100%20、洗手依从性=落实项目数/项目总数100%洗手正确率=落实项目数/项目总数100%21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数100%22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数100%23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数100%24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数100%25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数100%26、手术正确

5、标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数100%27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数100%28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及重症医学科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及急诊科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管30、器械、物品消毒灭菌合格率=检查合格的物品件数/检查物品总数100%31、消毒供应中心医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及消毒供应中心管理规要求执行和日常监管32、血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及血液透析室建设与管理指南、血液透析

6、室管理规要求执行和日常监管33、新生儿复器材完好率=复器材完好数量/复器材总数100%34、产房医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及省助产技术服务机构基本条件要求执行和日常监管35、新生儿腕带使用落实率=使用腕带患儿数/检查患儿总数100%36、新生儿室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及新生儿病室建设与管理指南要求执行和日常监管37、儿科重症监护室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及重症医学科建设与管理指南（试行）的要求执行和日常监管38、窥镜室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及窥镜清洗消毒技术规要求执行和日常监管39、介入诊疗室医院感染管理按照医院

7、感染管理相关行业技术标准的要求执行和日常监管40、麻醉护理记录合格率=护理记录合格数/检查总数100%41、麻醉复室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管42、职业防护、职业暴露及传染病处置知晓率=知晓人员总数/抽查人员总数100%43、传染病防治知识与技能考核合格率=考核合格人数/考核总人数100%44、感染性疾病科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及国家对二级以上综合医院感染性疾病科建设要求执行和日常监管45、质量与安全培训率=接受培训护理人员数/康复护理人员总数100%46、康复设备完好率=设备完好数/康复设备总数100%47、康复医学科医院感染管理按照

8、医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管48、肿瘤科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管49、门诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管50、急诊观察室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及急诊科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管51、儿科门急诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管三台县人民医院患者身份识别与沟通管理质量评价标准三台县人民医院患者身份识别与沟通管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值有患者

9、身份识别与腕带使用管理相关制度有无名患者身份识别的方法和核对流程结构结构有患者转科、转院的相关制度5 5 分分有开具医嘱的相关制度及澄清流程有危急值报告制度与流程患者使用“腕带”作为身份识别标识新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识手术患者使用“腕带”作为身份识别标识急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识身身份份识识别别与与查查对对意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息诊疗活动时主动邀请患者或近亲属述患者诊疗活动时至少同时使用、年龄两项核对患者身份操作前查对医

10、嘱与患者信息是否一致操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌操作前查对输液用物质量及有效期操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致操作后再次核对上述信息对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录过过程程8585分分医医嘱嘱用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱11111333333333333333331说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANANA过过程程8585分分执执行行执行者需复述，双人查对无误后执行有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行医嘱班班双人查对并签名护士长每周参与医嘱大查对并签名对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录患者转科/转诊前进行病情及

11、活动能力评估对转科/转诊患者进行病情小结患者转科/转诊专人护送转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录有危急值管理目录33113331331113355转科转科转诊转诊接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误危急值危急值接获危急值报告后及时报告经治或值班医生管理管理危急值报告记录规、完整，有报告者、接听者及医师签名对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录结结果果无医嘱执行缺陷1010分分无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生应得总分：总分总分100100 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检

12、查时间：检查者检查者:三台县人民医院安全用药管理质量评价标准三台县人民医院安全用药管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度结构结构有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求5 5 分分有静脉药物配制操作规有输液反应应急预案执行给药医嘱的护士资质符合要求药品专人管理备用药品定基数管理对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理过过程程7676分分药药品品管管理理病房药品严格交接班，有交接记录毒麻毒麻保险柜存放（

13、1）双锁管理（3）专人管理药柜钥匙（1）药品药品销毁双人签名高危高危有高危药品目录（1）专柜存放（3）药品药品二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）（3）有高危警示标识（1）冰箱冰箱分区存放药品药品冰箱高危药品有警示标识（1）易混淆药品有警示标识（1）冰箱冰箱药品有启用日期及过期日期（1）冰箱温度符合药品存放要求（1）药品药品每日有温度监测记录11111113153441211说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANANANA过过程程7676分分药药品品管管理理有抢救药品目录及数量清单1抢救抢救抢救车高危药品有警示标识（1）抢救车易混淆药品有警示标识（1）2药品药品每班检查药品数量、质

14、量及有效期（3）抢救药品用后及时补充完整（1）4外用外用专柜存放（1）分类放置（1）标识醒目（1）有启用日期及过期日期（1）4药品药品属危险品（如酒精类）分柜存放（1）属危险品上锁管理（1）2有危险品警示标识（1）111333333332131313555严格遵医嘱用药给药前查对医嘱与患者用药信息配制药品前查对药品的有效期及质量药品药品使用使用配制药品前检查溶媒的有效期及质量配制药品前检查输液用物的效期及质量给药时主动邀请患者及其亲属述患者给药时核对患者、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径给药后再次核对上述信息注射给药时严格执行无菌技术操作药品药品使用使用用药用药指导指导无裸装无混装结结

15、果果无过期1919分分无变质无给药错误应得总分：总分总分100100 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：口服药分次发放协助患者服药（1）每次给药均有记录并归入其病历留存（1）药物不良反应报告处理及时告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询过过程程7676分分对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录检查者检查者:三台县人民医院住院患者跌倒三台县人民医院住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准坠床管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质

16、量标准质量标准说明及异常处理措施说明及异常处理措施目目值值结构结构3 3 分分有患者跌倒/坠床管理制度有患者跌倒/坠床处理与报告流程有患者跌倒/坠床风险评估工具高危患者入院有跌倒/坠床风险评估1113313555135355NANANA风险风险根据患者病情、用药变化进行动态评估评估评估风险评估分值与患者实际病情相符高风险患者有警示标识过程过程3737分分风险风险高风险患者有预防措施预防预防高风险患者预防措施有效落实告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析根据改进结果完善相关制度及防措

17、施结果结果高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%1010分分无患者跌倒/坠床发生应得总分：总总 分分5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者检查者:三台县人民医院压疮护理管理质量评价标准三台县人民医院压疮护理管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构有患者压疮评估与报告制度及流程（1）有患者压疮诊疗与护理规（1）3 3 分分有患者压疮风险评估工具风险风险高危患者入院有压疮风险评估（3）根据患者病情、用药变化进行动态评估（3）评估评估风险

18、评估分值与患者实际病情相符风险风险高风险患者有警示标识，患者、家属知晓警示标示的意义，患者、家属知晓警示标示的意义，能积极主动参与预防预防高风险患者有预防措施，并严格交接班过程过程4040 分分高风险患者及时上报（1）高风险患者有监管记录，护士长监管有效，签名及时（3）告知患者及家属压疮预防相关知识并记录，有患者或家属的认可签名压疮压疮压疮处理规（能正确的评估压疮的部位和分期，能在医生和伤口治疗人员的指导下正确的处处理处理理）对压疮管理制度、流程及护理规培训并有记录有压疮数据收集和统计（3）对压疮案例运用质量管理工具进行分析（5）根据改进结果完善相关制度及预防措施2 21 16 61 13 3

19、3 34 43 33 31 18 83 31 13 33 3说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANA预防措施有效落实，医护人员、患者、家属知晓压疮的原因和危险性，掌握压疮的预防措施5 5护理人员知晓压疮管理相关制度和规结果结果入院时压疮的风险评估率90%7 7 分分无非预期压疮发生应得总分：总分总分5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者：检查者：三台县人民医院输血管理质量评价标准三台县人民医院输血管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值有临

20、床输血管理相关制度和实施细则结构结构有血标本采集流程4 4 分分有标本运送及交接制度有控制输血严重危害（SHOT）的预案有输血相关制度与流程的培训并记录采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁标本标本标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符采集采集采血人在输血申请单上记录采集时间并签名送检送检及时将血标本与输血申请单一起送至输血科与输血科做好标本的交接与记录持取血通知单至输血科取血与发血者共同核对患者、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期过过程程取血取血及配血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签字3939分分血液制品从输血科取出后 30min

21、 输注，科室无自行储血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血床旁当面核对患者、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断111111331131513说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANANA输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者、性别、5血液血液年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液输注输注后，用符合标准的输血器输血，并双签名输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度血液血液1 袋全

22、血或红细胞应在 4 小时输完11输注输注血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时更换 1 次密切观察发现输血不良反应及时报告处理，并填报输血不良反应回报单输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中每袋血均有输血记录，输血记录书写规、信息完整使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规输血完毕血袋及时送回输血科并有记录结结果果7 7 分分护理人员对输血相关制度知晓率 100%护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规与流程，知晓率 100%无输血不良事件发生应得总分：1131111115总分总分5050分分实得总分：得分百分比：接受检查者

23、签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者：检查者：三台县人民医院导管护理质量评价标准三台县人民医院导管护理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值有导管护理常规结构结构有导管脱落的应急预案与处理流程3 3 分分有导管脱落风险评估工具遵医嘱为患者置管告知 PICC 置管目的及注意事项PICC 置管患者履行书面同意手续告知深静脉置管目的及相关注意事项深静脉置管患者履行书面同意手续过过程程导管脱落高风险患者有预防措施3939分分根据护理常规落实导管护理置管患者有导管脱落风险评估并记录111133333

24、353333335说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANA告知患者置管及导管护理注意事项各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等）、固定牢固观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录按相关规要求更换导管及引流袋并严格无菌技术操作对非预期拔管事件有统计分析与改进结结果果8 8 分分总分总分无非预期拔管事件无导管相关并发症应得总分：5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者：检查者：三台县人民医院患者约束管理质量评价标准三台县人民医院患者约束管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查

25、结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构6 6 分分有实施患者保护性约束的相关管理制度有实施保护性约束的知情告知同意书对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训遵医嘱对患者实施保护性约束告知患者/家属实施保护性约束的目的告知患者/家属实施保护性约束的注意事项有实施知情告知同意书面记录过程过程定时观察评估患者皮肤完整性并记录3939 分分每 2 小时轮流放松约束肢体 5-10 分钟定时观察评估患者肢体血循环并记录定时观察评估患者呼吸并记录约束 24 小时与医师讨论是否解除约束并有记录对患者身体约束率有统计分析与改进结果结果5 5 分分总分总分无约束不当造成的不良事件应得总分：50 分实得总

26、分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：33533335353335说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANA检查者检查者:三台县人民医院抢救车辆管理质量评价标准三台县人民医院抢救车辆管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项目目结构结构2 2 分分质质 量量 标标 准准分分值值11125123646311213133说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANA有抢救车管理制度有抢救车物品交接登记本及管理定置图抢救抢救有抢救药品目录及数量清单高危抢救药品有警示标识（1）易混淆抢救药品有警示标识（1）

27、药物药物每班检查抢救药品数量、质量及有效期9 9 分分抢救药品用后及时补充完整抢救车物品数量与基数相符（1）抢救物品用后及时补充（1）每班检查物品有无过期或破损（3）每班检查简易呼吸器是否性能完好（3）抢救抢救每班检查 CPR 用物是否齐备完好过程过程每班检查吸氧用物是否齐备完好（3）每班检查氧气枕是否充盈（1）用物用物每班检查吸引装置是否齐备完好（3）每班检查电动吸痰器是否性能完好（3）4141 分分2626 分分特殊专科抢救物资种类及数量与基数相符血压计有计量检测合格标识并在有效期应急灯亮度充足质量质量抢救车专人管理（1）抢救车每班交接有记录（1）管理管理护士长每月检查 1 次有记录6 6

28、 分分对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法结果结果抢救药品完好率 100%7 7 分分抢救器材完好率 100%应得总分：总分总分5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者检查者:三台县人民医院特级护理质量评价标准三台县人民医院特级护理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构2 2 分分有符合病区实际的特级护理分级标准有特级护理服务容及要求的公示帮助患者面部清洁（1）整理头发（1）剪指/趾甲（1）必要时

29、帮助患者床上洗头（1）擦澡（1）帮助男性患者剃胡须基础基础帮助患者清洁口腔（1）手/足部（1）会阴（1）护理护理帮助失禁患者清洁肛周1515 分分帮助患者进食/水协助患者翻身（1）床上移动（1）指导患者有效咳嗽过过程程8787分分为患者及时更换衣服及床单专人守护患者评估患者病情及安全风险（3）根据患者病情制定护理计划（3）严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其它病情观察指标病情病情准确记录出入量观察观察责任护士掌握患者及主要诊断（1）知晓患者适宜的饮食（1）2929 分分责任护士了解患者睡眠、排泄状况（1）了解心理状态并给予疏导（1）责任护士掌握患者主要病情（3）主要治疗（3）责任护士掌握患

30、者主要护理问题及措施责任护士掌握患者潜在危险及预防措施11321311211165122633说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANA有效落实专科护理措施按医嘱正确实施药物治疗（3）按医嘱正确实施各种治疗处置（3）输液滴速与患者病情或医嘱要求相符各类导管标识清楚、护理规专科专科患者卧位安全舒适符合病情需要护理护理治疗处置过程中患者隐私保护到位3131 分分严格床旁交接班对呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计分析及改进对中心静脉置管相关血流感染率有统计分析及改进对留置尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析及改进根据患者病情及需求制定健康教育计划患者接受有创操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，

31、并履行书面同意手续患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，并履行书面同意手续3633331333133健康健康根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的1指导指导健康指导1313 分分告知患者/家属适宜的饮食及注意事项（1）告知患者/家属适宜的活动及注意事项（1）2告知患者/家属药物治疗的目的及注意事项（1）特殊检查前后的注意事项（1）告知患者/家属医疗护理和康复措施结果结果护理级别符合患者病情及自理能力1010分分基础护理合格率90%（3）特级护理合格率90%（3）健康教育覆盖率 100%（3）应得总分：总分总分100100 分分实得总分：得分百分比

32、：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：2119检查者检查者:三台县人民医院一级护理质量评价标准三台县人民医院一级护理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构2 2 分分有符合病区实际的一级护理分级标准有一级护理服务容及要求的公示帮助/协助患者面部清洁（1）整理头发（1）剪指/趾甲（1）必要时帮助/协助患者床上洗头（1）擦澡（1）帮助/协助男性患者剃胡须基础基础帮助/协助患者清洁口腔（1）手/足部（1）会阴（1）护理护理帮助/协助失禁患者清洁肛周1515 分分帮助/协助患者进食/水

33、帮助/协助患者翻身（1）床上移动（1）指导患者有效咳嗽过过程程8787分分为患者及时更换衣服/床单每小时巡视患者评估患者病情及安全风险根据患者病情制定护理计划病情病情根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等观察观察根据医嘱记录出入量3434 分分责任护士掌握患者（1）掌握患者诊断（1）知晓患者适宜的饮食（1）责任护士了解患者睡眠、排泄状况（1）了解心理状态并给予疏导（1）责任护士掌握患者主要病情（3）主要治疗（3）责任护士掌握患者主要护理问题及措施11321311211153313265说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANA责任护士掌握患者潜在危险及预防措施有效落实专科护理措

34、施按医嘱正确实施药物治疗（5）按医嘱正确实施各种治疗处置（3）专科专科输液滴速与患者病情或医嘱要求相符护理护理治疗处置过程中患者隐私保护到位2424 分分各类导管标识清楚、护理规患者卧位安全舒适严格交接班，重点突出根据患者病情及需求制定健康教育计划患者接受有创操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，并履行书面同意手续健康健康根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的指导指导健康指导1313 分分告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项（1）药物治疗的目的及注意事项（1）告知患者/家属医疗护理和康复

35、措施告知患者/家属特殊检查前后的注意事项告知患者/家属出院后工作及生活注意事项结果结果护理级别符合患者病情及自理能力1010分分基础护理合格率 90%（3）一级护理合格率90%（3）健康教育覆盖率 100%（3）应得总分：总分总分100100 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：538313331333211119检查者检查者:三台县人民医院护理文件书写质量评价标准三台县人民医院护理文件书写质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构1 1 分分有符合医院实

36、际的护理文件书写实施细则页面整洁，无涂改、无破损患者信息填写完整、准确新入院、转入、发热(体温37.5)、危重、术后患者每日至少测4 次体温、脉搏、呼吸高热患者(体温39)每日测 6 次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3 天体体一般患者每日测 2 次体温、脉搏、呼吸温温单单高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识各种特殊标记绘制正确过过程程8787分分入院时测量患者身高（1）有记录血压有记录（1）体重有记录（1）住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录住院期间每周或据医嘱测量体重并记录根据病情或医嘱记录出入量页面整洁，无遗漏、无破损患者信息填写完整、准确医医医嘱处理及时嘱嘱医嘱执行正确单单签名符

37、合病历要求药敏试验结果标记及时、正确护护患者入院 2 小时进行自理能力等级(Barthel 指数)评分,并记录理理住院患者有病情评估并记录11 1133133331111351333说明及异常处理措施说明及异常处理措施NA记记高危患者入院当班进行跌倒/坠床风险评估并记录录录根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录单单跌倒/坠床高风险患者有预防措施高危患者入院当班进行压疮风险评估并记录压疮高风险患者有预防措施疼痛患者入院有疼痛评估并记录疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录危重症患者有护理计划按护理计划有效落实护理措施对护理计划及措施进行效果评价并记录

38、患者病情变化有护理措施与观察记录患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录患者特殊用药后有观察记录提供符合患者个体需求的疾病及健康指导依据患者需求制定个体化的出院计划转诊、转科或出院时有护理小结护理记录规，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字结果结果护理文件书写合格率（三级医院95%；二级医院90%）1010分分出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项应得总分：总分总分100100分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：33535113351333313133检查者检查者:三台县人民医院护理人力资源管理质量评价标准三台县人民医院护理人力资源管理质量评价标准检查

39、部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值有护理人员聘用制度及管理规定有护理岗位管理制度1111111511111111131135说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANANANA结构结构有护理岗位说明书（包括工作任务、任职条件及工作标准）5 5 分分护理人员资质符合岗位要求有外来进修人员的技术资质管理的规定、规与程序过过 程程3636 分分护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定实施护理人员分层岗位管理实施责任制整体护理分工每位护理人员平均负责患者数8 人，职责明确分管患者病情危重程度符合护理人员能级水平人

40、人力力配配置置人人力力调调配配绩绩效效病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4:1手术室护士与手术间之比不低于3:1ICU 护士与实际床位之比不低于2.5:1新生儿护士与实际床位之比不低于1.5:1特殊部门护理人力配置符合国家相关要求有紧急护理人力资源调配方案或调配规定建立机动护理人力资源库根据病区特点弹性排班病区安排有机动班次科学调配护理人员，有记录对护理人员实施岗位绩效考核，考核结果与绩效、晋职、晋升、评优、评先挂钩绩效考核方案体现与工作量、工作质量、患者满意度、护理难度及技术要求等挂钩考考核核绩效考核体现多劳多得、优劳优酬绩效考核体现同工同酬有多种途径方便护理人员查询绩效结果331111

41、33护理人员知晓岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准护理人员知晓紧急护理人力资源调配方案或调配规定结果结果9 9 分分护理人员知晓绩效考核方案护理人员满意度90护理人员离职率510应得总分：总分总分5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者检查者:三台县人民医院围手术期管理质量评价标准（病区）三台县人民医院围手术期管理质量评价标准（病区）检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构3 3 分分有围手术期患者管理制度有围手术期患者护理常规有围手术期患者护理流程入

42、入院院护护理理术术前前护护理理2 小时完成患者病情及自理能力评估当班完成患者安全风险评估急/危重症患者制订护理计划当班完成患者入院指导术前特殊检查患者有观察记录特殊检查患者有健康指导并记录依据医嘱落实术前准备对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录告知患者手术相关知识及注意事项与手术室工作人员核对患者信息并做好交接与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况及病情按手术护理常规观察病情并记录患者术后卧位符合病情需要术术后后护护理理患者术后卧位安全舒适导管标识清楚，护理规按医嘱正确实施药物治疗观察记录患者用药与治疗反应对术后患者进行病情及安全风险评估有效落实护理措施1 11 11 11 13 33 3

43、1 11 11 11 11 11 13 33 33 31 13 31 13 31 13 33 3说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANA过过程程4242 分分告知患者术后适宜的饮食及注意事项告知患者术后适宜的活动及注意事项告知患者术后药物使用注意事项告知患者出院后医疗、护理和康复措施告知患者出院后随访及生活注意事项1 11 11 11 11 15 5结果结果措施落实到位，无术后护理并发症5 5 分分应得总分：总分总分5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者：检查者：三台县人民医院围手术期管理质量评价标准（手术室）三台县人民医院围手术

44、期管理质量评价标准（手术室）检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构3 3 分分有围手术期患者管理制度有围手术期患者护理常规有围手术期患者护理流程根据医院的实际,按照患者病情及手术需要访视患者评估患者病情及手术安全风险介绍手术相关事项了解患者心理状况，有效心理支持与病房护理人员核对患者信息并做好交接记录核对患者手术部位及标识清点手术物品、器械并记录遵医嘱正确、规使用预防性抗菌药根据手术恰当安置手术体位根据患者需要采取保护措施，避免术中压疮发生严格执行无菌技术操作规娴熟配合手术术中定时巡视并记录保持术中静脉输

45、液畅通无渗漏有效落实输血规，记录准确并双签名加压输血专人守护根据手术时间监测患者体温并记录根据患者需要采取保暖措施及时记录患者手术中情况1 11 11 11 11 11 11 13 31 13 33 31 11 13 31 11 11 13 31 11 11 11 1说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANANA术术前前护护理理过过程程3636 分分术术中中护护理理清点并记录手术中添加的物品及器械1 11 1ICU3 31 15 53 33 3术术后后护护理理结果结果1111 分分手术结束评估患者病情，有记录专人护送患者回麻醉复室、与麻醉复室、ICU 或病房护理人员做好患者病情、药品、资料及

46、物品交接并有记录器械、材料合格标识贴规无手术过程中异物遗留的发生物品清点数目相符无遗漏无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤应得总分：总分总分5050 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：检查者：检查者：三台县人民医院二、三级护理质量评价标准三台县人民医院二、三级护理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质量标准质量标准目目值值结构结构有符合病区实际的二、三级护理分级标准2 2 分分有二、三级护理服务容及要求的公示协助患者面部清洁（1）整理头发（1）剪指/趾甲（1）必要时协助

47、患者床上洗头（1）擦澡（1）协助男性患者剃胡须基础基础护理护理说明及异常处理措施说明及异常处理措施NANA11321311211153111365协助患者清洁口腔（1）手/足部（1）会阴（1）协助失禁患者清洁肛周协助患者翻身（1）床上移动（1）指导患者有效咳嗽1515 分分协助患者进食/水过程过程8787分分为患者整理床单元按二、三级护理标准要求巡视患者评估患者病情及安全风险根据患者病情测量体温、脉搏、呼吸、血压等病情病情责任护士掌握患者及诊断观察观察3131 分分根据医嘱记录出入量责任护士知晓患者适宜的饮食责任护士了解患者睡眠（1）排泄状况（1）心理状态并给予疏导（1）责任护士掌握患者主要病

48、情（3）治疗（3）责任护士掌握患者主要护理问题及措施责任护士掌握患者潜在危险及预防措施有效落实专科护理措施按医嘱正确实施药物治疗专科专科输液滴速与患者病情或医嘱要求相符护理护理按医嘱正确实施各种治疗处置2929 分分各类导管标识清楚、护理规患者卧位安全舒适治疗处置过程中患者隐私保护到位根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的健康指导告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项健康健康指导指导告知患者/家属药物治疗目的及注意事项1212 分分告知患者/家属特殊检查前后的注意事项告知患者/家属医疗护理和康复措施告知患者/家属出院后工作及生活注意事项护理级别符合患者病情及

49、自理能力结果结果基础护理合格率90%（三级医院）1111分分健康教育覆盖率 100%应得总分：总分总分100100 分分实得总分：得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：55555533333311155检查者：检查者：三台县人民医院仪器设备管理质量评价标准三台县人民医院仪器设备管理质量评价标准检查部门：检查部门：检查日期：检查日期：受检科室：受检科室：床号床号及检查结果及检查结果项项分分质质 量量 标标 准准目目值值有仪器设备使用制度有仪器设备使用意外的应急预案仪器设备有使用说明书仪器设备有操作规程(SOP)仪器设备专人管理（1）仪器设备分类、定点放置（1）仪器设备编

50、号管理有仪器设备使用的培训抢救仪器设备使用人员有培训考核记录仪器设备发生故障及时维修，有记录过程过程每日检查呼吸机性能是否良好并记录3636 分分每日检查除颤仪性能是否良好并记录每日检查电动吸痰器性能是否良好并记录每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录血压计定期计量检测血糖仪定期计量检测仪器设备用毕及时清洁、消毒处理意外情况的处理符合预案的要求结果结果抢救设备器材完好率 100%1111 分分使用的计量器具检测合格率100%应得总分：5050 分分实得总分：总分总分得分百分比：接受检查者签名：接受检查者签名：检查时间：检查时间：说明及异常处理措施说明及异常处理措施结构结构3 3 分分111121