云南省自主创新产品认定申请表版一.pdf

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1、 云南省自主创新产品认定申请表版一 This manuscript was revised by the office on December 22,2012 云南省自主创新产品认定申请表（2010 年第 号）?产品名称：产品品牌：产品型号（或编号/规格）：申报单位名称（公章）：申报单位法定代表人：单位详细地址：单位邮编：填表人：联系电话及传真：填表日期：?云南省科学技术厅制 二一年 填 表 说 明 1.申报表“单位承诺”栏必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2.请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。请将符合条件的选项代码填

2、写在相应空格内。3.单位详细地址务必写明省市县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。4.申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。5.申报表用 A4 纸打印（允许表格跨页），与附加材料一起装订成册。6.产品申报要求：申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。每一个产品只能申报一个型号；型号中不出现“系列”、“系列产品”等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不出现

3、“系列”、“系列产品”等词语。例如，“超临界 600MW 中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，可简化规范为“超临界 600 兆瓦凝汽式汽轮机”。7.“单位登记注册类型”为：企业：国有企业、有限责任公司、集体企业、股份有限公司、股份合作企业、私营企业、联营企业、其他企业 事业单位：高等院校、科研院所 一、单位基本情况 单位名称 组织机构代码 单位登记类型 注册资本（金）注册登记时间 法定代表人 国 籍 单位所属行业 主要经济指标 营业收入 利润总额 资产总额 投入 R&D 经费 2009 年 相关认定情况 国家级高新技术企业 省级高新技术企业 州市级高新技术企业 省级创新型试点企业

4、 州市级创新型试点企业 国家级企业技术中心 省级企业技术中心 国家级工程（技术）研究中心 省级工程（技术）研究中心 ISO 质量管理体系论证 股权结构 单位简介 单位其他情况 二、产品基本情况 产品名称 产品品牌 产品型号（或编号/规格）产品技术领域 A A 电子信息 B 先进制造 C 航空航天 D 现代交通 E 生物医药与医疗机械 F 新材料 G 新能源与节能 H 环境保护 I 地球、空间与海洋 J 核技术应用 K 现代农业 L 其他 产品分类 请根据GB-T 2002 全国主要产品分类及代码填写 (标准下载地址：项目来源 如属于国家、省、州市计划（项目），注明计划名称、批准立项机构、起止时

5、间、经费投入情况等。如系自行开发计划（项目），说明简要情况。技术来源及产品开发形式 单位自有技术 国内产学研结合 引进消化吸收再创新 是否高新技术产品 查询中国高新技术产品目录(2006)本产品首次投放市场时间 年度产品效益 产品销售量 产品销售收入 产品出口量 出口创汇 2008 年 2009 年 产品主要用户（5 家以内）产品市场前景 评述 产品主要性能与配置、功能及用途（限600 字）产品核心技术或关键技术、技术水平评述（限 600 字）产品技术 创新水平 知识产权（可多选）拥有自主知识产权掌握核心技术突破关键技术 产品知识产权无纠纷知识产权在中国境内研发 创新性 国内首创 重大改进 较

6、大改进 成熟度 产品样机（样品）小批量生产批量（规模）生产 产品采用标准 先进性 产品整体技术国际领先（先进）某项核心技术国际领先（先进）产品技术达到国际同类产品水平 产品整体技术国内领先（先进）某项核心技术国内领先（先进）产品性价比具有一定国际竞争力 产品性价比具有一定国内竞争力 鉴定日期 组织鉴定单位 产品第三方测试结果说明 检测单位 检测时间 是否具备属特殊行业生产许可证 是 否 非特殊产品 是否具备强制性产品认证证书 是 否 非强制性产品 是否具备环保达标证明 是 否 不涉及环保 是否为节能、降耗、减排产品 是 否 是否重点新产品 认定时间及机构 是否着名/驰名商标 认定时间及机构 产

7、品或其关键技术获奖情况 三、产品自主知识产权和专有技术情况 注一：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印件；对于专利，仅填写已经授权的专利。序 号 知识产权形式 A A.授权发明专利 B.授权实用新型专利 C.计算机软件着作权登记证书 D.集成电路布图设计登记证书 E.植物新品种 知识产权名称 授权号/登记号 权利人 批准时间 授权国别 权益情况 A A.本单位主导或独立开发，拥有全部所有权 B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权 C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权 D.由国内单位或公民技术许

8、可，本单位拥有使用权，但无所有权 E.其他，请具体说明 是否存在知识产权方面的纠纷 A 是 B 否 关于知识产权的简要说明 注二：如果产品开发过程中应用或形成了本单位独特的核心专有技术，请填写专有技术内容和作用。产品核心专有技术情况(可视情况自行添加表格行，不超过 5 项)序号 专有技术名称 技术内容和作用简介 1 2 四、产品自主品牌情况 注：如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。每个商标务必附上证书复印件。商标中文名称 商标英文名称 商标图案、图形 商标所有权人 商标注册日期 专用权期限 商标注册国别 商标注册号 商标所有权获得 途径 A.本单位申请获得 B.从国内单位或公

9、民购买获得 C.其他 产品品牌 自主性评述 请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等(限 500 字)五、参与政府采购情况 产品目前是否属于政府采购品目分类 A 是 B 否 选 A，请根据政府采购品目分类表(2006)填写 5 7 位编码 是否入选节能产品政府采购清单(财政部、发改委)A 是 B 否 入选批次 节字标志认证证书 编号 有效截止日期 是否入选环境标志产品政府采购清单(财政部、环保部)A 是 B 否 产品类别及执行标准 中国环境标志认证 证书编号 有效截止日期 产品参与政府采购 情况介绍 请介绍产品近 3 年来参与各级政府采购的中标、采购额度、占产品销售额份额等情况，

10、并描述本单位的履约情况和供货能力,说明对本单位发展经营的影响(限 500 字)单 位 承 诺 特此声明，在此申报表中所填内容以及附件材料均属实。若出现问题，本单位 承担一切责任。法定代表人签名：（公章）年 月 日 州（市）科技局意见 （公 章）年 月 日 州（市）财政局意见 （公 章）年 月 日 六、相关附件和证明材料 必备材料：A.工商管理部门核发的单位法人营业执照副本或复印件、或机构编制管理部门核发的事业单位登记证书副本或复印件、税务登记证、组织机构代码证；中外合资企业，应提供在工商管理部门注册登记的股权结构证明材料，注明当前中方、外方所占股份比例等；B.关于产品知识产权权益状况的有效证明

11、文件，包括各类知识产权证书等；C.关于产品自主品牌状况的有效证明文件，包括相关的产品商标、企业商标证书等；D.省级以上法定检测单位提供的产品检测报告，特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；E.产品采用标准证明，产品采用或提出的主要技术标准等；F.典型产品销售合同或用户证明，及代表性政府采购合同；G.涉及环保的产品，提供环保达标证明，以及主要的环境标准。H.产品实物照片（软件提供主要功能界面截图）其他证明材料：I.国家级和省部级科技进步或技术发明奖励证书；J.省部级科技成果评价（鉴定）证书；K.国家重点新产品证书；L.节字标志认证证书；M.中国环境标志认证证书；N.ISO 质量管理体系认证证书；O.高新技术企业证书；P.工程（技术）研究中心证书；Q.国家、省部级认定企业技术中心证书：R国家、省级重点实验室证书 S经会计师事务所审核的企业上年度财务报表(主要包括资产负债表、损益表及现金流量表)，新成立的公司需提交财务状况说明材料。T其他相关材料 按照以上必备材料和其他证明材料分类，依次填写如下清单。如某类材料超过 1 个，自行编写二级编号，如 C1、C2、C3：编号 材料名称 出具部门 出具时间(年月)有效期(何年月-何年月)A1 B1 C1 C2 D1