门诊病历书写规范.pdf

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1、门诊病历书写规范 门诊病历书写规范(暂行)一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、门诊病历书写要求:1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学 术语。2、病历卡眉栏项目:病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:初诊病史 (1)门诊病史撰写力求

2、内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。(2)病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。(3)体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。(4)实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。(5)诊断:应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。(6)处理意见:包括下列内容之一或数项。A 提出进一步检查的项目(及其理由)。B 治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、

3、给药途径)C 随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。D 其他医疗性嘱咐。E 病休医嘱。(7)医师签名:签全名。复诊病史 (1)因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。(2)注明就诊日期。(3)重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。(4)体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现:“体检同前”的字样。(5)诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。(6)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。(7)同一疾病相隔 3

4、个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。(8)一般复诊病史须写明:A 经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。B 初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。1 C 记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)。D 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。E 补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。F 医师签名。(9)对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过 3 次(含 3 次)基本内容应包括:A 前已明确的主要诊断。B 本次就

5、诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)简述及重要实验室检查结果记录。C 处方记录及医师签名。五、急诊病历 急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点:1、时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间(详至时、分)2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救措施和治疗效果。3、急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。4、他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。5、对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记 录，以不延误抢救为前提。六、门 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。七、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。八、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。九、门诊病员需住院治疗时，门诊医师应在病史上写明初步诊断。2 3