矿建单位工程竣工验收报告样本.pdf

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1、编号：工 程 竣 工 验 收 报 告（矿建工程）单位工程名称：煤矿工程 建设单位名称：竣工验收时间：年 月 日 单位工程名称 建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告 设计单位名称 监理单位名称 施工单位名称 工程报验时间 200 年 月 日 开 工 时 间 200 年 月 日 工 程 造 价 万元 工程概况：竣工验收程序：建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计单位、施工单位、监理单位和矿区质量监督站组成验收组，制定验收方案，由各单位汇报工程合同履约情况和施工情况后，审查施工单位、监理单位的工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。竣工验收内容：1、工程实体验收；2、相关项

2、目检测；3、工程文件资料：质量保证资料、质量管理资料。竣工验收组织：竣工验收小组，组长 副组长 成员：分组进行验收：1、实体验收组 2、相关项目检测组 3、资料验收组 竣工验收标准：1、设计文件及发包方提供的图纸 2、相关验收规范 3、施工合同要求 建设单位执行基本建设程序情况：符合基本建设程序 工程竣工验收意见：质量等级：工程竣工验收结论：工程符合竣工验收条件，可以投入使用。竣 工 验 收 人 员 签 字 验收组职务 姓 名 工 作 单 位 技术职称 单位职务 签字 组 长 副 组 长 验 收 组 成 员 建设单位项目负责人：建设单位（公章）注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工

3、程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。本表报质量监督站一份。单位工程竣工报告 单位工程名称 工程地点 建设单位 支护类型 工作量 工程量 计划开工日期 实际开工日期 计划竣工日期 实际竣工日期 工期是否延期及延期原因：竣工条件说明：施工单位：日 期：年 月 日 单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书 工程名称 工作量 支护形式 工程量 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 工程内容及质量验收评定情况：验收意见：年 月 日 参加验收人员 施工单位（公章）项目负责人：年 月 日 设计单位（公章）驻工地代表：年 月 日 监理单位（公章）

4、总监理工程师：年 月 日 建设单位（公章）项目负责人：年 月 日 监理单位工程质量评估报告 单位工程名称 监理单位名称 监理单位地址 监理单位邮编 联系电话 1、监理单位质量责任行为的履行情况：2、监理单位执行工程监理规范的情况：3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况：4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况：5、对质量等级的核定情况：6、对工程遗留质量缺陷的处理意见：7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：8、其它需要说明的情况：总监理工程师：年

5、月 日 监理单位公章 监理单位技术负责人：年 月 日 设计单位工程质量检查报告 单位工程名称 设计单位名称 设计单位地址 设计单位邮编 联系电话 设计合理使用年限 质量验收意见:1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要 求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质 勘探报告资料进行设计的。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计 变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准 要求，实体质量是否与设计文件相符。5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。6、本

6、工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。项目负责人：年 月 日 设计单位公章 单位技术负责人：年 月 日 单位工程质量检验综合评定表 工程名称：施工单位：支护形式：工 程 量：开工日期：竣工日期：序号 检验项目 评定情况 核定情况 1 分部工程质量评定汇总 共 分部，其中：优良 分部；优良率%；指定分部工程评级：。2 质量保证资料核查 共核查 项，其中：主要单种 项，齐全 项，基本齐全 项。一般单种 项，基本齐全率%3 观感质量评定 应得 分，实得 分，得分率%。4 评定等级：施工单位负责人：核定等级：总监理工程师：（监理部公章）5 综合评定 意见 6 施工单位：（签章）监理单位：（签章）设计

7、单位：（签章）建设单位：（签章）检验日期：年 月 日 分部工程质量评定汇总表 单位工程名称:序号 分部工程名称 共检查分项工程数 分项工程优良个数 分项工程优良率(%)评定等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 评定意见 施工单位：（盖章）技术负责人:年 月 日 核定等级 监理单位：（盖章）总监理工程师:年 月 日 立井井筒观感质量检验评定表 序检 验 项 目 标基评定分 备注 工程名称：工程量：m 检查日期 年 月 日 注：检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算；各检验项目的评分一般不宜低于基本分；实得分应为评定分平均值的总和。斜井（巷）、平硐、井底车场、主要运输

8、巷道（石门、总回风巷）单位工程观感质量检验评定表 号 准分 本分 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 1 井壁表面质量 10 7 2 井壁接茬平整度 10 7 3 井壁竖直程度 15 11 4 预留孔洞、预埋构件 15 10 5 井筒与各水平连接处 10 7 6 井筒与各硐室连接处 10 7 7 井筒总漏水量 30 21 合 计 应得 分，实得 分，得分率%。检验 人员 施工单位 监理单位 设计单位 建设单位 工程名称：工程量：m 序号 检 验 项 目 标准分 基本分 评定分 斜井斜巷 平硐平巷 斜井斜巷 平硐平巷 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 1 巷道轮廓成形 20

9、 25 14 18 2 支护表面与接茬 10 13 7 9 3 水沟盖板平整度 8 8 6 6 4 水沟流水畅通程度 10 10 7 7 5 巷道底板（或地坪）10 10 7 7 6 巷道整洁 8 8 6 6 7 台阶、扶手 8 5 8 轨道（宏观）检查 8 8 6 6 9 管线（缆）敷设或预埋件 8 8 5 5 10 巷道漏水情况 10 10 7 7 合 计 应得 分，实得 分，得分率%。检验 人员 施工单位 监理单位 设计单位 建设单位 年 月 日 主要硐室观感质量检验评定表 序检 验 项 目 标基评定分 备注 工程名称：工程量：m 检查日期 年 月 日 主要运输线路铺轨观感质量检验评定表

10、 号 准分 本分 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 1 硐室轮廓成形 20 14 2 支护表面与接茬 10 7 3 硐室内地坪 8 5 4 水沟流水畅通程度 8 6 5 硐室漏水情况 20 14 6 设备基础及预留孔方位正确程度 10 7 7 各附属结构完整情况 8 6 8 管线（缆）沟槽或预埋件 8 5 9 硐室整洁 8 6 合 计 应得 分，实得 分，得分率%。检验 人员 施工单位 监理单位 设计单位 建设单位 序号 检 验 项 目 标准基本评定分 备注 工程名称：工程量：m 检查日期 年 月 日 工程定位测量及复测记录 单位工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平

11、均 1 道床密实、整洁、平顺、无积水、无淤泥 15 11 2 轨（岔）枕布置规整，间距均匀 20 14 3 轨道顺直，接头平整，轨距均匀，连接件配套整齐，紧固有效 30 21 4 道岔及连接件配套整齐，接头平整，方位顺直，轨距均匀，衔接顺畅 25 17 5 轨道安全防护装置配套齐全，安设平整牢固 10 7 合 计 应得 分，实得 分，得分率%。检验 人员 施工单位 监理单位 设计单位 建设单位 施工单位 坐标定位依据 高程定位依据 工程定位说明：测量员：单位工程技术负责人：年 月 日 监理单位复核意见：复核单位：（章）复 核 人：工程施工测量记录 单位工程名称 图纸编号 施工部位 施工单位 坐

12、标依据 高程依据 测量人员 测量日期 测量结果：复测结果：年 月 日 工程技术负责人 质量检查员 工程施工负责人 测量人员 井筒漏水量实测记录 单位工程名称：施工单位：支 护 形 式：工 程 量：项目名称 普通施工法全井筒 钻井、冻结法 施工段 帷幕、沉井法 施工段 漏 水 量 标准要求 6.0m3/h 0.5m3/h 1.0m3/h 第一次 第二次 第三次 平均 总漏水量 集中出水情况 标准要求 不得有 0.5m3/h以上的出水孔 不得有集中出水和含砂的 水孔 不得有集中出水和含砂的 水孔 实测情况 结 论 测 量 人 员：施 工 技术负责人：建设单位参加人员：监理单位参加人员：年 月 日

13、分部工程质量检验评定表 工程名称:工程量:m 序分项工程名称 项数 评定情况 备注 号 合格项数 优良项数 优良率(%)1 2 3 4 5 6 7 8 合计 评定等级 施工单位负责人:核定等级 总监理工程师:检验日期:年 月 日 分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保证项检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、目 2、3、基本项目 检验项目 设计值 标准 实测值（mm）等级 优 良 率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 允许偏差项目 检验项目 设计值 允许偏差 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 评定等级 施工负责人(班组长)：检 验 人 员 ：核 定 等 级 监理工程师：检验日期:年 月 日 实测设备基础图（按设备基础图作竣工图）工程名称：施工单位：设计变更通知单 编号：单项工程名称 单位工程名称 变更 部位 事由：变更内容：施工单位 （签章）年 月 日 监理单位 （签章）年 月 日 建设单位 （签章）年 月 日 设计单位 （签章）年 月 日 共 页 第 页