铁路机车司机职业健康检查表.pdf

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1、 铁路机车司机职业健康检查表 SANY GROUP system office room【SANYUA16H-铁路机车司机职业健康检查表 编号 单位名称 姓名 性别：男 女 出生年月：年 月 婚姻：已 否 民族 籍贯 文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 大学 工种 总工龄 本职工龄 职业史 既往病史 精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、手术史 其它：吸烟史 有 无 数量：支/日 初始年月：累计吸烟：年 戒烟年月：饮酒史 有 无 偶尔 经常 种类：白酒 黄酒 啤酒 数量：ml/日 时间：年 自觉症状 以上由机车乘务员填写 检查日期：年 月 日

2、 TB/T3091 化验单及其他报告粘贴处：职业性健康检查结果 体检项目和检查结果 签名 身高：cm 体重：kg 血压：mmHg 两眼远视力 裸眼：左 右 矫正：左 右 视野 眼底动脉 辨色力 正常 色弱 色盲（红绿 红 绿 蓝）灯型色觉检查 160km/h以上铁路机车司机 立体视力（s）动视力 夜视力（s）深视力（mm）复杂反应误反应次数（次）操纵机能误操作次数（次）速度估计 （ms）选择反应时 160km/h以上铁路机车司机 （s）48个数识别 注意分配值 160km/h以上铁路机车司机 （s）体检项目和检查结果 签名 听力（dB）频率（Hz）：500 1000 2000 3000 左：右：咽鼓管通气检查 心 心率：次/min 心律：杂音：收缩期 舒张期 肺 呼吸音：正常 增强 减弱 罗音：干罗音 湿罗音 哮鸣音 肝 未触及；肋下：cm；剑下：cm；质地：压叩痛 脾 未触及：肋下：cm 质地：压叩痛 运动系统 四肢：关节：脊椎：血型及常规 尿常规 胸透 心电图 以下为从事高原运行的机车乘务员增加检查的项目：肺活量 FVC：超声心动图 其他 健康检查结果 合格 不合格（理由）：体检项目和检查结果 签名 复查（项目）：复查评定：合格 不合格（理由）：