公路工程现场安全管理全套表格模板.pdf

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1、 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全管理收发文件目录 表 C-1 序号 文件来源 文件标题 文件日期 收发文号 页码 来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：重庆巴南至綦江高速公路（渝黔高速公路扩能）工程项目 承包单位：中铁二十三局集团有限公司 合同号：YQJ-ZB-17-3 监理单位：北京华通公路桥梁监理咨询有限公司 编 号：工程项目开工安全生产条件自查表 表 C-2 序号 自查内容 自查结论 备注 1 安全生产规章制度及操作规程建立情况 2 安全管理组织机构建立情况 3 安全管理人员到位和持证情况 4 施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批

2、情况 5 危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况 6 安全生产费用投入计划报批情况 检查人：日期：项目经理：重庆巴南至綦江高速公路（渝黔高速公路扩能）工程项目 承包单位：中铁二十三局集团有限公司 合同号：YQJ-ZB-17-3 监理单位：北京华通公路桥梁监理咨询有限公司 编 号：分部分项工程开工安全生产条件自查表 表 C-3 序号 审查内容 审查结论 备注 1 安全专项方案审批情况 2 特种作业人员持证情况 3 特种设备检测情况 4 其他机械设备验收情况 5 施工人员岗前教育情况 6 安全技术交底情况 7 施工现场安全措施落实情况 8 临时用电设置情况 9 劳动防护用品配置情况 检

3、查人：日期：项目经理：工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全法律、法规及标准清单 表 C-4 序号 名 称 生效 日期 发布 机关 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全会议签到表 表 C-5 会议名称 会议时间 会议地点 主 持 人 组织部门 实到人数 序 号 姓 名 部门（施工队）职务（岗位）联系电话 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全会议记录表 表 C-6 会议名称 会议时间 会议地点 主持人 组织部门 记录人 出席对象：会 议 主 要 内 容 重庆渝黔高速公路扩能（巴南至綦江）工程项目 承包单位：中铁二十三局集团渝黔高速公路扩能总承包指挥部第三工

4、区 合同号：YQTJ7 监理单位：北京华通公路桥梁监理咨询有限公司渝黔高速扩能 JL3 合同段总监办 编 号：三级安全教育卡 姓 名：身份证号码：单位名称：岗位（工种）：建卡日期：进场日期：表 C-7 注：三级教育内容应根据实际情况填写。三级教育内容 签字栏 公司级 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工工程及安全规章制度；4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告 教育人 被教育人 年 月 日 项目部级 进行现场规章制度和遵章守

5、纪教育，主要内容：1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识 教育人 被教育人 年 月 日 班组级 进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环

6、境及使用机械、工具的安全要求 教育人 被教育人 年 月 日 重庆巴南至綦江高速公路（渝黔高速公路扩能）工程项目 承包单位：中铁二十三局集团有限公司 合同号：YQJ-ZB-17-3 监理单位：北京华通公路桥梁监理咨询有限公司 编 号：安全教育培训登记表 表 C-8 序号 培训内容 培训 时间 培训 地点 培训方式 培训 人数 主讲人 备注 重庆巴南至綦江高速公路（渝黔高速公路扩能）工程项目 承包单位：中铁二十三局集团有限公司 合同号：YQJ-ZB-17-3 监理单位：北京华通公路桥梁监理咨询有限公司 编 号：安全教育培训记录表 培训日期：记录人：组织部门 主讲人 参加部门（施工队）人数 教 育

7、培 训主题 学时 教育 培训 内容 与 会 人 员 签 名 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：危险源辨识登记表 表 C-10 序号 过程（区域）行为（活动）设备或环境 潜在危险因素 可能导致的结果 风险评价 备 注 L E C D 危险 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：L 表示事故或危险事件发生可能性；E 表示暴露于危险环境的频繁程度；C 表示发生事故产生的后果；D 表示风险性。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：危险源清单 表 C-11 序号 危险源名称 级别 过程（区域）行为（活动）设备或环境 潜在危险因素 可能导致的结果 控制措施 备注 工程项目

8、 承包单位：合同号：监理单位：编 号：危险源检查记录表 表 C-12 日 期 危 险 源 责 任 人 存在隐患及问题 整改措施 整 改 期 限 检 查 人 名 称 级别 复查情况 复查情况 复查情况 复查情况 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：危险性较大的工程清单 表 C-13 序号 危险性较大的工程名称 监理审查 专家论证 注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全技术交底记录表 表 C-14 交底工序或 工程名称 交底时间 参加对象 及人数 共 人 交底人 交底地点 记录人 交底主要内容：接受交底人签名：注：要求必须交底到每一

9、个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：整改通知单 表 C-15 注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。致：经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。签发人：年 月 日 签收意见：签收人：年 月 日 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：整改回复单 表 C-16 注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。致（项目经理）：年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人：年 月

10、日 复查意见：复查人：年 月 日 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全检查记录表 表 C-17 检查单位 检查日期 被检查单位 负责人 参与检查人员 检查形式 定期检查 不定期检查 日常巡查 其它 检查内容：存在问题：处 理 意 见 检查负责人：年 月 日 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：现场问题整改回复单 表 C-18 致（总监理工程师）：年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）项目经理：年 月 日 复查意见：复查负责人：年 月 日 注：本表一式 2 份，检查双方各

11、执一份。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：复 工 申 请 表 C-19 致（总监理工程师)：签于第 号工程暂时停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 项目经理：年 月 日 总监办意见：具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师：年 月 日 注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：隐患排查登记表 表 C-20 排查时间：排查人员：项目经理：序号 隐患名称 存在部位（环节）隐患类别 可能导致的事故类型 控制要点 责任人 整

12、改完成时间 整改情况 复查意见 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：人员登记表 表 C-21 单位（部门）：序号 姓名 性别 职务（岗位）身份证号 进场 时间 退场 时间 备注 注：1.所有人员须进行实名登记。2.按项目经理部、各施工队（班组）分类登记。3.身份证复印件按序号附后。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全管理人员登记表 表 C-22 序号 姓 名 性别 身份证号 职务 证书编号 发证 单位 发证 时间 有效期至 备注 注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：特种作业人员登记

13、表 表 C-23 序号 姓 名 性别 身份证号 作业 类别 证书 编号 发证部门 发证 时间 下次复审时间 进场 时间 离场 时间 备注 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：劳动防护用品发放登记表 表 C-24 序号 安全防护用品名称 领用单位 领用人 时 间 备注 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全物资采购验收记录表 表C-25 序号 物资名称 规格型号 单位 数量 验收内容 验收结果 验收人 验收日期 注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：临时用电安装验收记录表 表 C-26 序号 验收项

14、目 验 收 内 容 验收 结果 1 临时用电施工组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2 外电线路及电气设备防护 不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。3 接地与防雷 严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于 2.5m，电阻值为 4，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。4 配电室及自备电源 配电室布置符合相关规定要求,配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐

15、全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材。5 配电线路 架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于 0.7m，引出地面从 2m 高度至地下 0.2m 处，必须加设防护套管。6 配电箱及开关箱 配电箱、开关箱装设端正、牢固，固

16、定式电箱中心点与地面垂直距离 1.4-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直距离 0.8-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离 30m 左右，用电设备与开关箱超过 3m 应加随机开关箱内严禁动力、照明混用；7 电动建筑机械手持电动工具 电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。8 现场照明 手持照明灯应使用 36V 以下安全电压；危险场所使用 36V 安全电压，特别危

17、险场所采用 12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。验收意见 验收人员签字 日期 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：电工巡视维修记录表 表 C-27 电工姓名 巡视维修时间 项目经理 日期 序号 巡视检查项目 巡视检查内容 发现隐患 维修部位 1 工地附近 高压线防护 按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。2 搭铁与接零 保护系统 工作搭铁、重复搭铁、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于 3 处；工作接地电阻不大于 4，重复接

18、地电阻不大于10。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的 1/2。3 配电箱 开关箱 总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m。开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于 3m。固定电箱安装位置正确，高度在 1.41.6m。移动电箱安装高度在 0.81.6m。电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。4 现场照明 现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠；灯具金属外壳已做接接零保护。室内灯具安装高度大于 2.4m，低于 2.4m 使用安全

19、电压供电。手持照明灯具使用 36V 以下照明。5 配电线路 电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设；架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。6 电器装置 闸具、熔断器参数与设备容量匹配，没有用其他金属丝代替熔断丝。7 变配电装置 露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规范要求，并有可靠安全的防护设施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。变配电室内不得堆放杂物，并没有消防器材。发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。8 其他 除以上内容发现的其他隐患。注：现场电工每日巡检，项

20、目经理每周签认。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：消防设施配置情况一览表 表 C-28 序号 位置 设施名称 单位 数量 备注 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：重点防火部位责任人一览表 表 C-29 序号 重点防火部位 责任人 备注 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：机械设备登记表 表 C-30 类别：注：此表按特种设备、关键设备、主要设备、一般设备分类登记。序号 设备名称 规格型号 使用 地点 检测（验收）情况 进场 时间 撤场 时间 操作 责任人 备注 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：机械设备验收记录表 表 C-31 名称 编号 使用地点

21、 类别 特种设备 关键设备 主要设备 一般设备 验收项目 验 收 内 容（要求）检查情况 验 收 结 果 验收意见：验收人员：年 月 日 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：机械设备维护保养记录表 表 C-32 类别：名 称 牌 号（型号）操作手（责任人）维护保养时间 维护保养内容 备注 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全生产费用使用总体计划表 表 C-33 安全投入项目 预计使用总金额（万元）合同工期(月)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 完善、改造、和维护安全防护设施设备 配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练 重大危险

22、源和事故隐患评估、监控和整改 安全生产检查、评价、咨询和标准化 配备和更新作业人员安全防护用品 安全生产宣传、教育、培训 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 安全设施及特种设备检测检验 其他与安全生产直接相关 小计 合计 编制人：日期：注：1、根据合同工期分解至月填报。2、此表作为承包人申报表（通用）的附件报总监审批。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全生产费用使用（月）计划表 表 C-34 编制人：编制日期：安全投入项目 预计使用总金额（万元）使用明细 计划依据（安全工作计划、专项方案）完善、改造、和维护安全防护设施设备 配备、维护、保养应急救援器材、设备和

23、应急演练 重大危险源和事故隐患评估、监控和整改 安全检查、评价、咨询和标准化 配备和更新作业人员安全防护用品 安全生产宣传、教育、培训 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 安全设施及特种设备检测检验 其他与安全生产直接相关 合计（万元）上月计划：万元；上月使用：万元；累计使用：万元。工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全生产费用使用（月）记录表 表 C-35 填表人：填报时间：注：此表作为安全生产费用计量支付依据，随承包人申报表（通用）报总监。序号 名称 单位 单价（元）数量 金额（元）用途 投入时间 备注 本页小计（元）合计（元）64 工程项目 承包单位：合同

24、号：监理单位：编 号：安全生产考核奖（惩）记录表 表 C-36 填表人：注：此表根据奖（惩）情况分别填写。序号 奖（惩）日期 奖（惩）原因 奖（惩）对象 金 额（元）奖（惩）累计（元）备 注 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：交通运输建设工程生产安全事故快报表 表 C-37 填报单位：事故基本情况 事故发生时间 年 月 日 时 分 天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称 及所在地 事故发生部位 事故类别 工程概况 事故简要经过和 抢险救援情况 原因初步分析 预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况 死亡人员数量（人）死亡人员类型 失踪人员数量（人）失踪人员类型 重伤人员数量

25、（人）重伤人员类型 从业单位基本信息 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 单位负责人：填 表 人：联系电话：填报时间：年 月 日 时 分 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：承包人申报表（通用）表 C-38 致（总监理工程师）：事由：承包人：年 月 日 附件：总监办意见：总监理工程师：年 月 日 现场管理机构意见：负责人：年 月 日 注：本表适用于没有专用表格，但根据项目经理部安全管理要求，必须书面向总监办提出的申请、报审、报批、请示、申报、报告以及备案等。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全专项方案报审表 表 C-39 致(总监理工程师):现报上 工程

26、的安全专项方案，请予审查和批准。附件：安全专项方案。承包人：年 月 日 总监办审查意见（可附页）：同意 修改后再报 不同意 总监理工程师：年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：支架（脚手架）验收记录表 表 C-40 序号 验收项目 验收内容 验收情况 1 方案及交底 安全专项方案落实情况、安全技术交底情况 2 架体基础 架体基础、排水设施 3 架体稳定 行距、步距、连墙件、剪刀撑、抛撑、立杆垂直度 4 杆件等材质 杆件的规格、杆件及紧固件的材质、杆件的变形及锈蚀等情况 5 杆件、扣件 扣件紧固、杆件设置情况 6 脚手板 脚手板材质、铺设情况 7 架体防护 施工层外侧防

27、护栏杆设置、挡脚板、密目式安全网挂设 8 支架预压情况 预压实施过程 9 荷载 施工荷载及荷载均匀性 10 通道 作业人员通道设置、施工通道设置 工程部位 验收结论 验收时间 验收人签名 项目经理部 总监办 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：机械设备保养记录 机械设备名称 规格型号 设备出厂日期 设备使用年限 设备使用单位 工程名称 记录签发人 实施项目 保养内容 保养项目要求 保养记录 发现问题 及解决办法 更换主要零 配件等记录 备注 项目保养 验收意见 项目主要保养人（签字）设备技术负责人（签字）年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：塔式起重机

28、顶升验收记录 年 月 日 编号：工程名称 施工地点 安装单位 负责人 塔机型号 统一编号 原塔高（m）顶升后（m）验收结果（合格、不合格 x）备注 顶 升 之 前 检 查 标准节数量和型号是否正确 标准节套架，平台等是否开焊、变形和裂纹 顶升防脱装置可靠有效 套架滚轮转动是否灵活，与塔身的间隙是否符合说明书规定 液压系统压力是否达到要求，油管是否破损，油面是否达到出厂规定要求，无泄漏、操作系统灵敏有效 钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过（上回转的 3、下回转的 5）电缆线是否放松到足够高度 顶升套架和回转支承是否可靠连接 附着必须是原厂生产，符合出厂规定，并稳固、可靠 顶 升 之 后 检 查 塔身

29、连接是否可靠，螺栓和销子是否齐全 塔身与回转平台高强螺栓连接是否可靠，螺栓拧紧力矩是否达标 套架是否降低到规定位置，电源是否切断 塔身对支撑面垂直度不能大于 4 顶升油缸是否放置在规定位置 附着必须是原厂生产，符合出场规定，并稳固、可靠 安全限位装置是否齐全有效 64 检查验收 结论 安装单位：负责人（签字）：年 月 日 使用单位：负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：电工安装、巡检、维修、拆除设备调试工作记录 编号：

30、工程名称 希望依山郡 工作内容 安装拆除设备名称：维修设备名称：型号：统一编号：1、巡检时间及处理问题记录：2、维修、安装、拆除、设备调试工作记录：记录人：时间：年 月 日 审核人：时间：年 月 日 注：本表由电工填写，审核人（电气工程师或设备管理人员）每旬审核一次并签字。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：防雷接地及重复接地电阻 月检测记录 编号：工程名称 施工单位（项目部）仪表名称及型号 接地类别 测试人 检查日期 季节系数 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 序号 测试接地体地点 实测电阻值（）季节系数 换算后实际电阻值（）固定电阻

31、值（）检测结果 结论 电气 技术员 安全员 检测人 监理工程师（安全）注：本表由施工单位电工填写。1、规定电阻（）为临时用电规范中规定的电阻值。2、实际电阻值（）为实测电阻季节系数。3、实际电阻与规定电阻对比是否符合规范要求。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：漏电保护器 月检测记录 编号：工程名称 施工单位（项目部）仪表名称及型号 序号 总配电箱、开关箱控制回路及设备名称 受控设备功率（KW）实测漏电保护器检测数据 漏电保护器选型及接线情况 检 测 日 期 检 测 结 果 漏电动作电流（MA）漏电动作时间（s）漏电保护动作可靠性（复位）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32、 11 12 结论 电气 技术员 安全员 检测人（电工）监理工程师（安全）注：本表由电工填写 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：电气线路及用电设备绝缘电阻检测记录 编号：工程名称 施工单位（项目部）仪表名称及型号 序号 用电线路及用电设备名称 A-B B-C C-A A-N B-N C-N N-PE 测试 日期 测试结果 结论 电气技术员 安全员 检测人电工 监理工程师（安全）注：1、本表由电工填写；线路绝缘电阻 0.5M；绝缘电阻一类 2M；绝缘电阻二类 7M；绝缘电阻三类 1M；引用标准：（JGJ46-2005）9.6 手持电动工具。2、每月检测一次。64 工程项目 承包

33、单位：合同号：监理单位：编 号：施工现场临时用电 月检查记录 编号：工程名称 施工单位（项目部）项目负责人 序号 检查项目 检查内容 存在问题 1 施工组织设计 2 外电防护 3 接地与接零防雷保护系统 4 配电箱与开关箱 5 漏电保护器 6 配电线路 7 现场照明 8 配电室 验 收 结 论 结论及存在问题：检查日期：年 月 日 电气 技术员 安全员 电工 监理工程师（安全）注：1、本表依据临时用电规范、施工现场检查标准检查。2、检查由项目技术负责人（电气技术员）组织检查。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：施工现场安全防护和劳动保护用品台账 编号：序号 名称 购入 时间 生

34、产 厂家 生产 许可证 产品 合格证 检验 报告 型号（规格）数量 注：本表由施工单位填写 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：附着式升降脚手架验收记录 编号：项目名称 搭设部位 高度 跨度 最大荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 专项方案编审 程序符合性 安全技术交底情况 工具料具 进场前质量验收情况 材质、规格与方案的符合性 使用前质量挑选情况 外观质量检查情况 检查内容 方案要求（mm）实际情况（mm）符合性 移动式操作平台 平台高度 立柱底端距地面距离 平台组装 上下直梯踏步距离 平台护栏设置 平台应设置荷载标牌 平台板铺设应严密 空隙间距 悬挑式物

35、料平台 上下拉、支点安全设置 锚固 吊拉钢丝绳安装 平台脚手板铺设 护栏设置 荷载限定标牌 落地式立杆垂直度 H/500,50mm 水平杆水平度不大于 1Omm 64 操作平台 平台基础坚实 排水 立杆间距 水平步距 稳定设施 平台脚手板铺设 护栏 荷载限定标牌 扣件拧紧扭力矩 安装单位：现场负责人（签字）：年 月 日 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：承插型盘扣式钢管脚手架验收

36、记录 编号：项目名称 希望依山郡 搭设部位 高度 跨度 最大荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 专项方案编审 程序符合性 安全技术交底情况 钢管支架 进场前质量验收情况 材质、规格与方案的符合性 使用前质量挑选情况 外观质量检查情况 检查内容 允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性 立杆垂直度H/500 50 水平杆水平度 5 可调底座 垂直度 5 插入立杆深度150-5 立杆组合对角线长度 6 立杆 纵向间距 横向间距 竖向接长位置 基础承载力 水平杆 纵、横向水平杆设置 纵向步距 横向步距 插销销紧情况 竖向斜撑 拐角处设置情况 其他部位 64 剪刀撑

37、垂直纵、横向设置 连墙件设置 扫地杆设置 护栏设置 脚手板设置 挡脚板设置 通道设置 其他 安装单位：现场负责人（签字）：年 月 日 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：悬挑式脚手架搭设验收记录 编号：项目名称 希望依山郡 搭设部位 高度 跨度 最大荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 专项方案编审 程序符合性 安全技术交底情况 脚手架材料 进场前质量验收情况 材

38、质、规格与方案的符合性 使用前质量挑选情况 外观质量检查情况 检查内容 允许偏差（mm）方案要求（mm）立杆垂直度H/500 100 纵向（三跨）水平度 20 同跨相邻纵杆水平度 10 悬挑钢梁 截面高度 固定段与悬挑段长度比 与建筑结构的梁板固定 每根钢梁外端钢丝绳设置 钢梁间距 立杆 纵向间距 横向间距 竖向接长位置 水平杆 纵、横向水平杆设置 纵向接长位置 纵向步距 横向步距 扣件拧紧扭力矩情况 64 竖向斜撑 拐角处设置情况 其他部位 剪刀撑 垂直纵、横向设置 连墙件设置 扫地杆设置 立网和护栏设置 层间 防护 架体内防护 作业层与建筑物之间防护 架体底层满铺竹芭或其他材料防护 脚手板

39、设置 挡脚板设置 通道设置 坡度 宽度 踏步（防滑条）设置 安全防护 其他 搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：门式钢管脚手架搭设验收记录 编号：项目名称 希望依山郡 搭设部位 高度 跨度 最大荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 专项方案编审 程序符合性 安全技术交底情况 脚手架材料 进场前质量验收情况 材质、规格与方案

40、的符合性 使用前质量挑选情况 外观质量检查情况 检查内容 允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性 地基与基础 表面 排水 垫板 底座伸出长度 200 门架安装 门架立杆与底座轴线偏差 2.0 上下榀门架立杆轴线偏差 2.0 垂直度 每步架 h/500 3.0 整体 h/500 50 水平度 一跨距内两榀门架高差 5 整体 100 连墙件 与工程建筑结构连接牢固 水平间距 300 垂直间距 300 与门架横杆距离 200 64 剪刀撑 间距 300 与地面倾角 水平加固杆设置 作业层脚手板铺设 孔洞25 施工层防护栏杆、挡脚板设置 安全平网、密目网设置 扣件拧紧扭力矩 纵横向扫地

41、杆距底座高度 200 扣件规格与连接钢管外径匹配 通道设置 其他 搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：碗扣式钢管脚手架搭设验收记录 编号：项目名称 搭设部位 高度 跨度 最荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 专项方案编审程序符合性 安全技术 交底情况 脚手架材料 进场前质量验收情况 材质、规格与方案的符合性 使用前质量挑

42、选情况 外观质量检测情况 检查内容 允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性 立杆垂直度H/500 100 纵向（三跨）水平度 10 同跨相邻纵杆水平度 10 可调托座 垂直度 5 插入立杆深度150-5 可调底座 垂直度 5 插入立杆深度150-5 立杆 基础 表面 排水 垫板 纵向间距 横向间距 水 平 杆 纵、横向水平杆设置 纵向步距 横向步距 碗扣紧固情况 64 续表 B21 斜杆 拐角处设置情况 当架高大于 24m 时，水平斜杆设置情况 剪刀撑（八字撑）垂直纵向设置 垂直横向设置 水平向设置 连墙件设置 扫地杆设置 立网和护栏设置 层间 防护 架体内防护 作业层与建筑物

43、之间防护 脚手板设置 挡脚板设置 通道设置 坡度 宽度 踏步（防滑条）设置 安全防护 其他 搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录 编号：项目名称 搭设部位 高度 跨度 最荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 专项方

44、案编审程序符合性 安全技术 交底情况 脚手架材料 进场前质量验收情况 材质、规格与方案的符合性 使用前质量挑选情况 外观质量检测情况 检查内容 允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性 立杆垂直度H/500 100 纵向（三跨）水平度 20 同跨相邻纵杆水平度 10 立杆 基础 表面 排水 垫板 底座 纵向间距 横向间距 竖向接长位置 水 平 杆 纵、横向水平杆设置 纵向接长位置 纵向步距 横向步距 扣件拧紧扭力距情况 横向斜支撑 拐角处设置情况 其他部位 64 续表 B20 剪刀撑 垂直纵、横向设置 水平向设置 连墙件设置 扫地杆设置 立网和护栏设置 层间 防护 架体内防护 作

45、业层与建筑物之间防护 脚手板设置 挡脚板设置 通道设置 坡度 宽度 踏步（防滑条）设置 安全防护 其他 搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日 总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日 监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日 注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。2、承重架施加荷载前验收。3、房屋建筑工程防护架每层验收一次，不大于三步。4、其他防护架体按专项方案验收。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：施工重点部位消防登记表 年 月

46、日 编号：工程名称 希望依山郡 序号 重点部位 消防器材配备情况 责任人 灭火器 沙箱 消防水桶 消防锹 其他 安全员（签字）项目技术负责人（签字）监理工程师（安全）（签字）注：本表由项目部安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：建设工程施工阶段安全生产标准化自评表 编号：工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 项目经理 安全员 评定日期 结构层次 建筑面积（）工程造价（万元）形象进度 工程安全生产标准化自我评定（可附页）评定负责人（签字）：年 月 日 施工单位意见：项目负责人（签字）：施工单位（公章）年 月 日 监理单位意见：总监理工程师（

47、签字）：监理单位（公章）年 月 日 建设单位意见：项目负责人（签字）：建设单位（公章）年 月 日 注：1、安全自检按公路工程施工安全技术规范评定。2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；3、本表一式四份，建设单位、监理单位、总承包单位、施工单位各一份。64 工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编 号：安全生产隐患台账（排查）编号：隐患名称 隐患中类 排查人员姓名 发现时间 隐患所在部门 隐患具体地点 隐患简介（包括隐患照片）形成原因危害 隐患种类 所属类别 上报系统时间 处理建议或意见 备注 注：隐患种类分为一般隐患或重大隐患；所属类别分为火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。隐患中类共 24 种，如：资质证照或安全生产管理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。