骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径.pdf

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1、.精选文档 济宁市第二人民医院 骨关节科 半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径 半月板损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为半月板损伤（ICD-10：S72.00）行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切术/成形术。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。2.体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3.辅助检查：MRI 示半月板

2、撕裂信号。（三）治疗方案的选择及依据。根据 临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。2.无严重的合并症。3.入院前生活质量及活动水平较好。（四）标准住院日 10-11 天。.精选文档（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：S72.00 半月板损伤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.除外膝关节退变引起干扰症状体征（六）术前准备 1-3 天。1

3、.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）生化全项；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节 MRI；（6）心电图。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。.精选文档（八）手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：局麻、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：关节镜下内（外）侧

4、半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切术/成形术。（九）术后住院 7 天。1.必须复查的检查项目：血常规、CRP 及 ESR。2.必要时查生化全项、D-Dimer、双下肢深静脉彩超及降钙素原。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（3）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议（4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：切口甲级愈合，伤口无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十

5、一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓形.精选文档 成等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.功能康复锻炼个体差异性：由于患者功能康复锻炼个体差异性不同，康复手段不同可能导致住院费用存在不同。4.术前重要检查项目完善程度：如入院前短期内已行 MRI 检查，住院期间费用有所差异。.精选文档 半月板损伤临床路径表单 适用对象：第一诊断为 左（右）膝关节内（外）侧半月板损伤（ICD-10：S72.00）行关节镜下左（右）膝关

6、节内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切术/成形术。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 10-11 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天（术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估 决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用

7、品协议书 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 一/二级护理 饮食 术前抗凝 临时医嘱：血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；心电图、膝关节 MRI 镇痛等对症处理（根据病情需要）根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、胸片 长期医嘱：骨科护理常规 一/二级护理 饮食 术前抗凝 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理（根据病情需要）长期医嘱：同前 临时医嘱：术前医嘱：准备明日在局部麻醉椎管内麻醉全麻下行内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/全切

8、术/成形术 术前禁食水 术区备皮 其他特殊医嘱 主要护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 .精选文档 时间 住院第 3-4 天（手术日）住院第 4-5 天（术后第 1 日）住院第 5-6 天（术后第 2 日）主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察

9、有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 补液 胃粘膜保护剂 止吐、镇痛等对症处理 活血、消肿及改善循环处理 其他特殊医嘱 临时医嘱：局部麻醉椎管内麻醉全麻后护理常规 心电监护、吸氧（根据病情需要）营养软骨药物、非甾体抗炎药物（根据病情需要）关节内注射玻璃酸钠（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 补液 胃粘膜保护剂 止吐、镇痛等对症处理 活血、消肿及改善循环处理 术后抗凝 其

10、他特殊医嘱 临时医嘱：换药（根据病情需要）复查血常规、CRP/ESR 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 补液 胃粘膜保护剂 止吐、镇痛等对症处理 活血、消肿及改善循环术后抗凝 其他特殊医嘱 临时医嘱：换药 主要护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情并做相关记录。术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 .精选文档 时间 住院第 6-7 天（术后第 3 日

11、）住院第 9 天（术后第 4 日）住院第 10-11 天（术后第 7 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 活血、消肿及改善循环 术后抗凝 根据复查实验室检查调整治疗用药 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临

12、时医嘱：停用胃粘膜保护剂、止吐、镇痛等对症处理 镇痛等对症处理（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 术后抗凝 活血、消肿及改善循环 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临时医嘱：复查血尿规、CRP、ESR（必要时）换药（必要时）镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱：出院带药 拆线换药 关节内注射玻璃酸钠（根据病情需要）一周后复查 出院后连续 3 周关节内注射玻璃酸钠，每周 1 次（根据病情需要）如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 .精选文档