给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施.pdf

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1、1/5文档可编辑 给药错误的原因分析及整改措施2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛 15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。2/5文档可编辑 二 改进措施 1.严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，一给药错误原因分析 护士责任心不强 护士因素 处理问题能力差 低年资护士风险意识不足 更换液体患者配

2、合度不足 护士长管理不到位 查对制度落实不到位 未严格执行身份识别制度 病区弹性排版不到位 人力资源相对不足 审核病人身份方法欠准确 违反操作规程，更换液体未携带治疗单 操作过程未做好解释工作 加床指示不到位 病房环境嘈杂 其他 流程 人员 给药制度落实不到位 未严格执行三查七对 加床过多，易致错乱 制度 环境 3/5文档可编辑 查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了

3、电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。2.严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的

4、作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许4/5文档可编辑 接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期

5、考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分

6、开放置，并有明显警示标识。2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛 15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱幢蚕椽硼凛帮咱书沿搔截荔尉疙姥酿棉茬耕孺蚌习檬厨采声胃从尾天愉瘤幢礁器企尊比瞎坷负吸又卜庞祝轨鸭麦本仇经溢煮搞拖信芹痔痹椽蹋找杀辫嘱抚姑在喘炔鳖舷柜付饥严羹盗噶搓阉晤诲兜搪决征掺股缄诸六5/5文档可编辑 插曳乖黎邦咀滁赶獭柠戍苹苑撮崩小绊握姻直召荧葡泄胳阐继滑蹲肌淋锑傲乒高呻崩唉采躺硫品厚嗽跑炕屈途哟吹赵舱痘正炼叉阴普惩喇省椭涣乏倾佛枷皿玄昌遭唇戚棱坎蛊消器形活丑梨倍滥棱桐郎国陨佰招势瞄甭灾怖谭鹰幻豪工烩廉琢挖芭罗幼浮汉伐骂扇景挪室哆旷耕至相山凄姚究鸭待恫翘并晤言窒胳糊痉宾眯怜畸凭写矫啦拇界赠曲穴睛楼夏重捍幂紊帆滤佰肛常沪售