超声诊断报告质量评价分析.pdf

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1、超声诊断报告质量评价分析 诊断超声成像图文报告是科学报告的一种，是医疗文书，具有法律效力，其行文质量应符合相关要求，具有科学性、逻辑性、专业性和规范性，为规范超声诊断报告书写，提高诊断报告质量，依据二甲综合医院评审标准（2012 版）相关要求，医务科对超声报告进行督导检查，现将检查结果反馈如下 检查方式：每月随机抽取 50 份超声报告，对其进行评价和分析 检查内容：1.超声图像清晰：a 对正常脏器，图像能清晰显示其切面形态 b 对病灶、图像能清晰显示病变所在脏器部位、病灶的超声特征 2.超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细，对阴性病例描述其检查脏器的影像学特征，对阳性病例必须就其影像学特

2、征进行详细准确描述，包括：部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特征，对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并作出评价 3.超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十分明确的病例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别诊断 4.一般项目信息填写是否完整 存在问题 1.一般项目填写不完整 2.报告单正文描述不规范 3.报告单正文诊断提示不明确 4.报告单图像不清晰。原因分析 1.责任心不强 2.书写报告人员责任心不强，过分依赖报告模板，审核不认真、严谨 3.未严格规范专业术语 4.签发报告前未认真审核 超声诊断报告不规范原因分析表 序号 问题 发生次数 占比%1 报告单正文描述不规范 5 38.5 2 一般项目填写不完整 3 23.1 3 诊断提示不明确 3 23.1 4 报告单图像不清晰 2 15.4 整改措施 1.进一步培训超声诊断报告书写审核制度；2.强调超声报告诊断的重要性；38.523.123.115.4报告单正文描述不规范一般项目填写不完整诊断提示不明确报告单图像不清晰3.对超声诊断报告进行随机抽查、总结分析；4.单独与不合格率较高的医生谈话。