食品安全事件应急预案登记表.pdf

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1、 1 食品安全事件应急预案登记表 附件 1：医疗机构食品安全事故登记表 事故/事件发生单位：地点：发病情况：发病时间：年 月 日 时 分 进食时间：年 月 日 时 分 发病人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：1.2.3.临床表现：（请在相应选项处划“”）1.恶心 2.呕吐 (次/天)3.腹痛 4.腹泻 (次)5.头痛 6.头晕 7.发热 （）8.脱水 9.抽搐 10 青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹痛，腹痛部位:（1)上腹部 （2)脐周 （3)下腹部 （4)其他 腹痛性质：（1)绞痛 （2)阵痛 （3)隐痛 （4)其他 若有腹泻，腹泻物性状:（1)洗肉水样 （2)米泔水样 3)糊状

2、 4)其他 其他症状（填写）：治疗情况：就诊或所处地点：诊断：治疗和用药情况：治疗效果：交通情况：备注：各医疗救援机构在处置食品安全事故或事件救治过程中应填写此表备查。2 附件 2：食品安全事故信息报告 报送单位（盖章）：报送时间：年 月 日 时 分 事故名称 参与处置部门 主 报 报告类别（）初报（）续报（）抄 送 签发领导 发生时间 事发地点 事故等级（）（）一般（非级别）、（）一般（级）、（）较大（级）（）重大（级）、（）特大（级）、（）非食品安全事故 事故基本情况 初报情况：摄食人数：发病人数：住院人数：危重人数：死亡人数：康复人数：续报情况：摄食人数：发病人数：住院人数：危重人数：死

3、亡人数：康复人数：事 故 原 因 初判原因：续报原因：控 制 初报处置措施：3 措 施 续报处置情况：联 系 方 式 联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址/邮编：备 注 发生地食品安全办及相关职能部门依本 预案 规定第一时间报告事故信息。附件 3：食品安全事故信息通报 编号：根据中华人民共和国食品安全法及其相关规定，现将下列食品安全事故信息通报给你们，请依法依职责做好工作。事件发 生单位 单位：地址：联系人：电话：传真：接收病人 医疗单位 单位：地址：联系人：电话：传真：事故类别 食物中毒 食源性疾病 食品污染 其它（填写）：事故摘要 摄食人数：发病人数：住院人数：危重人数：死亡人数：康复

4、人数：附件目录 4 联系方式 联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址（邮编）：备 注 获取食品安全事故信息的部门，经初步核实后，依本预案规定通报相关部门。（单位盖章）年 月 日 附件 4：食品安全舆情事件信息报告 报送单位（盖章）：报送时间：年 月 日 时 分 事件名称 信 息 来 源 主 报 报告类别 初报（）、续报（）抄 送 发生时间 事发地点 事件基本情 况 初报情况：续报情况：事 件 原 因 初判原因：续报原因：5 处置 情况 初报处置措施：续报处置情况：信息 研判 蓝色（）、黄色（）、橙色（）、红色（）呈报部门建议 领导 批示 联 系 方 式 联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址/邮编：备注 各单位获取食品安全舆情信息，经初步核实研判后，依本预案规定第一时间填写此表上报。附件 5：食品安全舆情事件信息通报 编号：根据碑林区食品安全事件应急预案及其相关规定，现将下列食品安全舆 6 情事件信息通报给你们，请依法依职责做好工作。事件发 生单位 单位：地址：联系人：电话：传真：事件类别 食物中毒 食源性疾病 食品污染 其它（填写）：事件摘要 附件目录 联系方式 联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址（邮编）：备 注 获取食品安全舆情事件信息的部门，经初步核实后，依本预案规定通报相关部门。（单位盖章）年 月 日