科室医疗质量与安全管理工作会议记录2015..pdf

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1、 医疗质量与安全管理小组季度会议记录 会议时间：2017 年 9 月 13 日 15:00 会议地点：住院部医生办公室 主 持 人：许贞喜 参加人员：程斌院长、蔡清主任、住院部医生蔡飞、陈文娟、叶拥军、尹远 护士：程丽慧护士长、值班护士 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为火灾与停电应急预案以及抗菌药物的合理使用。火灾与停电应急预案是为了应对医院可能出现的火灾、停电事件，有效避免和减少此类事件给医院正常工作带来的不利影响，将损失降到较低，确保病人生命安全和减少财产损失。8月 15 日我科在 6 楼泌尿外科二区示教室组织了火灾与停电应急预案的培训及演练。而在抽查的医护人员中，

2、对应急预案知晓率较低，部分医护人员甚至不知道电闸位置。在抽查的 10 份在架病历中，均严格掌握了用药指征，无 I 类伤口使用抗生素情况，但部分病例抗生素使用时间超过了两周。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：门急诊人次：985（较上月下降）入院人数：256（较上月下降）出院人数：247（较上月下降）住病人手术人次：0（较上月下降）平均开放病床数：45.0 病床周转次数：3.1（较上月下降）病床使用率：105.4%（较上月下降）出院者平均住院日：11.3 天（较上月上升）住院患者抗菌药物使用率 81.25%（目标值80%）（较上月下降）类切口抗菌药物预防使用合格率 100%，无应用抗

3、生素情况。抗菌药物使用强度 72.68（目标值80DDDs）危重病人抢救成功率：无危重病人 死亡例数：0 术后并发症发生率：0.00%术后感染率：0.00%术后非计划再次手术例数：0 例 2 周与 1 月内再住院例数 0 住院超过 30 天例数 0 输血例数 0 会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报 核 心 制 值班与交接班 交班本上新病人的交班不全面，描述过于简单。三级医师负责制 执行情况良好。度落实情况 度 会诊 执行良好 疑难及死亡病例讨论 疑难病例讨论 1 例，为住院大于 15 天病例。没有死亡病例。危急值报告及应答 8 月运行病历中基本有危急值记录，记录及时。平均住院日管理

4、 8 月的平均住院日为 11.3 天，比 7 月减少了 0.3 天，这与病人住院大于 30 天减少有关。超过 30 天住院 患者管理 无 危重病人管理 8 月科室的危重病人抢救 0 例。医院感染 8 月发现院内感染患者 0 例。多重耐药 无 病历质量 抽查在架病历 3 份，存在的共同问题是诊疗计划缺乏针对性，上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理由。输血管理 无 会议主题四：质控会重点讨论内容及总结 质 控 会 重 点 讨 论 内 容 疑难死亡病例讨论：许贞喜：组织全科医务人员进行疑难病例讨论，本月科内讨论了的 4 份疑难病例，在临床工作繁重之余，下级医师能够将每例病人的特点和讨

5、论要点等准备非常充分，值得表扬。同时各位医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括病情的剖析，提出了可行的诊疗方案，缺点在于下级医师的发言过于简单，且缺乏逻辑性。整改意见：下级医师需继续加强学习，提升业务能力。合理使用抗生素：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理后，我科的抗生素使用率及 DDD 有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标：1.医师对于术后患者的标本留取意识不够导致送检率不高；2、治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后

6、，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化。平均住院日的管理：8 月的平均住院日较 7 月下降，与住院大于 30 天病例减少有关，希望予以保持。总 结 与 改 进 蔡清最后总结：8 月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：1.整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；2.抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低 DDD，提高送检率；3.多重耐药工作较前有所改善，但部分医护人员重视度不够，必要时要采取罚款措施；4.目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；5.平均住院日关系到患者的住院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。本月工作重点 危急值报告制度